1、第 頁最新醫院規章制度匯編（護理管理）2021年8月16日目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc3819 第十二章 護理管理 PAGEREF _Toc3819 h 3 HYPERLINK l _Toc29523 護理部工作制度 PAGEREF _Toc29523 h 3 HYPERLINK l _Toc26802 護理部會議制度 PAGEREF _Toc26802 h 4 HYPERLINK l _Toc31616 護理質量管理制度 PAGEREF _Toc31616 h 5 HYPERLINK l _Toc6723 病房工作人員守則 PAGEREF _Toc6723

2、 h 6 HYPERLINK l _Toc26784 護理總值班制度 PAGEREF _Toc26784 h 7 HYPERLINK l _Toc11531 緊急狀態下護理人力資源調配方案 PAGEREF _Toc11531 h 8 HYPERLINK l _Toc761 護理新技術準入制度 PAGEREF _Toc761 h 9 HYPERLINK l _Toc17044 護理制度、操作常規補充變更制度 PAGEREF _Toc17044 h 10 HYPERLINK l _Toc32447 各級各類護理人員培訓制度 PAGEREF _Toc32447 h 11 HYPERLINK l _T

3、oc23476 護理人員考核制度 PAGEREF _Toc23476 h 12 HYPERLINK l _Toc18723 進修護士管理制度 PAGEREF _Toc18723 h 13 HYPERLINK l _Toc2530 護理查對制度 PAGEREF _Toc2530 h 14 HYPERLINK l _Toc10935 “腕帶”標示身份識別制度及程序 PAGEREF _Toc10935 h 16 HYPERLINK l _Toc25711 交接班制度 PAGEREF _Toc25711 h 18 HYPERLINK l _Toc21071 危重病人轉科護理交接工作流程 PAGEREF

4、 _Toc21071 h 22 HYPERLINK l _Toc10376 分級護理制度 PAGEREF _Toc10376 h 24 HYPERLINK l _Toc13184 病房管理制度 PAGEREF _Toc13184 h 26 HYPERLINK l _Toc25117 病房安全制度 PAGEREF _Toc25117 h 27 HYPERLINK l _Toc15973 搶救工作制度 PAGEREF _Toc15973 h 28 HYPERLINK l _Toc11553 護理不良事件報告制度 PAGEREF _Toc11553 h 30 HYPERLINK l _Toc2518

5、2 皮膚壓瘡預防、管理、報告制度 PAGEREF _Toc25182 h 32 HYPERLINK l _Toc22985 導管滑脫登記報告制度 PAGEREF _Toc22985 h 33 HYPERLINK l _Toc7127 醫囑執行制度 PAGEREF _Toc7127 h 34 HYPERLINK l _Toc21417 病房藥品管理制度 PAGEREF _Toc21417 h 35 HYPERLINK l _Toc3437 病房毒麻藥品管理制度 PAGEREF _Toc3437 h 36 HYPERLINK l _Toc27368 病房物資、器材管理制度 PAGEREF _Toc

6、27368 h 37 HYPERLINK l _Toc26325 死亡病員料理規定 PAGEREF _Toc26325 h 38 HYPERLINK l _Toc22496 死亡患者遺體護理流程及尸體識別卡 PAGEREF _Toc22496 h 38 HYPERLINK l _Toc12412 患者入院、出院工作制度 PAGEREF _Toc12412 h 40 HYPERLINK l _Toc21727 治療室工作制度 PAGEREF _Toc21727 h 41 HYPERLINK l _Toc2240 換藥室工作制度 PAGEREF _Toc2240 h 42 HYPERLINK l

7、_Toc18159 科室早會制度 PAGEREF _Toc18159 h 42 HYPERLINK l _Toc2078 健康教育制度 PAGEREF _Toc2078 h 43 HYPERLINK l _Toc30150 護理會診制度 PAGEREF _Toc30150 h 44 HYPERLINK l _Toc27616 護理病例討論制度 PAGEREF _Toc27616 h 45 HYPERLINK l _Toc5198 危重患者外出檢查制度 PAGEREF _Toc5198 h 47 HYPERLINK l _Toc25343 危重患者護理管理制度 PAGEREF _Toc25343

8、 h 48 HYPERLINK l _Toc9836 圍手術期護理管理制度 PAGEREF _Toc9836 h 49 HYPERLINK l _Toc30553 輸血及藥物不良反應防范制度 PAGEREF _Toc30553 h 52 HYPERLINK l _Toc30181 緊急封存病歷應急預案 PAGEREF _Toc30181 h 53 HYPERLINK l _Toc7541 緊急封存反應標本應急預案 PAGEREF _Toc7541 h 54 HYPERLINK l _Toc6043 消防緊急疏散患者應急預案 PAGEREF _Toc6043 h 55 HYPERLINK l _

9、Toc1883 停電和突然停電應急預案 PAGEREF _Toc1883 h 57 HYPERLINK l _Toc19314 泛水應急處理程序 PAGEREF _Toc19314 h 57 HYPERLINK l _Toc31575 中心吸氧裝置故障應急預案 PAGEREF _Toc31575 h 58 HYPERLINK l _Toc5277 中心吸引裝置故障應急預案 PAGEREF _Toc5277 h 59 HYPERLINK l _Toc13722 自殺防范預案 PAGEREF _Toc13722 h 59 HYPERLINK l _Toc5418 燙傷防范預案 PAGEREF _T

10、oc5418 h 61 HYPERLINK l _Toc21522 跌倒防范預案 PAGEREF _Toc21522 h 62 HYPERLINK l _Toc20222 住院患者發生墜床防范預案 PAGEREF _Toc20222 h 67 HYPERLINK l _Toc1534 失竊防范預案 PAGEREF _Toc1534 h 68 HYPERLINK l _Toc15779 患者外出或外出不歸時防范應急預案 PAGEREF _Toc15779 h 69第十二章 護理管理護理部工作制度一、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行護理部主任與護士長二級

11、管理體制。二、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜的工作。三、護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。四、護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。五、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。六、健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。七、全面實施以病人為中心的護理服務。八、護理質量控制工作：1.由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。2.護理部深入科室查房

12、，協助臨床一線解決實際問題。3.每月進行住院患者滿意度調查。4.堅持夜班督導查崗制，每天檢查并有記錄。5.建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。九、組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。十、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。十一、有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。十二、組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。十三、定期對護理人員崗位技術能力評價考核。護理部會議制度一、例

13、會1.每天下午下班之前組織召開一次護理部全體成員會，各自匯報當天工作情況，部署次日工作。2.每周五下午院周會前召開一次護理部科務會，匯總本周工作，研究布署下周工作。3.每月2-3次護士長例會，通報、布置近期工作。4.每年召開一次全院護士大會，表彰先進鞭策后進，提出護理工作要求及任務。二、專題會議1.根據工作情況，每季度召開一次護理質量委員會會議，討論分析護理工作中存在的問題及不良事件的討論處理。2.護理教學工作會議每季度召開一次，討論教學、帶教、培訓中的問題的改進，交流先進的教學經驗。3.各護理技術指導小組不定期召開會議，進行工作檢查，或討論專業技術問題。4.護理繼續教育學術會議按時舉辦，爭求

14、意見不斷提高辦會質量。護理質量管理制度一、根據護理學科的發展，不斷完善護理規章制度、護理常規、崗位職責及質量標準。二、根據衛生行政部門下發的質量標準及時修定本院護理質理準標，并認真落實。三、每年制定護理質量管理目標和措施，并監督落實。四、定期及不定期結合檢查考核護理單元的護理質量，不斷改進提高。五、質控組織每天對護理質量進行檢查，發現問題及時改進。六、每天將護士長夜查發現的問題及時通報護士長進行改進。七、根據要求組織專項護理工作質量檢查，提出整改措施。八、及時進行質量問題追蹤檢查與調查，直到問題改進。九、每月進行護理質量綜合評價，評分與科室獎金掛鉤。十、根據護士長管理目標，每年對護士長管理能力

15、及管理質量進行考評。病房工作人員守則一、主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。二、工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。三、注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。四、尊重患者，注意保護患者隱私。五、在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處置室進行。六、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者

