1、關于呼吸內科臨床藥學實踐第一張，PPT共六十頁，創作于2022年6月呼吸科雙向思維-目的 臨床思維藥學思維 要點一： 要點二：藥學專業理論知識藥學臨床實踐能力 臨床理論知識 臨床實踐知識 臨床實踐能力 為診斷、治療患者 打好基礎 為保證藥品安全、有效、合理、經濟地使用第二張，PPT共六十頁，創作于2022年6月（一）臨床思維-臨床理論知識學習呼吸內科學診斷學臨床微生物學第三張，PPT共六十頁，創作于2022年6月了解呼吸內科常見疾病的發病機制、臨床表現、診斷要點及治療原則。掌握呼吸內科常見疾病的最新診療指南。培養臨床思維能力，熟悉呼吸內科常見疾病的臨床診療過程。（一）臨床思維-臨床實踐知識學習

2、第四張，PPT共六十頁，創作于2022年6月如何把專業理論知識運用到臨床實踐當中去基礎藥理學、臨床藥理學藥效學、藥動學藥物不良反應與藥物流行病學藥學文獻檢索（二）藥學思維第五張，PPT共六十頁，創作于2022年6月（二）藥學思維-藥學實踐能力的培養掌握呼吸內科主要疾病的藥物治療原則，具備評價藥物治療方案的能力慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘社區獲得性肺炎醫院獲得性肺炎支氣管擴張及合并感染呼吸衰竭第六張，PPT共六十頁，創作于2022年6月（二）藥學思維-藥學實踐能力的培養掌握呼吸內科主要疾病的藥物治療指南，具備制定藥物治療方案的能力。具備發現臨床用藥問題、解決臨床用藥問題、預防臨床用藥問題的能力。具

3、備今后可持續開展臨床藥學工作的能力。第七張，PPT共六十頁，創作于2022年6月呼吸科疾病譜 呼吸道感染 肺膿腫 肺結核 肺部真菌感染 肺間質性疾病 支氣管哮喘 支氣管擴張 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 肺部腫瘤第八張，PPT共六十頁，創作于2022年6月支氣管哮喘第九張，PPT共六十頁，創作于2022年6月 36.7/10萬( 10.0/10萬，處于高水平)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。 GINA2004中國是哮喘病死率最高的國家之一第十張，PPT共六十頁，創作于2022年6月臨床思維 GINA2006有關哮喘的基 本概念和新增內容與COPD與哮喘的異同點

4、哮喘的分期分級哮喘的治療原則支氣管哮喘的臨床思維與藥學思維藥學思維 對藥物治療方案的評價 藥物相互作用的問題藥學監護問題 ADR問題 出院宣教第十一張，PPT共六十頁，創作于2022年6月哮喘的分期第十二張，PPT共六十頁，創作于2022年6月哮喘的分級哮喘的分級第十三張，PPT共六十頁，創作于2022年6月臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣

5、相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級第十四張，PPT共六十頁，創作于2022年6月哮喘治療藥物吸入性糖皮質激素（ICS）長效2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯合治療白三烯調節劑緩釋茶堿、色甘

6、酸鈉、口服長效2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質激素速效吸入2受體激動劑全身性糖皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發作的藥物 第十五張，PPT共六十頁，創作于2022年6月支氣管舒張劑分類第十六張，PPT共六十頁，創作于2022年6月用藥方法第十七張，PPT共六十頁，創作于2022年6月支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物第十八張，PPT共六十頁，創作于2022年6月哮喘教育和環境因素控制按需使用速效2 激動劑 按需使用速效2激動劑 控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1

7、種以上低劑量ICS低劑量ICS長效2激動劑中高劑量ICS長效2激動劑口服糖皮質激素（最低劑量）白三烯調節劑中高劑量ICS白三烯調節劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調節劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿12345哮喘控制的治療方案治療級別第十九張，PPT共六十頁，創作于2022年6月慢性阻塞性肺部疾病第二十張，PPT共六十頁，創作于2022年6月臨床思維：2011版GOLD有關COPD 的最新概念COPD與哮喘的異同點AECOPD治療原則 COPD分期分級COPD臨床思維與藥學思維藥學思維藥物治療方案的評價 糖皮質激素問題藥學監護問題 ADR問題 出院宣教第二十一張，PPT共六十頁，創作于2022年

8、6月2011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾??；氣流受限進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關；急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產生影響。第二十二張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD和哮喘的鑒別診斷COPD中年后起病癥狀緩慢進展、活動后呼吸困難長期吸煙史氣流受限，大部分不可逆哮喘青少年發病，常在兒童期每日癥狀變化大，常在夜間或者清晨出現癥狀，可同時并發過敏性鼻炎或蕁麻疹哮喘家族史氣流受限，大部分可逆第二十三張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD和哮喘的鑒別診斷 COPD嗜中性細胞部分氣道高

9、反應支氣管擴張劑反應差糖皮質激素療效差 哮喘嗜酸性細胞氣道高反應支氣管擴張劑反應好糖皮質激素療效好既往：喘息性支氣管炎現在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合癥10%大約有10%的COPD患者同時患者哮喘，所以有共同的病理特征第二十四張，PPT共六十頁，創作于2022年6月哮喘與COPD診斷區別 癥狀咳嗽咳痰呼吸困難 肺功能測定 使用支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘使用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC仍 0.7，可以診斷COPD危險因子過敏因素煙草環境污染第二十五張，PPT共六十頁，創作于2022年6月GOLD 2011的新意強調對病情的全面評估第二十六張，PPT

