1、食品生產(chǎn)加工企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)識(shí)情況自查報(bào)告企業(yè)名稱(chēng)： （印章）組織機(jī)構(gòu)代碼： 詳細(xì)地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系也話(huà)及傳真： 填報(bào)日期： 年 月 日長(zhǎng)春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局雙陽(yáng)分局 企 業(yè) 聲 明 本報(bào)告所提供的信息和各相關(guān)材料均真實(shí)可靠，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。 企業(yè)法人代表(負(fù)責(zé)人)簽名： (單位公章)一、企業(yè)產(chǎn)品情況一覽表序號(hào)產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)食品生產(chǎn)許可證編號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)址二、企業(yè)差不多情況變化一覽表獲證時(shí)企業(yè)名稱(chēng)現(xiàn)企業(yè)名稱(chēng)獲證時(shí)企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)地地現(xiàn)企業(yè)地址獲證時(shí)法人代表現(xiàn)法人代表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時(shí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時(shí)企業(yè)總?cè)藬?shù)現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證

2、時(shí)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時(shí)占地面積 米2現(xiàn)占地面積 米2獲證時(shí)建筑面積 米2現(xiàn)建筑面積 米2獲證時(shí)固定資產(chǎn) 萬(wàn)元現(xiàn)固定資產(chǎn) 萬(wàn)元獲證時(shí)流淌資金 萬(wàn)元現(xiàn)流淌資金 萬(wàn)元*年總產(chǎn)值 萬(wàn)元*年銷(xiāo)售額 萬(wàn)元*年繳稅金額 萬(wàn)元*年利潤(rùn) 萬(wàn)元注：1、除打“*”項(xiàng)外，其他各項(xiàng)內(nèi)容若沒(méi)有變化，只需填寫(xiě)左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠。 2、表格中企業(yè)名稱(chēng)、企業(yè)地址、法人代表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān) 的證明材料復(fù)印件。要緊原材料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品使用情況一覽表序號(hào)名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格年需要量（單位）標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)及國(guó)不購(gòu)貨方式注：驗(yàn)貨方式是指自行檢驗(yàn)(全檢、抽檢)、托付檢驗(yàn)(全檢、抽檢)、

3、查驗(yàn)合格證明或是上述內(nèi)容的組合等。企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任自查情況 自查項(xiàng)目序號(hào)自查內(nèi)容自查情況描述自查判定食品標(biāo)識(shí)標(biāo)注符合情況4.1名稱(chēng)、規(guī)格、凈含量、生產(chǎn)日期符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.2成分或者配料表符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.3生產(chǎn)者的名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式 符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.4保質(zhì)期符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.5產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.6 貯存條件符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.7所使用的食品添加劑在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的通用名稱(chēng)符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.8生產(chǎn)許可證編號(hào)及QS標(biāo)志符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.9專(zhuān)供嬰幼兒主輔食品標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)明要緊營(yíng)養(yǎng)成分及其含量符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.10專(zhuān)供其他特定人群的主輔食品標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)明要緊營(yíng)養(yǎng)成分及其含量符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )4.11法律、法規(guī)或者食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定必須標(biāo)明的其他事項(xiàng)符合規(guī)定 ( )不符合規(guī)定( )企業(yè)自查結(jié)論依照食品安全法和國(guó)家質(zhì)檢總局食品生產(chǎn)加工企業(yè)落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任監(jiān)督檢查規(guī)定第二章的要求，本企業(yè)于 年 月 日至 月 日進(jìn)行了自查，自查 項(xiàng)，符合規(guī)定 項(xiàng)，不符合規(guī)定 項(xiàng)，自查結(jié)論為： 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)： 年 月 日質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)審查意見(jiàn)企業(yè)保持資質(zhì)的一致性情況食品安全制度的建立