16、死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。七、對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。八、重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。護理總值班制度一、護理部根據工作需要按排護士長參加全院護理總值班。二、護理總值班負責行政班以外時間的護理急診搶救協調、夜間護理工作督導檢查任務。三、夜間護理督導檢查包括：夜班護士工作狀態、危重患者護理、患者安全措施(如休息時加床檔)、禮儀規范、規章制度、病房環境等。四、如遇特殊情況護理人力不足時，護理總值班立即到場協助工作。五、如

17、急診搶救有突發事件時，立即到場協調或協助工作，并按要求上報。六、夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部交班。緊急狀態下護理人力資源調配方案為應對大型突發事件、重大搶救及病房護理人員緊急缺編情況，確保搶救人員及時到位并迅速投入搶救工作，爭分奪秒救治病人，特制定緊急狀態下護理人力資源調配方案。一、適用范圍1.突發公共衛生事件；2.大型醫療搶救，如批量外傷、疾病爆發流行及其它的意外事件等；3.特殊病例的護理，如心臟移植；4.病房緊急缺編。二、領導小組組長：護理部主任副組長：護理部副主任、科護士長成員：各病房、護理崗位護士長三、調配程序1.接到科室需要緊調配護理人員電話時，立即報告

18、護理部主任或分管調配副主任。2.護理部根據各科室及人力情況，通知各護士長緊急抽調其護理人員。3.各護士長安排本科護士立即去需要科室報到。4.用人科室護士長向護理部反饋使用情況。四、調配要求：1.在以上情況發生時，各科室本著以大局為重的原則，服從醫院和護理的人力調配，不得以任何理由推諉、拒絕。2.護理部與各科室護士長長期保持聯絡暢通。遇到緊急情況時，能隨叫隨到，并能做到及時、有效地上崗。3.護理部有計劃、有組織、系統地對各人力資源護士進行院內和院外的相關專科培訓，以提高護理人員的專科理論知識和實踐技能。4.具體調配方案，依據專科危重病例數、病情、護理人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合理配備相

19、應的專科護理人員，并保證提供優質的專科護理質量。護理新技術準入制度一、在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制，申報護理新技術、新業務嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規。二、申報護理新技術、新業務需經科室討論同意后，報護理質量委員會審核，分管院長審批，未經批準的不得開展。三、開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。四、開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。五、護理新技術、新業務經審批后必須

20、按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。六、臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。七、護理部定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。護理制度、操作常規補充變更制度隨著醫學與護理學的不斷發展，醫療技術的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現就護理制度、操作常規變更作如下規定。一、護理制度、操作常規變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。二、護理制度、操作常

21、規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。三、變更程序：1.對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。2.對新出現的工作，需要制定新的護理制度或操作常規。3.將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。4.護理制度、操作常規變更后或新制定的，應設置3月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。5.護理制度、操作常規變更與新定后，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。四、變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執行。五、重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能

22、部門做好協調，保持醫療護理一致性，并向全院通報。各級各類護理人員培訓制度一、護理工作13年的護士根據進院培養方案進行輪轉科室培養。二、青年護理人員的培訓，原則上采取臨床帶教和組織專業護理查房、護理業務講座等形式，從實踐中充實提高。三、鼓勵參與、組織科室的科研工作及新業務新技術的開展，有條件時經過選拔考核，可安排外出進修學習。四、根據護理工作需要，有目的、有針對性地選派護理人員外出參觀學習新業務、新技術，汲取先進經驗，促進本單位護理工作的開展。五、在完成臨床護理工作任務的前提下，支持鼓勵護理人員參加各種護理專業業余學習班，如函大、電大、夜大、成人自學考試等，以提高護理人員的學歷層次及整體素質。六

