1、脊髓損傷的康復評定與治療南方醫院康復醫學科主要內容脊髓損傷的臨床表現脊髓損傷的康復評定脊髓損傷的康復治療脊髓損傷的治療進展 定義脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）是因各種傷病因素引起的脊髓結構和功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主功能的改變。脊髓損傷的病因SCI的具體原因因國家、地區情況而異。1997年美國的調查資料。我國的資料。中國康復研究中心將1993-1998年入院的急性脊髓損傷患者進行了分析。交通事故墜落或工傷運動損傷暴力損傷其他損傷53.739.21.72.72.6脊髓損傷后期死亡的主要原因是合并壓瘡和泌尿系感染。正確的急救運送方法。脊髓損傷的臨床表現

2、主要包括：脊髓休克、運動和感覺障礙、體溫控制障礙、痙攣、排便功能障礙、自主神經功能障礙、性功能障礙等。脊髓損傷的臨床表現脊髓休克（spinal shock）脊髓損傷的臨床表現表現時間是預后的重要指標脊髓損傷的臨床表現運動和感覺障礙截癱四肢癱脊髓損傷的臨床表現體溫控制障礙痙攣排便功能障礙自主神經功能障礙性功能障礙心理障礙感覺平面與運動平面感覺平面是指身體兩側具有正常感覺功能的最低脊髓節段。運動平面是指身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節段。損傷水平是根據感覺及運動檢查來確定的。C5水平損傷表示的意思是：脊髓損傷的評定是制定治療目標及治療計劃的依據。是驗證治療效果及修改治療方案的依據。是臨床科研及

3、交流的依據。脊髓損傷的評定 感覺和運動功能評定 根據脊髓損傷神經學分類國際標準（2000年修訂） 感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側各自的28個皮節的關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分：0：缺失；1：障礙；2：正常； NT：無法檢查28個皮節的關鍵點（*指位于鎖骨中線）2枕骨粗隆3鎖骨上窩4肩鎖關節的頂部5肘前窩的外側面6拇指近節背側皮膚7中指近節背側皮膚8小指近節背側皮膚1肘前窩的內側面2腋窩的頂部3第3肋間 *4第4肋間(乳線) *5第5肋間(在4-6的中點) *6第6肋間(劍突水平) *7第7肋間(在6-8的中點) *8第8肋間(在6-10的中點)

4、 *9第9肋間(在8-10的中點) *10第10肋間(臍) *11第11肋間(在10-12的中點) *12腹股溝韌帶中點112與2之間的1/2處2大腿前中部3股骨內髁4內踝5足背第3跖趾關節1足跟外側2摑窩中點3坐骨結節4-5肛門周圍(作為1個平面)脊髓節段感覺平面T4乳線T6劍突T8肋弓T10臍T12腹股溝脊髓損傷的評定感覺的檢查和評定結果可用于確定損傷的感覺平面。脊髓損傷的評定運動檢查的項目為身體兩側各自10個肌節中的關鍵肌。0級：1級：2級：3級：4級：5級：脊髓損傷的評定10個肌節中的關鍵肌5屈肘肌 6伸腕肌7伸肘肌8中指屈指肌 1小指外展肌2屈髖肌3伸膝肌4踝背伸肌5長伸趾肌1踝跖屈

5、肌脊髓損傷的評定運動的檢查和評定結果可用于確定損傷的運動平面。脊髓損傷的評定 脊髓損傷神經學分類國際標準（2000年修訂）International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury 完全性損傷是指最低骶段（S4-S5）的感覺和運動功能完全消失。不完全性損傷是指在神經平面以下包括最低位的骶段（S4-S5）保留部分感覺或運動。骶部感覺骶部運動最新標準的強調ASIA損傷分級 (根據Frankel分級修訂) 完全性損害： 不完全性損害：不完全性損害：不完全性損害：正常：脊髓損傷不同平面的康復目標 脊髓平面康

6、復目標C4環境控制系統（ECU）；控制電動輪椅等。C5用輔助工具進食；利用手搖桿控制電動輪椅；在他人幫助下完成轉移C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手輪圈驅動輪椅；獨立進行某些轉移動作C7-T2獨立使用輪椅；獨立進行轉移；獨立大小便脊髓損傷不同平面的康復目標 脊髓平面 康復目標T3-T12借助支具和拐杖進行站立和治療性步行L1-L2借助支具和拐杖進行家庭功能性步行L3-L5借助支具和手杖進行社區性功能性步行病例男性，44歲，槍傷致四肢活動障礙4小時入院。平片示頸5至胸2椎管區域大量顆粒狀高密度影。CT示頸7胸1 椎管內有高密度影。頸7-胸1椎管內金屬異物并脊髓損傷脊髓損傷的處理原則搶救生命預防及治

7、療并發癥重新開始自立的、創造性的生活，重返社會。脊髓損傷的康復治療脊髓損傷康復治療包括：早期的外科治療早期的功能干預亞急性期的康復治療等外科治療原則保護神經結構穩定骨折早期穩定脊柱，去除脊髓壓迫外科治療原則1、合適的固定 頜枕帶牽引或持續的顱骨牽引外科治療原則2、減輕脊髓水腫和繼發性損害3、手術治療早期的功能干預康復治療應在患者入院后盡早進行SCI患者可能發生的并發癥早期的功能干預早期的康復治療一般是發病后6-8周，目標：保持呼吸道清潔與暢通；加強癱瘓肌及膈肌的力量；防治泌尿系感染；預防褥瘡；保持ROM和癱瘓肌肉長度等 。早期的功能干預 1、呼吸衰竭與呼吸道感染：早期的功能干預合適的抗生素定時

