1、加速康復外科ERAS的起源國外起源于心臟外科手術, 現在, 已經擴展到心臟外科、血管外科、關節外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術、疝手術、胃癌根治術、結直腸手術等 加速康復外科的應用南京軍區總院黎介壽院士在我國南京軍區總院的黎介壽院士等率先（2006年）引入此概念并加以運用。他們在結直腸手術、疝手術、胃癌手術病人中的研究表明, FTS治療是安全、有效的11劉勇軍 管向東 加速康復外科理念及其應用 新醫學 2009Vol4 No40(4):211Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍

2、手術期采取一系列有徇證醫學證據的優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創傷應激，從而達到快速康復的目的。 加速康復外科的應用2015年7月，中國第一屆加速康復外科大會在南京召開2016年6月，專家共識頒布（中華外科雜志） 概 念ERAS：圍手術期采取一系列有徇證醫學證據的優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創傷應激，從而達到快速康復的目的。基于應激理論是促使手術病人加速康復的圍手術期處理程序應激：指機體在受到各種內外環境因素刺激時所出現的非特異性全身反應。Company Logo手術創傷1心理因素2禁食、疼痛、低溫3惡心、嘔吐、腸麻痹4臥床5各種醫源性操作等6手術導致患者發生應激

3、的因素作用于下丘腦垂體腎上腺素系統，打破機體內環境穩態促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發各種臟器功能不全。應 激手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476加速康復外科加速康復加速康復外科的產生的原因要點1234減少并發癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程中更加“舒服”促進器官功能早日恢復江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復外科的要點200

4、0 年10-11 天2009 年13,800例4天7,200例 行單側THA /TKA術患者數量 平均住院時間 根據對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫院報告分析：2009年較2000年，行單側THA/TKA術患者數量增加到13800例，平均住院時間減少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4借鑒加速康復外科經驗，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關節置換術TKA：人工全膝關節置換術 Kehlet H, et al. Lancet.2003;362(9399):1921-8加速康

5、復外科理念已在許多擇期手術中取得成功， 結直腸， 骨科， 泌尿， 婦科術型住院時間膽囊切除術80%術后當日開腹子宮切除術2天陰道子宮切除術術后當日子宮鏡檢查門診手術開顱手術40% 24小時乳房切除術90%1天肺切除術約1天結腸切除術2-3天術型住院時間腹股溝疝修補術1.5-6小時結腸造口還納術2-3天復雜盆腔結直腸手術3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術3天甲狀旁腺手術90%當日前列腺切除術75%1天“加速康復外科”的應用現狀ERASA consensus review of clinical care for patients undergoing colonic r

6、esection.Fast track surgery 更加全面地重視微創的理念術前教育 器官功能準備術監測不良反應及預后術后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類止痛劑NSAIDs保持體溫及手術室內溫度不常規放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術前2h進水及碳水化合物不需腸道準備ERAS綜合優化措施組成護士在ERAS中的角色傳 統 為了避免麻醉和手術過程中導致的誤吸術前8-12h患禁食、術前4h禁飲1 ，甚至在術后，胃腸道功能未完全恢復前患者還要經受約兩到三天的禁食。 循證證據長時間禁食水會導致患者發生口渴、饑 餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應2-3營養支

7、持1 邢鳳梅.手術前后病人的護理M/李樂之，路潛. 外科護理學. 5版. 北京：人民衛生出版社，2012：93. 2 徐海英， 沈偉. 擇期手術患者縮短術前禁食禁飲時間的研究 J. 護士進修雜志，2010，25（2）：109-111. 3 王麗姿，李亞潔. 傳統術前禁食原則對病人影響的探討J. 中 華護理雜志，2004，39（4）：262-264. 11 曹路英，何葉. 骨科擇期手術術前禁食禁飲情況調查分析J. 齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（12）：1980-1981. 12 梁淑玲. 擇期接臺手術患者術前禁食禁水現狀調查J. 當代 護士，2011（10）：73-74. 實際情況曹路英等

8、11調查了我國骨科擇期手術患者，發 現術前實際禁食時間為1220h、禁飲為410h，明顯 長于傳統規定時間。 而接臺手術患者的現狀更不容 樂觀，梁淑玲12發現，大部分接臺手術患者的術前禁食時間為1416h，最長為21h；禁飲時間則更長，為 1214h，最長為19h。 禁食禁飲的影響血糖下降， 導致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。促使肌蛋白動員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補充血糖。體內脂肪分解增加，成為機體最主要的能量來源13。手術是一種創傷，可導致術后產生 胰島素抵抗15促使術后胰島素抵抗的 發生，增加手術創傷的代謝性應激，影響組織修復和切

9、口愈合，降低機體抗感染的能力17。現代生理學研究發現， 不同食物的排空速度不同。水的排空最快，攝入1h后約95已被胃排空；其次為固體食物，需要轉變成液態形式后才能排空，一般為46h；脂肪類食物胃排空最慢10。 這為臨床上縮短術前禁食禁飲時間， 尤其是縮短透明液體的禁飲時間提供了生理學依據。1946年，Mendelson7報道，麻醉期間誤吸液量 0.4ml/kg、pH值2.5的胃內容物即可誘發致命的 Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。 原因是由于全身麻醉狀態下喉反射被抑制，導致誤吸的發生率升高。 營養支持16基于隨機對照研究和循證醫學的證據，1999年，美國麻醉醫師協會（ASA）4-5重新

10、修訂了術前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短透明液體的攝入時間，讓患者在舒適而又不增加麻醉風險的狀態下接受手術。指南規定，任何年齡患者術前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和兒童術前6h可進易消化食物，如面包、牛奶等，術前8h可進正常飲食。營養支持術前李幼生.實用臨床醫藥雜志. 2007;11(09):1-3ERAS傳統護理術后6h飲食水全麻清醒后即刻飲水（無麻醉反應）4h后進流食飲水2000ml，進食易消化食物腸道功能正常，正常飲食營養支持-術后注意觀察胃腸道反應18早期活動清醒后即刻按需枕枕ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用Guidelin

11、es for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術后術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮痛術前術中STEP1STEP 2STEP 3體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術后鎮痛術后營養支持早期活動防治惡心嘔吐急性術后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加嚴重術后疼痛增加出現慢性疼痛的風險交感激活使患者易發生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院給醫院造成負面影響病人滿意度低，影響醫院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發生醫療訴訟的風險心理影響焦慮、抑郁對患者及醫院的影響Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.手術后應激并非完全不可避免1ERAS給我們的啟示-疼痛-導管-操作-圍手術期禁食并非必需術后臥床并非不可避免多種優化方法組合2ERAS給我們的啟示才能產生良好效果-止痛-營養-護理-并非一種方法的結果多部門協作是成功關鍵之一3ERAS給我們的啟示-外科