23、、培養高學歷護理人員，鼓勵其參與組織管理、教學科研工作，為其提供機會組織全院性的護理業務講座、護理查房、護理科研、患者健康教育、患者座談會等，以充分發揮高學歷護理人材的作用。護理人員考核制度一、晨會提問每周12次由科室護士長安排，晨會交接班后對基本理論及病區病人情況進行提問回答情況有記錄、有評價。二、基本理論、基本知識、操作技能護士長每月組織考試一次，試卷及成績每月隨護士長手冊一并交護理部。三、護理部根據不同層次每年對全院護理人員分別進行全面考試(核)(包括理論考試和技術操作考核)，成績記入技術檔案，作為年度考核成績。四、根據職責范圍，由護士長對本科護理人員進行定期或不定期護理工作質量考核，每

24、月考核成績與獎金掛鉤。五、護理部根據護士長工作考核標準，每月對護士長工作質量進行考核，考核結果與科室質量得分掛鉤，并作為聘任護士長的依據。進修護士管理制度一、醫院同意接收的進修護士需持來院通知及身份證、畢業證、護士執業證書等來院辦理進修手續。進修時間不得少于三個月，上崗前護理部給予崗前培訓并考核合格。二、無單位但已取得護士執業資格的個人來院聯系進修者，要有情況介紹擔保人擔保并繳納風險押金。三、進修護士必需遵守護士管理辦法、醫療事故處理條例及我院各項規章制度。參加院內及科內業務講座、護理查房等學術活動。四、進修護士按進修計劃持護理部開具的入科通知書，護士長接通知書后方可接收進修人員并安排排班及帶

25、教，不得隨意縮短或延長進修時間，嚴禁科室私自或不按規定接收進修人員。五、科室須安排護理帶教老師負責帶教進修護士，具體制定、落實進修計劃。六、進修人員的醫療衛生津貼、放射防護費、夜班費等，待進修結業后由我院開具證明，回原單位領取。七、進修期間一律不準請假，特殊情況需持單位證明材料，經科室同意、護理部批準后方可離院。事假超過1周、曠工1天或有嚴重違犯醫院規章制度的行為將終止進修。中途無論何種原因終止進修，一律不退進修費，不作進修鑒定，不發結業證書。八、進修期滿后認真填寫“進修學員鑒定表”，護士長或帶教老師書寫評語，蓋科室章，護理部根據科室考核及鑒定評語簽署意見并蓋章后寄回原單位。護理查對制度一、醫

26、囑查對制度1.處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。2.醫生整理醫囑后，值班護士及時查對各種治療單，無誤后方可執行。3.搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間4.護士長每周總查對醫囑一次。二、服藥、注射、輸液查對制度1.服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對(三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期)，有效確認患者身份后實施操作。2.清點藥品時和使用藥品前要

27、檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3.靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。4.擺藥后必須經第二人核對方可執行。5.對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。6.針劑藥物宜現用現配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發生理化反應。7.發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。8.觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。三、輸血查對制度1.根據醫囑、輸血及血液制品的申請單，需經二人核對

28、患者姓名、病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。2.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。4.輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。5.輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。6.輸血單應該保留在病歷中。四、手術患者查對制度1.術前準備及接患者時，應查對患者腕帶(科室、床號、姓名、性別、年齡、住院、診斷等)、手術名稱及手術部位(左、右)劃線情況。2.查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。3.查對無菌包內滅菌指

29、示劑以及手術器械是否齊全。4.手術前與參加手術人員嚴格按照國家衛生部頒發的手術安全核查制度共同進行手術安全核對、手術風險評估，并逐項認真填寫。5.凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。6.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。7.當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。“腕帶”標示身份識別制度及程序“腕帶”是識別病人身份的重要標志，是實現有效查對的重要依據，為進一步加強腕帶的管理，杜絕差錯事故的發生，特制定以下制度及程序。一、凡住院病人，在病房辦理住院手續時，均需配帶腕帶作為身份識別標識及有效核對依

30、據，并告之病人目的，防止自行取下。二、腕帶上應注明患者住院病區、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷。三、3.“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對，給患者帶前要經有效確認，無誤后方可帶上。四、在進行與病人一切相關操作、交接等處置時，必須進行二種方法確認患者身份，然后進行有效核對、操作。五、在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。六、有效識別患者身份的程序：方式一：當患者意識清、在病床上操作時：患者自報姓名，與床頭牌、操作物核對方式二：當患者意識不清、在病床上操

