1、專科小組簡介：護理安全管理委員會護理質量持續改進委員會靜脈治療管理委員會護理科研管理委員會護理信息管理委員會 護理質量控制管理委員會壓瘡管理組組長：文喆卿壓 瘡 組成 員壓 瘡 組成 員壓 瘡 組成 員壓 瘡 組成 員專科小組架構： 共11人專科小組職責：1.臨床指導與會診2.壓瘡質量管理3.教育與培訓4.制定專科標準、制度5.開展新技術及科研壓 瘡 組成 員護理教育培訓管理 委員 會人格品德 至誠至信專業技術 精益求精寧夏醫科大學總醫院D執行階段2目錄CONTENTSC檢查階段 機構工作 A總結階段3343P計劃階段1厚德精醫自強致遠人格品德 至誠至信專業技術 精益求精P計劃階段厚德精醫自強

2、致遠6P-選題背景醫院十大安全目標之一三級綜合醫院實施細則3.8.2.1 、3.8.1.1B條款P-選題背景降低住院患者壓瘡發生率：患者：減少住院時間，減輕痛苦 護士：降低護理難度，提高工作效率 醫院：減少醫患糾紛，保障患者安全P-選題意義壓瘡發生率（%）=（住院患者壓瘡新發例數/同期住院患者總數）100%P-現狀調查數據顯示：我院2017年1、2月份住院患者壓瘡發生率與2016年同期對比呈上升趨勢2016年我院住院患者壓瘡發生率0.036%P-現狀調查我院2017年2月份住院患者壓瘡發生率與1月份對比，呈上升趨勢P-組織活動，確定主題 護理質量控制管理委員會針對2017年1、2月份住院患者壓

3、瘡發生情況組織討論，確定活動主題：運用PDCA降低住院患者 院內壓瘡發生率P-活動計劃擬定組織壓瘡小組成員運用PDCA進行持續質量改進壓瘡管理小組項目名稱運用PDCA降低住院患者壓瘡發生率項目成立日期 2017年02月15日CQI小組組成姓名職務/職稱組內職責張紅梅護理部副主任/副主任護師督導張文靜副主任護師總負責王俊玲主管護師督查文喆卿副主任護師組長、收集資料潘艷玲主管護師質控檢查常園媛主管護師質控檢查武鳳玲副主任護師質控檢查馮紅主管護師質控檢查李定君主管護師質控檢查P-目標值設定經小組討論，將2017年上半年壓瘡發生率目標設定為0.075%為 什 么 院 內 壓 瘡 發 生 率高P-分析原

4、因，找出問題人物管理護士病房護士手術室護士責任心不強崗位職責未落實交接班落實不到位家屬意識不足術中壓瘡手術部位移動頻繁手術時間長患者依存癌癥晚期疼痛 意識躁動 性差體位強迫 病情限制 活動受限 肥胖失禁 水腫體位限制 缺乏預防意識營養 不良 低蛋白病房氣墊床少使用醫療器械不當質控員未實時追 蹤，缺乏再次評估遵醫行為差不配合缺乏醫療器械相關性壓 瘡指引缺乏特殊部位壓瘡護理 措施指引護士長不重視，追蹤監控不到位醫護溝通不到位病情評估不到位 防范措施不到位表要因情緒不穩定防護措施不得當風險防范意識低相關知識缺乏制度未及時更新敷料使用不當P-擬定對策（5W1H）whatwhywherewhowhenh

5、ow1. 制度未及時 更新壓瘡管理制度不健全，考核制度不具體護理部臨床科室張紅梅張文靜2017年2-6月1.修訂完善壓瘡管理及考評制度2.護士長例會組織培訓3.抽查培訓及落實效果2.相關知識 缺乏壓瘡評估、預防措施、翻身技術及技能掌握不全面護理部臨床科室張文靜文喆卿2017年3-5月1.組織培訓2.臨床指導3.抽查培訓效果3.防范措施落實不到位風險防范意識低；巡視觀察病情不及時，宣教指導不全面，督導不到位。臨床科室張文靜王俊玲科室護士長2017年3-5月1.護士長例會強化培訓學習2.科護士長臨床督導質控3.壓瘡質控小組質控檢查4. 使用醫療 器械不當對器械性壓瘡認識不足，使用器械缺乏預防相關知

6、識臨床科室張文靜文喆卿2017年3月制定醫療器械使用操作規程并進行培訓5.交接班落實 不到位責任心不強，崗位職責未落實，核心制度執行差，科室重視不夠。臨床科室張文靜王俊玲科室護士長2017年3-5月1.科室明確崗位職責并落實，護士長強化床頭交接班內容及流程2.科護士長臨床督導質控制表人：張文靜 制表時間：2017年2月13日人格品德 至誠至信專業技術 精益求精D執行階段厚德精醫自強致遠D-制度未及時更新對策實施：1.護理部組織修訂壓瘡管理制度、難免壓瘡上報制度、考評制度2.護士長例會培訓、全員培訓全員培訓D-相關知識缺乏對策實施：1.以點帶面進行培訓（護士長及安全管理委員會成員），臨床指導2.

7、制定全院統一正確翻身技術操作流程（SOP）3.實地演練翻身技術三點抬臀技術操作流程院內培訓臨床演練臨床演練 軸線翻身技術操作流程D-防范措施落實不到位對策實施：1.壓瘡質控小組每月進行質控檢查、抽查培訓及落實效果，并進行匯總分析2.科護士長不定期進行臨床督導、質控，及時追蹤并向護士長反饋3. 每季度通過護理安全管理專題會議、護理簡報向全院通報匯總分析結果壓瘡質控小組成員對 質控情況匯總分析臨床督查對策實施：1.培訓醫療器械使用方法及護理相關知識2.制定醫療器械使用操作流程D-使用醫療器械不當頸托使用技術護理流程牽引術護理流程D-使用醫療器械不當對策實施：1.要求每天移除或移開可拆除設備進行皮膚

8、評估2.確認器械無直接放置于病人身下3.高危區域（如口角處）用敷料緩沖壓力以保護皮膚4.指導護理人員掌握器械的正確使用方法和預防皮膚損害 的措施D-交接班落實不到位對策實施：1.科室明確崗位職責并落實，護士長 強化床頭交接班內容及流程2.科護士長臨床督導質控 護理床頭交接班工作流程護士長強化床頭交接班人格品德 至誠至信專業技術 精益求精C檢查階段厚德精醫自強致遠2017年1-6月份壓瘡質控結果匯總1月份2月份3月份4月份5月份6月份住院患者例數343432633526340335793377壓瘡高危例數18022021318218396質控追蹤 例數3756126545547院內壓瘡發生例數340220發生率0.087%0.123%00.059%0.056%0C-效果確認C-效果確認目標值0.075%現狀值為0.059%人格品德 至誠至信專業技術 精益求精A總結階段厚德精醫自強致遠A-目標達成現狀值與目標值比較下降21.33%我院2017年第1、2季度院內壓瘡發生率與國家數據對比A-目標達成1. 壓瘡管理制度A-制定相應標準 2. 壓瘡質量控制與考核制度 3. 難免壓瘡報告制度與處理程序A-制定相應標準4.軸線翻身法、三點抬臀法操作流程 5.醫療器械使用操作流程A-制定相應標準 2017年上半