10、共六十頁，創作于2022年6月 GOLD2011強調全面評估COPD判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態和未來發生急性加重、住院和死亡的影響，做出治療指導。COPD的評估必須考慮疾病的不同方面： 患者目前的癥狀水平 肺功能下降程度 急性加重的發生風險 合并癥的出現第二十七張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征 I:輕度FEV1 /FVC70%，FEV1 80%預計值 II:中度FEV1 /FVC70%，50%FEV1 80%預計值 III:重度FEV1 /FVC70%，30%FEV1 50%預計值 IV:極重度FEV1 /FVC70%，FEV1 30%預計值

11、,或FEV1 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC or CAT評分)第二十九張，PPT共六十頁，創作于2022年6月(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀如果mMRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10: 癥狀較多(B or D) 首先評估癥狀（根據mMRC或CAT評分）COPD全面評估第三十張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫學研究理事會)問卷，評估呼吸困難程度第三十一張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD的全面評估：患者癥狀C

12、OPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關聯度很高第三十二張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD全面評估風險(氣流受限GOLD 分級)風險(急性加重病史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC or CAT評分) 如果 GOLD 1 或 2 和每年 僅0 或1次急性加重: 低危 (A 或 B) 如果GOLD 3 或 4 或 每年 2次或以上急性加重:高危 (C 或 D)其次評估風險（氣流受限GOLD分級和急性加重病史）第三十三張，PPT共六十頁，創作于20

13、22年6月分組 特征 肺功能分級每年急性加重次數CATA 低風險，癥狀少 GOLD 1-21 10B 低風險，癥狀多 GOLD 1-2110C 高風險，癥狀少 GOLD 3-42+10D 高風險，癥狀多 GOLD 3-42+10GOLD2011的病情分組第三十四張，PPT共六十頁，創作于2022年6月GOLD2011:COPD穩定期的管理目標減少癥狀COPD穩定期治療目標降低風險緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況預防疾病進展防治急性加重降低死亡率第三十五張，PPT共六十頁，創作于2022年6月總則：穩定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主

14、要治療措施。糖皮質激素其他藥物療效：現有COPD治療藥物不能逆轉患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發癥藥物治療第三十六張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例COPD患者均應進行個體化的藥物治療，根據病情嚴重程度、藥物適應癥和病人反應性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降第三十七張，PPT共六十頁，創作于2022年6月Management of stable COPD第三十八張，PPT共六十頁，

15、創作于2022年6月治療藥物吸入性糖皮質激素（ICS）長效2受體激動劑（LABA）ICS+LABA（LAMA）聯合治療緩釋茶堿、全身性糖皮質激素抗膽堿能藥物速效吸入2受體激動劑全身性糖皮質激素短效茶堿短效口服2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發作的藥物 第三十九張，PPT共六十頁，創作于2022年6月Lower RiskHigher RiskGOLD 2011first choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA + ICSor LAMALABA + ICSor LAMASAMA o

16、r SABALAMA or LABA第四十張，PPT共六十頁，創作于2022年6月GOLD2011推薦COPD穩定期藥物治療策略患者 首 選 次 選 備 選 A組SAMA(短效抗膽堿能藥物)或SABA（短效受體激動劑）（必要時）LAMA（長效抗膽堿能噻托溴銨） 或 LABA（長效受體激動劑）或SAMA+SABA茶堿 B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶堿 C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿 D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑

17、；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑第四十一張，PPT共六十頁，創作于2022年6月糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想 COPD治療中的療效 不如在哮喘治療中明顯 在COPD穩定期的應用僅限于 部分有適應癥的患者 抗炎藥物總體評價第四十二張，PPT共六十頁，創作于2022年6月對于穩定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療( A類證據）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對于COPD患者，目前不推薦常規進行短期(2周)口服糖皮質激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質激素的效果口服糖皮質激素 第四十三張，PPT共六十頁，

18、創作于2022年6月吸入糖皮質激素2受體激動劑ICS+LABA聯合吸入激素+2激動劑比各自單用效果更好目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型2-受體激素受體激素抗炎作用2-受體激動劑支氣管擴張作用第四十四張，PPT共六十頁，創作于2022年6月吸入糖皮質激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者有適應癥患者，可改善生活質量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩定期COPD的治療中的作用局限長期應用的劑量-效應關系和安全性尚不清楚，停藥可能導

19、致一些患者急性加重適應癥之外不應長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風險和長期使用有增加骨折風險的可能性適應癥評價GOLD 2013第四十五張，PPT共六十頁，創作于2022年6月吸入性糖皮質激素的副作用口腔念珠菌病對骨密度的影響尚無定論肺炎風險增加皮膚挫傷增加聲音嘶啞第四十六張，PPT共六十頁，創作于2022年6月支氣管舒張劑的吸入裝置第四十七張，PPT共六十頁，創作于2022年6月COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高2013 GOLD第四十八張，PPT共六十頁，創作于2022年6月AECOPD到醫院就診或入院治療的潛在指征Global strategy for the diagnosis,

20、 management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) 第四十九張，PPT共六十頁，創作于2022年6月急性加重期的門診治療適用于輕中度AECOPD第五十張，PPT共六十頁，創作于2022年6月控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑 甲基黃嘌呤 機械通氣: 無創、 有創AECOPD糖皮質激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素治療GOLD Revision 2011AECOPD：住院治療措施第五十一張，PPT共六十頁，創作于2022年6月糖皮質激素Lancet 1999;354:456-60. Eur Respir J 2007;29:660-7.2013版COPD指南，AECOPD，對于全身激素的使用，需注意二個問題：1、首選射流霧化:支氣管舒張劑2、激素的劑量要權衡療效及安全性：一般30-40mg/d，療程7-10天。第五十二張，PPT共六十頁，創作于2022年6月1、