31、作時：看腕帶，與床頭牌、操作物核對方式三：患者意識清、不在病床操作時：患者自報姓名，與腕帶、操作物核對方式四：患者意識不清、不在病床操作時：讓患者家屬報患者姓名，與腕帶、操作物核對操作物包括：操作時患者的藥物及治療單、抽血單、驗檢單、檢查單、手術通知單等。七、在病人出院、轉出、死亡時，護理人員要及時取下腕帶，每天對出院、轉出、死亡病人的數量與所取下的腕帶數量進行核對，并記錄到“腕帶回收處理登記本”中（24小時統計1次）。核對、登記無誤后按污染性垃圾進行處理。附：腕帶回收處理登記本日期出院、轉出、死亡病人數回收腕帶腕帶數量核對者簽名交接班制度一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理

32、工作準確及時地進行。二、每班必須按時交接班，接班者提前10-15分鐘到病房，閱讀交班記錄本、護理記錄等。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。四、遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責。接班后如因交接不清，發生差錯、事故，造成物品遺失，應由接班者負責。

33、六、交班內容及要求：1.交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理等簡要寫書面護理交班報告。2.床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。3.醫囑執行情況4.交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。附：晨會及床頭交接班要求、流程一、晨會交班站位、站姿及內容要求：晨會交班站位：

34、科主任、護士長 接班醫生 接班護士其他醫生 其他護士 交班醫生、交班護士晨會交班站姿：全體人員正位站立，雙手相握自然下垂在腹前。晨會交班內容：內容詳細，重點突出，醫護交接內容相一致。二、床頭交班要求：1.交班與接班者按時共同去病房病人床頭交接班。2.禮貌用語：敲門“大家好、早上好（下午好）、您好點了嗎？我要下班了，謝謝你的配合、我上白班（夜班），將由我來照顧您”等。3.站位：一對一交接，交班者站在患者的健側，接班者站在患者的患側；早晨集體交接護士長及接班責任護士站在患側，由交班者逐按程序介紹、交待病人的情況，接班者了解咨詢病人情況。4.一般病人交接流程：（1）忺食、睡眠等一般般情況。（2）專科

35、病情交待。5.臥床病人交接流程：（1）忺食、睡眠等一般情況；（2）專科病情及注意問題；（3）基礎護理：肺部聽診：接班者進行“深呼吸，我們來聽一下您肺的情況好嗎”聽診肺部呼吸音、體療。皮膚護理交接。“六潔、四無”。6.當日手術患者交接流程：交班者交待當日手術患者手術名稱、麻醉方式、回病房的時間、術中大概情況、意識及生命體征、體位要求、手術切口敷料及引流情況，患者是否排尿；皮膚完整性。7.次日手術患者交接流程：術前準備是否完善，病人對手術的認知程度，下一步需做的工作。8.危重患者交接流程：（1）患者的生命體征；（2）本班病情變化及特殊治療；（3）各種管道如胃管，尿管，鼻導管是否通暢及更換時間；（4

36、）吸氧流量及吸痰頻率，引流瓶有無負壓；（5）患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整；（6）床單位是否平整，臥位是否舒適等。危重病人轉科護理交接工作流程一、轉出科室工作流程轉出通知：危重患者轉出時，護士應提前通知相關科室做好接診準備，告知病人姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉出時間等。轉出前準備：1.病情評估并記錄：意識狀態、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、引流量等；2.根據病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；3.根據病情準備轉出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監護儀等；4.電話通知電梯等候；5.將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。轉運：1.將病人移至平車，不易搬動者直接用病床轉運；

37、2.由主管醫生及護士共同護送病人至轉入科室；3.轉運途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣的供給，途中根據醫囑靜脈用藥并保持通暢。二、轉入科室工作流程1.值班護士或護士長接電話時問清病人的姓名、年齡、目前病情、診斷、特殊護理及護理物品準備，如心電監護、氣管插管、呼吸機、除顫儀、微量泵等；2.按需求做好接收病人的各項準備工作，呈備用狀態。三、共同交接流程要求交接雙方共同完成，責任同擔1.平穩搬運病人至病床上，如病情變化不易搬動者應在原轉運床上共同參與搶救；2.根據病情安置病人體位，需要約束時與病人家屬溝通。3.連接心電監護儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同觀察交接；4.根據病情及時進行各種搶

