1、關于急性腎衰診斷思路第一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎衰竭：以往的認識 是由多種病因引起的臨床綜合征。表現為腎功能在數日、數周內（ 2天 2周）急劇壞轉，體內代謝產物潴留以及由此引起的水、電解質及酸鹼平衡紊亂（多種臨床表現）。 腎小球濾過率通常下降達正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）第二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎衰竭的常見病因急性腎衰1、血容量絕對不足 大出血 胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉） 皮膚丟失（嚴重燒傷、大量出汗） 腎臟丟失（過度利尿、大量糖尿2、血容量相對不足 充血

2、性心力衰竭 敗血癥 肝衰竭 休克 心肺復蘇或腎移植后3、腎血管阻力增加或閉塞 腎動脈栓塞 腎靜脈血栓形成 藥物性腎血流動力學障礙 腎前性腎實質性腎血管病雙側腎動脈狹窄或栓塞/腎靜脈血栓惡性高血壓溶血尿毒綜合征原發或繼發性腎小球疾病 急性感染后腎炎 急進性腎炎 惡性IgA腎病 狼瘡性腎炎急性腎小管壞死腎后性雙側尿路梗阻 結石、腫瘤前列腺過度肥大急性腎間質疾病1、藥物相關性 急性間質性腎炎2、感染性 腎皮質壞死 病毒感染缺血性 腎前性原因 持續存在 腎毒性敗血癥多臟器衰竭外源性腎毒素抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化學毒素生物毒素內源性腎毒素血紅蛋白尿肌紅蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸結晶第三張，PPT共五十

3、一頁，創作于2022年6月老年人常見的急性腎衰竭 應用ACEI/ARB時的危險因素 脫水或腎臟低灌注狀態聯合應用大劑量利尿劑或鈣拮抗劑聯合應用NSAID有明顯的缺血性腎臟病有動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄第四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月導致急性腎衰竭的藥物類型常見藥物類型各類抗生素解熱鎮痛藥（NSAIDs）造影劑化療藥ACEI/ARB某些中草藥不常見藥物類型抗病毒藥H2受體拮抗劑質子泵抑制劑調脂藥物利尿劑/甘露醇/鈣拮抗劑抗血小板藥/抗凝藥 第五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎損傷（最新）定義48小時內血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或較原先水平增高50%

4、；和/或尿量減少（0.5ml/kg/hr6小時，可排除梗阻性腎病或脫水狀態） 第六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月腎功能衰竭不可逆 4 周腎功能衰竭持續 3月高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKDGFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h尿量 50% 或 Scr x 2倍尿量 75% 或Scr 3 倍或 4mg/dl尿量 2周臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因第二十一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎衰竭腎活檢的術前準備1、糾正貧血（Hb8g/L）2、糾正高血壓（BP160/100mmHg）3、防止出血傾

5、向，術前可輸新鮮血或血小板，術前、術后用止血藥4、根據病情調節透析時數，盡量降低毒素水平 腎穿前24小時停止透析，魚精蛋白中和肝素 腎穿后72小時不宜透析，特殊情況可作無肝素透析第二十二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎衰竭診斷思路（4）有哪些影響預后的因素存在？急性腎衰竭少尿型或非少尿型？有無合并癥或并發癥存在？是否存在高分解狀態？有無可治原發病因？第二十三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月少尿與非少尿型ARF的不同特點 少尿型 非少尿型 常見病因 缺血 中毒、腎小球病尿量 400ml/d腎功能減退 嚴重 稍輕臨床癥狀 嚴重 稍輕合并癥 發生率高 發生率較低需透析治療

6、多 少死亡率 50 30第二十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎衰竭常見合并癥及并發癥心功能衰竭肺部感染電解質紊亂（高血鉀、低血鈉低血鉀、低血鈉）代謝性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多臟器衰竭第二十五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月ARF伴高分解代謝的臨床特點 高分解代謝指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血鉀升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代謝常見原因 廣泛組織創傷或嚴重感染 熱量供給不足或伴有出血并發癥 應用腎

7、上腺皮質激素第二十六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月急性腎小管壞死的診斷及治療第二十七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月臨床表現典型病程分三期：少尿期多尿期恢復期第二十八張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月臨床表現（一）典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，長達6周少尿型（6.5mmol/L 低鈉血癥：稀釋性多見(Na500ml始，可高達5000ml/d以上 持續13周 第三十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月臨床表現（七）恢復期： 小管上皮細胞恢復長達數月 腎小球濾過功能多在3-6月內恢復第三十五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月診斷（一）依據：

8、1.病史、臨床表現、體征2.理化檢查： 尿液：常規 pro+-+, 尿沉渣：腎小管上皮細胞、 上皮細胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 濾過鈉排泄分數： 1第三十七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月診斷（三） 血液： 常規：輕、中度貧血 生化：Scr增長44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 鉀5.5 2mmol/L.d, 鈣、磷 血 ph1.5mm腎活檢： 適應癥無明顯腎缺血、腎毒素導致 ATN的臨床證據，需行腎活檢。第三十九張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療原則（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷 嚴重外傷 心衰 急性失血、體液丟失第四十

9、張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療原則（二）維持體平衡 嚴格記每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日體重變化 第四十一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療原則（三）飲食和營養熱量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白質：0.8g/(kg.d) 優質蛋白盡量減少鈉、鉀、氯攝入第四十二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療原則（四）高鉀血癥處理 鉀6.5 mmol/L 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml 糾酸：5%碳酸氫鈉100-200ml 胰島素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降鉀樹脂：15-30g/d 透析：第四十三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療原則（五）低鈉血癥：糾正過快可引起中樞神經脫 髓鞘、腦細胞損傷 糾正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超過 125mmol/L第四十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療原則（六）代謝性酸中毒處理 CO2-CP 6mmoL/L） 嚴重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol