1、v1.0可編輯可修改防人因失誤工具的應用在日常工作中，需將相關的防人因失誤工具運用到位，不能流于形式。1班前會交接班完成后，接班值值長應按照程序運行值班管理 的規定，在主控室召開一個本機組主要運行成員參加的班前會，不能參加該會的人員必須得到值長許可。班前會期間，仍然應該確保對機組的連續監控，班前會和工前會期間應避免所有進行反應性變化的要求。對于未能參加班前會的人員，同一崗位人員應對其概要介紹班前會上的交流信息。班前會的具體要求見運行值班管理。2工前會每一項工作都要進行工前會，重要工作的工前會需要做好記錄。尤其是復雜的工作、第一次執行的工作、出現失誤會導致重大潛在后果的工作等必須召開詳細的工前會

2、并記錄。工作越復雜，或出現失誤的潛在后果越嚴重，工前會應該越詳細。工前會的一般步驟：審視人員知識和經驗；介紹并討論關鍵步驟；識別可能出錯的情形；預想最壞情景和后果；評估預防措施和預案；工前會的一般要求：召開時間盡可能接近執行任務的時間；選擇不受其他不必要事情干擾的地方；使用合適的檢查清單方便工前會的召開；所有參加者都有充分的機會提問；檢查工作程序是否適用于本項工作；所有直接參與工作的人員都應出席，確認人員資格、授權符合要求；向所有工作人員明確工作范圍與工作內容，分配工作任務，確定每個人在工作中擔任的角色，明確聯系方式;v1.0可編輯可修改對關鍵步驟進行討論分析；分析潛在的風險，識別可能出現的失

3、誤；預見出現失誤的潛在后果，并制定落實具體的、可執行的預防措施；回顧廠內外相關的經驗反饋；工前會常見失效癥狀：作業相關人員沒有到齊；會前未完成必要的準備；會議環境容易讓人分心；缺少提問、討論和互動；不討論安全風險和措施；不討論人因陷阱和措施；不討論相關的經驗反饋；討論內容籠統而不具體；工前會后更換作業成員；3使用和遵守程序按程序運行文件執行管理規定的要求執行。同時需做到以下要求：1)確保正確理解程序的目的和含義；2)使用前確認程序是最新版本、程序是完整的，無缺頁情況，并適用于本項工作；嚴格按規定的順序執行程序中的各步驟，除非有其他說明或要求；執行操作前明確預期的響應，操作后確認是否得到預期的響

4、應；閱讀并關注程序中的“注意問題”、“經驗反饋”、“應具備的條件”及“備注”信息；4自檢任何操作，尤其是一旦失誤就可能導致不良后果的操作，在操作前、操作中、 操作后均需進行自我檢查。1) Stop停頓：開始操作前先停下來，集中注意力到當前工作中，審視將要執行的操作內容;v1.0可編輯可修改Think 思考：將要進行什么操作；當前環境、狀態、條件是否適合進行該操作；查找并確認操作對象的機組號、設備KKS碼是否正確；預期的響應和指示；出現與預期不一致的響應時怎么辦；Act執行：眼睛注視操作對象；用手或鼠標指向設備；按唱票制的要求，大聲讀出 /復述：設備名稱、完整的 KKS碼和將要進行的操作，提高注

5、意力；按程序執行操作；Review 審查：確認實際響應是否和預期的相一致；如果不一致，按照事先確定的方案采取行動或將設備置于安全狀態，并報告上級；5監護對改變設備狀態的操作，實習授權和初級授權人員應在具有中級授權的人員監護下執行，對于重要操作及有較大風險操作的情況下需要在監護下執行，且工作過程中監護人和操作人一般應分工明確、固定，不能在工作過程中隨便調換角色。如確實需要調換角色，應該在工作交接清楚后再調換。監護的一般要求：1）兩人在同一時間、同一地點執行同一工作任務，其中一人操作，另一人同步確認；2）監護人持有操作單等運行文件，并逐步記錄；3）監護人和執行人確認正確的設備、部件，在此過程中，需

6、執行唱票制，大聲讀出/復述：設備名稱、完整的 KKS碼和將要進行的操作，提高注意力；4）監護人和執行人就將要進行的操作取得一致；5）執行人在正確的設備部件上按程序執行操作；3v1.0可編輯可修改6)監護人對執行人操作的對象、操作的內容進行同步檢查，發現不一致時，立即阻止執行人繼續操作；如果一致，則告知執行人“操作正確”；6三段式交流三段式交流過程包括如下步驟：發送信息：發送者提供清晰、簡明的信息，要求復述；重復信息：接收者用自己的語言向發送者重復信息，要求確認；確認信息：發送者確認接收者正確理解了信息(通常回答“正確”)必要時，發送者或接受者可提 1到2個問題以確認信息準確無誤。至少下列情況，

7、必須使用三段式交流：下達設備操作指令；執行唱票監護操作；通報系統設備參數；接受電網調度指令；火險急救電話報警；使用三段式交流過程中的注意事項：在口頭交流中，遇到字母、數字以及其他容易混淆的發音時，重復或使用約定的發音；對設備編碼、系統編碼、數字等重要信息，重復或加強語氣；口頭信息傳遞應該清楚、簡潔、易懂，各值人員所用方法和術語應該一致，并且利用有關反饋來驗證所傳信息的準確性；在溝通交流過程中“問一兩個問題澄清疑點”有利于降低由于信息溝通導致的人因失誤，面對面溝通可以引起對方充分注意；不良的溝通習慣：信息溝通交流時，其中一個人還在忙于手中的工作、或沒有問一兩個簡單問題以確認信息的正確性、或沒有使

8、用三段式交流，將有可能導致信息傳遞失誤或失誤概率的增大。7質疑的態度在工作中，堅持質疑的態度，及時發現問題并加以解決。v1.0可編輯可修改質疑的一般步驟：審核來源：確保采用的信息來自合格、可靠的渠道；自我驗證：確保信息與內在經驗、知識和期望相符；獨立核實：用獨立、合格的信息渠道支持和確認信息；一般要求：從不同的角度挑戰前提和假設；采取行動前考慮可能的意外；本著建設和關心的態度質疑；無論對象均保持質疑的勇氣；被質疑者保持開放接收質疑；疑問未澄清時停下來并求助；識別“看起來不正常”的情況，并查找造成這種情況的原因；不確定時暫停；在采取行動或進行決策前做好預想；審慎、積極地質疑他人的觀念和假設；說出你的問題或疑慮及其理由，以關心、幫助的態度提出挑戰性問題；決策時制定一名“唱反調者”進行辯論；不做任何假定；8不確定時暫停對他人感他人提工作過程中，遇到不確定或有疑問時、出現工作任務假設條件以外的情況時、到有疑惑時、出現非預期的結果或不熟悉的情形時、預期中的現象沒有發生時、出疑惑或擔憂時，需要：停止操作；將工作對象置于安全狀態；報告上級；在繼續工作前先解決問題；需要避免以下行為：v1.0可編輯可修改主觀認為不會出現不利的情況，過于自信；不考慮那些不經常遇到的問題；不接受經驗豐富的人員的幫助；忽視資