1、第三章 垂體瘤垂體瘤的病因、分類及發病機制垂體瘤的臨床表現垂體瘤的診斷垂體瘤治療催乳素瘤重點難點熟悉了解掌握垂體瘤的臨床表現垂體瘤的臨床治療垂體瘤的分類垂體瘤的發病機制內科學（第9版）內科學（第9版）垂體瘤的定義垂體瘤（pituitary tumors）是較為常見的內分泌腺瘤，起源于腺垂體、神經垂體和胚胎期顱咽管上皮細胞，可表現為垂體激素過度分泌或分泌不足，約占顱內腫瘤的15%內科學（第9版）垂體瘤的分類及發病機制功能分類功能性腫瘤：催乳素（ PRL ）瘤、生成激素（ GH ）瘤、促腎上腺皮質激素（ ACTH ）瘤、促甲狀腺激素（ TSH ）瘤、黃體生成素/促卵泡激素（ LH/FSH ）瘤及混

2、合瘤等無功能性腫瘤：不分泌具有生物學活性的激素 腫瘤大小：微腺瘤（直徑10mm）和大腺瘤（直徑10mm）生物學行為分類：侵襲性和非侵襲性垂體腺瘤免疫組化和電鏡特征分類內科學（第9版）垂體瘤的分類及發病機制 垂體微腺瘤 垂體大腺瘤垂體瘤（垂體MRI）內科學（第9版）垂體瘤的分類及發病機制兩種學說：即垂體細胞自身缺陷學說和下丘腦調控失常學說現基本統一起來，認為垂體瘤的發展可分為起始階段和促進階段。在起始階段，垂體細胞自身缺陷是起病的主要原因；在促進階段，下丘腦調控失常等因素發揮了主要作用。即某一垂體細胞發生突變，導致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在內外因素的促進下單克隆的突變細胞不斷增殖，

3、逐漸發展為垂體瘤 發病機制內科學（第9版） 垂體瘤的臨床表現病變部位擴張的臨床表現腫瘤直徑大于1cm者可因壓迫鞍膈而有頭痛向前上方：壓迫視神經交叉出現視力減退、視野缺損向上方：影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進或減退、體溫調節障礙、自主神經功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變向側方：影響海綿竇，壓迫第3、4、6腦神經而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復視，還可影響第5對腦神經眼支和上頜支而有神經麻痹、感覺異常等內科學（第9版）垂體瘤的臨床表現激素分泌過多癥候群PRL瘤：女性多見，典型表現為閉經、溢乳、不育；男性表現為性欲減退、陽萎、乳腺發育、不育等 GH瘤：未成年病人可發生生長過速，巨人癥；

4、成人以后為肢端肥大的表現 ACTH瘤：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血 質、皮膚紫紋、毳毛增多等；重者閉經、性欲減退、全身乏力，可合并高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質疏松、骨折等 TSH瘤：少見，由于垂體促甲狀腺激素分泌過盛多，引起甲亢癥狀 FSH/LH瘤：非常少見，有性功能減退、閉經、不育、精子 數目減少等內科學（第9版）垂體瘤的臨床表現激素分泌減少：因腫瘤增大壓迫正常垂體組織所致，表現為繼發性性腺、腎上腺皮質、甲狀腺功能減退癥和生長激素缺乏垂體卒中：垂體瘤內出血，引起嚴重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內壓增高內科學（第9版）垂體瘤的診斷詳細病史詢問和仔細體格檢查，

5、包括神經系統、眼底、視力、視野檢查，對于垂體瘤診斷可提供重要依據除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結構，一般頭顱X線檢查缺乏特異性和靈敏度，診斷主要采用CT、MRI，無創傷費用低。MRI不僅可發現直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結構，對于臨床判斷某些病變有肯定價值各種垂體激素及其動態功能試驗對診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效判斷。最終診斷取決于病理檢查，包括免疫細胞化學檢測內科學（第9版）垂體瘤的治療垂體瘤治療目標減輕或消除腫瘤占位病變的影響糾正腫瘤分泌過多激素盡可能保留垂體功能應從腫瘤的解剖、病理生理和病人的全身情況來研究具體治療措施內科學（第9版）垂體瘤的治療手術治療除催乳素瘤首選藥物治療外，

6、所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤，壓迫中樞神經系統和視神經束者，藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術治療除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁侵犯，需考慮開顱經額途徑切除，鞍內腫瘤如微腺瘤一般均采取經蝶顯微外科手術切除。手術治愈率為70%80，復發率5%15術后并發癥包括：暫時性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫膿腫，感染發生率較低，死亡率很低（1%）大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發展的腫瘤，手術治愈率降低，術后并發癥增加，較多發生尿崩癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對增加可達10內科學（第9版）垂體瘤的治療藥物治療一般首選溴隱亭，可使大多數病人血中催乳素水平降至正常、腫瘤縮小，療效優于手術，但停藥后可再現高催乳素血癥

7、和腫瘤增大，故需長期服用其他多巴胺D2受體激動劑培高利特和卡麥角林也有效生長抑素類似物奧曲肽，可使半數GH留病人血漿GH和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）恢復正常，奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并縮小腫瘤內科學（第9版）垂體瘤的治療放射治療垂體腫瘤放療常作為手術治療的輔助，有常規放射治療，三維適形、立體定向放射治療、質子外照射等，在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等，對于需要迅速解除對鄰近組織壓迫方面并不滿意放療后隨著時間遷延，腺垂體功能減退在所難免（50%70%），依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏放射治療的副作用有腺垂體功能減退癥、視神經炎和視力減退以及腦萎縮

8、催乳素瘤附內科學（第9版）催乳素瘤的流行病學催乳素（PRL）瘤和高PRL血癥是常見的下丘腦-垂體疾病PRL腺瘤是最常見的垂體功能性腺瘤，約占全部垂體腺瘤的45，是臨床上病理性高PRL最常見的原因PRL腺瘤多為良性腫瘤，依照腫瘤大小可分為微腺瘤（10 mm）和大腺瘤（10 mm）。女性病人中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，絕經后女性多為大腺瘤，男性幾乎都是大腺瘤。女性發病率顯著高于男性，微腺瘤男女比例 1:20，大腺瘤男女比例1:1 內科學（第9版）催乳素瘤臨床表現高PRL的臨床表現女性：月經紊亂、溢乳、體重增加、骨密度降低等男性：勃起功能障礙、性欲減退、生精能力減退等PRL瘤的壓迫癥狀PRL瘤

9、壓迫的臨床表現包括：頭痛、視力下降、視野缺損和其他顱神經壓迫癥狀、癲癇發作、腦積液鼻漏等15%20%病人存在垂體腺瘤內自發出血，少數病人發生急性垂體卒中，表現為突發劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動眼神經麻痹等神經系統癥狀內科學（第9版）催乳素瘤的診斷定性診斷 正常人PRL基礎濃度一般200ug/L，PRL瘤的可能性極大，若300ug/L則可肯定，在100200ug/L之間時，應當懷疑PRL瘤，并檢查有無藥物的作用原發性甲狀腺功能減退癥、慢性腎衰竭和下丘腦病變等。生理因素刺激的PRL升高一般不超過100ug/L 定位診斷：應用CT、MRI掃描下丘腦垂體區有助于發現微小病變 內科學（第9版）催乳素瘤的治療藥物治療 （首選治療方法） 多巴胺受體激動劑治療適用于有所有高PRL血癥病人，包括垂體PR