38、救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應用呼吸機等；5.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導尿管、鼻飼管等；6.交接病人基礎護理內容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛生處置、飲食狀況等；7.交接病人姓名、年齡、病情、診斷、手術名稱、治療及搶救經過、護理措施及主要陽性檢查結果等；8.填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字；9.交接病歷及特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完畢。分級護理制度一、特級護理：1.分級依據：具備以下情況之一的患者(1)病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者；(2)重癥監護患者；(3)各種復雜或者大手術后的患者；(4)嚴重外傷和大面積燒傷的患者；(5

39、)使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；(6)實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監護生命體征的的患者；(7)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2.護理要點：(1)嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；(2)根據醫囑，正確實施治療、用藥；(3)準確測量24小時出入量；(4)正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；(5)保持患者的舒適和功能體位；(6)實施床旁交接班。二、一級護理：1.分級依據：具備以下情況之一的患者(1)病情趨向穩定的重癥患者；(2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；(3)生活完全不能自理的患者；(

40、4)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.護理要點：(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；(3)根據醫囑，正確實施治療、用藥；(4)正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；(5)對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。三、二級護理1.分級依據：具備以下情況之一的患者(1)病情穩定，仍需臥床的患者；(2)生活部分自理的患者；2.護理要點：(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；(3)根據醫囑，正確實施治療、用藥；(4)根據患者身體狀況，實施護理

41、措施和安全措施；(5)對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。四、三級護理：1.分級依據：具備以下情況之一的患者(1)生活完全自理，病情穩定的患者；(2)生活完全自理，處于康復期的患者2.護理要點：(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；(3)根據醫囑，正確實施治療、用藥；(4)對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。病房管理制度一、病房由護士長負責管理。二、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。三、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。四

42、、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。五、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。六、必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。七、必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。八、長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。九、安排工作時間、避免噪雜。合理安排午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。十、生活垃圾、醫用垃圾分類放置、及時處理。病房安全制度一、物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。二、病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。三、

43、加強對陪住和探視人員的管理。四、貴重物品不要放在病房內。五、病房冬季晚九點、夏季晚10點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息，并提上床檔。六、加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。七、空病房要及時上鎖。八、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。九、消防設施完好、齊全，上無雜物。搶救工作制度一、組織形式及人員安排。為了迅速及時地投入搶救,必須要有完整的組織分工及制度的保證,指派有一定臨床經驗和技術水平的醫生和護士擔任搶救工作。搶救工作應由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需根據病情提出搶救方案,并立即呈報院領導。凡涉及法律糾紛,要報告有關部門。二、保證搶救藥品及器材的供應以保證

44、搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須力求齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救物品一般不外借,以保證使用。三、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和胸外心臟擠壓、配血、止血等。并及時提供診斷依據。四、嚴密觀察病情，記錄要及時、詳細，用藥處置要準確。對危急病人應就地搶救，待病情穩定后才能移動。五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人護理，對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交待，所有

45、藥品的空安瓿須經第二人核對方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。六、及時與病人家屬及單位聯系。七、搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。搶救及特殊事件報告處理制度對于各科室進行的重大搶救活動及特殊病歷的搶救治療應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能掌握情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的搶救和治療。一、需報告的重大搶救及特殊病例包括：1.涉及災害事故、突發事件所致死亡或同時致傷病3人及以上的搶救。或同時傷亡6人及以上的搶救。2.知名人士、保健對象、外籍、境外人士的搶救；3.本院職工的住院及搶救。4.涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥

46、患者的醫療及搶救。5.特殊及危重病例的醫療及搶救。6.大型活動和其他特殊情況中出現的患者。二、應報告的內容：1.災害事故、突發事件發生的時間、地點、傷亡人數及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷病亡的原因、傷病員的傷、病情；預后、采取的搶救措施等等。2.大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫療措施等。3.特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。三、報告程序及時限：1.參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告。參加院前、急診及2.住院患者搶救的醫務人員向醫務處、護理部報告；參加門診搶救的醫務人員向門診部報告；節假日、夜