8、翻身拍背深呼吸技術、震動、叩擊及輔助咳嗽技術物理治療早期的功能干預 2、泌尿系感染 （1）定時開放并逐漸過渡到間歇性導尿； （2）進行膀胱訓練，減少殘余尿量； （3）保證每日飲水量； （4）根據藥敏試驗及時加用合適的抗生素。早期的功能干預 3、褥瘡早期的功能干預 防治方法：（1）床褥平整，皮膚清潔干燥；（2）每2-3小時翻身1次；（3）骨隆突部位護理；（4）淺表褥瘡可用紅外線及紫外線治療；（5）深度褥瘡應剪除壞死組織，勤換敷料；（6）炎癥控制、肉芽新鮮時，作轉移皮瓣縫合。早期的功能干預 4、關節活動度（rang of motion, ROM）： 5、選擇性肌力訓練： 6、直立活動：早期的功能干

9、預7、體溫失調產生的高熱：（1）安置在有空調的室內；（2）物理降溫；（3）藥物治療；早期的功能干預8、體位性低血壓亞急性期的康復治療一般指發病后8-12周，此期訓練的重點是獲得姿勢控制和平衡能力。1、墊上訓練原則：內容：翻身、肘胸位、手膝位、雙肘支撐緩慢坐起、坐位平衡、坐位下移動、四點跪位、膝跪位等。 亞急性期的康復治療2、轉移訓練具體的轉移訓練包括輪椅上減壓、輪椅到床、椅子、廁所浴池及有準備的跌倒等。 亞急性期的康復治療3、 輪椅訓練主要目標時間：傷后3-6個月內完成亞急性期的康復治療輪椅上的功能活動包括：從地板上拾起物品、用手向下夠到腳踏板和減壓動作。輪椅驅動訓練包括：平坦地面上的前進動作

10、、上下坡、轉彎動作、越過障礙等。亞急性期的康復治療4 、步行的訓練內容：站立治療性步行家庭功能性步行社區功能性步行亞急性期的康復治療訓練方法1、步行前的準備：包括穿/脫支具、站立活動、轉身及坐下等2、平行杠內步行訓練3、SCI后可以應用的步法有三種四點步、擺至步和擺過步亞急性期的康復治療前臂杖是截癱患者最常使用的拐杖。四點步、擺至步和擺過步練習是從慢的、穩定的步態方式過渡到快速而不穩定的方式。 上下樓梯 上下樓梯活動：后向上樓梯、前面下樓梯合并癥的處理痙攣性功能障礙疼痛自主神經反射脊髓損傷的治療進展一、對治療時機的認識： 病理研究說明只能對SCI的繼發性損傷進行治療，而且只有早期治療才有效。

11、脊髓損傷的治療進展 美國國家急性SCI研究將藥物治療繼發性損傷的時間規定為8h以內。我國首屆SCI專題座談會上將治療的黃金時間定為傷后6h以內。 SCI的病理改變和繼發性損傷的進展，使早期實施藥物治療成為大家的共識。脊髓損傷的治療進展二、藥物治療進展 1、甲基強的松龍：甲基強的松龍是一種合成的中效糖皮質激素，是唯一被美國批準的治療SCI的藥物。脊髓損傷的治療進展2、神經節苷酯（GM-1)：是一種含唾液酸的糖鞘脂，占細胞膜總脂類的5%10%，尤以腦脊髓含量豐富，動物實驗證實外源性GM-1能透過血腦屏障在神經損傷區濃度最高，可穩定胞膜功能與結構。脊髓損傷的治療進展3、神經營養因子：神經營養因子是一

12、個大的蛋白家族，包括神經生長因子(NGF)、腦源性神經營養因子、睫狀神經營養因子等。脊髓損傷的治療進展NGF：國內有學者應用NGF行動物脊髓橫斷傷的修復實驗，觀察到NGF有保護神經細胞、減少斷端壞死和促進軸突生長的作用，對不完全性SCI有改善恢復率的效果。脊髓損傷的治療進展三、功能重建研究1、手功能重建：C5損傷后，前臂及手失去功能，可行前臂及手肌內置刺激和返回電極，由計算機控制，可具有握物與放下功能。脊髓損傷的治療進展2、排尿功能重建：90年代，國內有學者通過修復S2神經，重建膀胱反射弧，以手抓搔神經皮膚支配區，即可引起排尿反射。對馬尾損傷的動物實驗表明，神經根移植可幫助修復膀胱逼尿肌的功能，形成反射性膀胱。脊髓損傷的治療進展四、脊髓修復實驗研究 1、軸突生長抑制因子抗體：軸突生長抑制因子可阻擋軸突向遠端的生長。國外有學者在Nature雜志上報道了實驗研究，顯示單克隆抗體組皮質脊髓束中有大量神經纖維再生，而未用組，軸突再生僅有幾mm。脊髓損傷的治療進展2、神經交叉移植：Cheng等（1996）在Science上發表實驗研究，大鼠切除T8脊髓5mm，取肋間神經移植于脊髓缺