1、護理文件書寫規范現狀 近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。與醫生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任。 醫療事故處理條例中明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫療護理活動中唯一的舉證資料。在醫療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。主要有：體溫單醫囑單手術護理記錄護理記錄 一般患者護理記錄 危重患者護理記錄要求歸入病歷的護理文件（二）重要性1、完整、客觀的護理記錄，為舉證 提供了法律文件。2、規范護理記錄是維護護患

2、雙方合法權益。 3、規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。4、規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。5、規范護理記錄規范了護士的行為，提高了護理質量， 保障了護理安全。 6、規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。一、規范護理文件書寫的 意義和重要性(一)意義1法律依據2考核3評估4研究5教學二、規范護理文件書寫的 依據、原則及要求(一)依據1、醫療事故處理條例：從法律上明確提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據。2、病歷書寫基本規范：

3、是護理文件書寫的指南。3、四川省護理文件書寫規范（試行）(1)是四川省衛生行政部門制定的規章，四川省省內有法律效力。(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。(3)是遵循衛生部病歷書寫基本規范的原則，結合四川省護理實際、簡明扼要、便于操作。(二)原則 1、客觀：就是病人所患疾病實實在在 反映出來的內容。 2、真實：是把對病人的觀察、護理措施， 用醫學術語描述，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄

4、應連續不留空白，每項記錄后簽全名。（三）要求(1)護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；(3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名；(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內據實補記，并加以注明。(8)楣欄填寫完整，護理文

5、件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。 三、護理文件的書寫規范(一)醫囑執行單的書寫規范 1、醫囑執行單是護士執行長期或臨時醫囑時的客觀、真實記錄。必須由轉抄者和執行者查對后方可執行。2、書寫要求：執行護士按醫囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執行時間。3、醫囑停止（包括手術、出院）時：請用紅筆寫明DC、手術、出院和時間并簽名。（二）體溫單的書寫規范 為表格式:以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、出院日期、術產后日期、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 “ 入院、手術、轉科、出院、死亡

6、時間” ，紅筆縱寫不超過40線。藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉頁時要續寫。血壓、體重：常規應每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”、血壓按護理記錄單上填寫。(1)對請假離院病人 經醫生批準且醫生在病程日志中要有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單呼吸欄處用藍黑墨水或碳素墨水注明“請假”。 病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。(2)對擅自離院病人： 凡未經醫生批準，或未履行相應手續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任

7、何記錄。 對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于日時間擅自離院，已報告當班醫生或護士長、科主任等”。(3)、病人拒測體溫 在體溫單上呼吸線10-15次（欄）處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應報告主管醫生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。體溫測試要求：、新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸3次 （8am、4pm、8pm）；連測三天正常按照一日一次測量（4pm）。、體溫38.5以上者，每4小時測體溫、脈搏、 呼吸一次（8am、12n、4pm、8pm、12mn、4am），連測三天體溫無異常改為每天測1次（4pm）。 、體溫37.6以上者，每4小時測體溫、

8、脈搏、呼吸一次（8am、12n、4pm、8pm），連測三天體溫無異常改為每天測1次（4pm）。體溫曲線的繪制：體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制：點圓、線直、大小、精細均勻。大、小便、體重、記錄格式大便記錄單位為“次/24小時”，灌腸用“E”表示，“0/E”表示灌腸后無便，“1/E”表示灌腸后排便一次，“1，1/E”表示灌腸前排便一次，灌腸后排便一次。大便失禁均用“”表示。小便記錄單位為“ml/24小時”，不足24小時，按實際時間記錄，如1800/13，留置導尿用“C”表示，“200C”表示導出尿液200ml，如600/c/9，如滿24小時，則不寫時間如600/c。 總出入液量、尿量、大便次數、血壓、

9、體重（kg），統一只寫數字，不寫單位。 (三)護理記錄的書寫規范 護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。 1、危重患者護理記錄(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。(2)總體要求：記錄者：已注冊護士記錄要求： a、入院時的生命體征，記錄在體溫單上，如果是正常點的，護理記錄單上可以不記錄，如果異常必須記錄在護理記錄單上；如記錄時間距離測量時間在30分鐘內可寫在記錄時間行，如大于30分鐘則記錄生命體征的時間為具體測量時間。 b、入院時間和記錄時間不能是同一時間，記錄時間應晚于入院時間，首次記錄應在2小時內完成。(3)記錄內容：護理

10、過程的客觀記錄a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質記錄 于病情欄內 (日間小結 、 24時總結記錄在出入量相對應的欄內，不帶單位 ) b、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。 c、對患者進行性治療時，必須要有記錄，及治療后的效果。 2、一般患者護理記錄 (1)一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。(2)記錄要求 記錄者： 已注冊護士 記錄對象：一般住院患者 記錄時間：住院期間 記錄內容：護理過程的客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者

11、：一級護理的病人每日一次；二級、三級護理的病人每周兩次（一般固定在周一、周四）。 危重患者:白天至少2小時記錄一次，晚上至少4小時記錄一次，病情有變化隨時記錄。 病重患者：每班記錄病情一次。 b、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗結果、護理措施、 效果和健康宣教。 3、護理記錄中常見問題(1)時間、內容不統一（與手術、麻醉、岀室）(2)醫師、護士記錄不統一。(3)出入量不準確或計算有誤。(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)(6)記錄的護理措施與病情不相符甚

12、至沖突，張冠李戴的情況嚴重。(7)總結、小結的格式不統一。四、護理記錄的幾個 相關問題(一)護理記錄進入大病歷的問題 護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。 由于護理人員的文化水平、專業水平和學歷層次普遍處于中等水平， 因此護理記錄的內涵水平有待提高，要醫護一致、用詞嚴謹。(二)護理記錄書寫與護理內容的關系a、臨床年輕護士多，記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷， 產生主訴多、治療多、甚至醫技檢查多，而疏忽了護理本身的職責 內容，具體能體現的護理活動很少。 b、認真負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。 記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。五、常見護理記錄書寫格式新入： 年月日（時間在下醫囑時間之后，用小時格式書寫） T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經門診以（診斷）XX收入我科住院治療。患者于XX時XX分（方式）XX入病房,