47、間向院總值班報告。3.醫務處、護理部、門診部、院前總值班接到報告后應在十分鐘向院領導報告。護理不良事件報告制度護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件。包括壓瘡、墜床、跌倒、醫囑錯誤、給藥差錯、管道脫落、藥物外滲、輸液反應等。一、各科建立護理不良事件登記本，發生不良事件后要及時上報并做好登記。二、護理人員在工作中發生或發現的護理不良事件要及時上報護士長，以降低風險危害。三、發生護理不良事件后，護士長組織科室護理人員討論分析，查找原因，提高認識，吸取教訓，提出整改措施，并進行跟蹤督查。四、發生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不

48、良后果。五、發生嚴重護理不良事件各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。六、嚴重護理不良事件發生后，護理質量委員會對所發生的護理不良事件進行調查、核實，組織發生科室的相關護理人員進行討論分析，查找原因，確定性質及責任人，提出初步處理意見，并上報分管院長、院長，匯報院辦公會。七、科室內發生的不良事件要如實上報。對不按規定報告或延遲上報故意隱瞞者，一經發現，扣護士長管理系數。造成后果引起糾紛根據問題嚴重程度處罰。八、護理部每月總結反饋，并每年將不良護理事件編輯成冊作為培訓教材，以警示整個系統內成員，讓每個成員及時分享到典型案例的經驗教訓，以降低

49、不良護理事件的發生率，保障患者安全。九、護理部每月總結反饋工作中護士發現的各類風險事件，包括護理風險，醫技、藥劑、檢驗、后勤等系統造成的風險事件等，及時與相關部門溝通改進，避免和減少其他部門給護理工作增加的風險系數。十、護理不良事件報告范圍：包括院內壓瘡、墜床、跌倒、給藥錯誤、輸血錯誤、輸液反應、管道脫落/拔出、誤吸窒息、藥物外滲、運送途中發生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、識別患者錯誤、暴力行為、外傷割傷、咬破體溫表、燙傷/燒傷、火災、失竊、蓄意破壞、醫療器材故障、爭吵打架、針刺傷等不良事件。十一、護理質量管理委員會每半年進行一次不良事件匯總分析，提出防范措施。對無不良后果事件上報數量

50、前三名（5件以上）、且及時改進跟蹤督查到位、使類似護理不良事件發生率降低的科室，獎勵護士長管理系數。皮膚壓瘡預防、管理、報告制度一、有皮膚壓瘡高危因素患者，要及時進行壓瘡評分。評分16分時在2小時內通知護理部，填寫“壓瘡危險因素評估表”，并立即采取有效預防措施，建立翻身卡、床頭懸掛警示卡等，嚴格交接班，做好護理記錄。護理部或壓瘡技術指導小組人員在當天給予指導。二、院外帶入的壓瘡，立即電話通知護理部，填寫“皮膚壓瘡評估報告表”，讓家屬簽字認可。立即采取有效護理措施，建立翻身卡、床頭懸掛警示卡等，嚴格交接班，做好護理記錄。護理部或壓瘡技術指導小組人員在2小時內現場指導。三、院內發生的皮膚壓瘡，科室

51、要立即電話通知護理部，護理部人員立即現場指導，并逐級上報。科室在24小時內將不良事件上報表及科室討論和個人書面材料送交護理部，夜間發生的皮膚壓瘡立即報護理總值班，護理總值班立即現場指導。四、對院內發生的皮膚壓瘡，護理部需組織壓瘡技術指導小組討論，制定有效的處理措施并進行追蹤，促進壓瘡盡早愈合。五、當患者轉科時，接收科室認真進行全身皮膚交接，進行壓瘡評分，各班及時描述記錄皮膚轉歸情況。六、隱瞞不報或后果嚴重者，一經發現，責任人停崗，護士長扣當月績效。導管滑脫登記報告制度一、醫務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。二、如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好

52、交接班。三、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。四、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴。五、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。六、當事人立即向護士長匯報，并將發生經過、患者狀況及后果及時報護理部；按規定填寫患者管路登記表，24-48小時內報護理部。七、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。八、發生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。九、護理部定期組織有關人

53、員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。醫囑執行制度一、值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間，無誤后再執行。二、執行醫囑時必須按查對要求認真核對，臨時醫囑執行后在醫囑單上立即簽全名并注明實際執行時間。三、處理后的醫囑由護士確認，打印于醫囑單、醫囑執行單上，然后在醫囑本上打藍“”。四、需要時(P.R.N)醫囑按長期醫囑處理，每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。五、醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑，不得口頭（電話）吩咐(緊急搶救時例外)。六、開寫醫囑應意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執

54、行和“取消”醫囑一律注明時間和簽全名。七、患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。八、醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。九、護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑，并簽名。每周全面核對醫囑一次。病房藥品管理制度一、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。二、病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。三、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。四、護士長對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對

55、藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象。五、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。六、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。七、需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。八、患者專用的藥物應注明床號姓名，停藥后及時退藥。九、高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。病房毒麻藥品管理制度一、病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。二

56、、實行四專管理：即專人保管、專柜加鎖、專用處方、專冊登記管理。三、保持一定基數，每班交接，交接班時帳物相符，雙方用正楷簽全名。四、毒、麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執行，醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。五、用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領取。剩余藥液須經兩人查看棄去，共同簽名。六、建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。七、此類藥品標簽明顯，定期檢查以防失效、過期。病房物資、器材管理制度一、各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。二、設專人

57、負責物資、被服請領、保管及報廢工作。三、定期做好請領申請，請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。四、各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。五、科室建立維修登記本，以利于儀器設備保管使用。六、各種物資、被服的報廢，需經行政處審核后，方可辦理報廢手續。七、任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。八、護士長工作調動及職務任免時，要有主管部門及審計、國資處一起辦理交接手續。死亡病員料理規定一、經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士

58、對其家屬應予心理的安慰。二、醫師填寫死亡通知單，通知死者家屬或單位。三、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。四、當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。五、整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。六、整理病案，完成護理記錄。死亡患者遺體護理流程及尸體識別卡一、醫生宣布患者臨床死亡后，值班護士及時通知遺體存放處工作人員到病房接遺體。填寫遺體識別

59、卡（附后）3張，洗手、戴口罩，備齊用物至床旁。二、勸親屬回避、屏風遮擋，關好門窗、撤去治療用物。三、將床放平使遺體平臥、雙臂放于身體兩側，頭下墊枕，大單遮蓋。四、面部護理：洗臉，閉合眼瞼及嘴；不脫脂棉球填塞口、鼻、耳（喉）。五、軀體護理：取下腕帶，脫去衣褲，依次洗凈全身，處理膠布痕跡、縫合傷口及引流管孔道。六、用不脫脂棉球填塞陰道、肛門等孔道。七、征得親屬同意后，穿上衣褲，為患者梳頭，將尸體識別卡粘貼于右手腕部。八、用繃帶固定雙側踝部、雙手固定于身體兩側，并用衣物遮蓋不得外露。九、與遺體存放處工作人員一起將遺體平移于遺體轉運車上，外罩一次性尸單，將第二張尸體識別卡粘貼于右前胸，按運送路線將尸體

60、送至遺體存放處，存放于停尸屜內，由遺體存放處工作人員將第三張尸體識別卡粘貼于停尸屜外。十、清潔消毒處理病床單位。傳染病患者，按傳染病終末消毒處理。十一、整理病歷：停醫囑、標注死亡時間、按出院手續辦理結帳。十二、填寫死亡通知單，與其他醫務人員和親屬共同清點患者遺物。患者入院、出院工作制度一、入院：1.在患者入院之前準備好床單位。2.熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。3.陪同患者至指定的床位并確保其舒適。4.解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。5.完成護理評估。6.根據患者的需要制訂護理計劃。二、出院：1.接到患者出院醫囑后，核