1、正常分娩、正常產褥及產褥期疾病處理及保健指導 了解分娩動因 熟悉決定分娩因素、分娩機制 熟悉產褥期生殖系統、乳腺的生理變化 掌握分娩的臨床經過 及處理 掌握產褥感染、晚期產后出血的病因、診斷、處理目的正常分娩 normal delivery分娩(delivery) 妊娠滿28周以后的胎兒及其附屬物，從臨產發動至從母體全部排出的過程。正常分娩(normal delivery ) 陰道順產 自然分娩 平產早產(premature delivery) 滿28周不足37周足月產(term delivery) 滿37周不滿42周過期產(postterm) 滿42周及其以后第一節 分娩動因一、機械理論二、

2、內分泌控制理論 孕婦方面：前列腺素PGs，催產素受體，間隙連接Gap Junction E/P ET 胎兒方面：胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸，ACTH皮質醇，經胎兒胎盤單位合成雌三醇母體未結合型雌激素蛻膜內PGF2a,羊膜產生PGE2三、神經介質理論四、宮頸成熟和子宮下段形成學說五、免疫學說進展：子宮功能性改變和胎兒成熟1 子宮肌層縮宮素受體大量增加2 子宮肌細胞間隙連接(gap junction)增加3 子宮肌細胞內鈣離子濃度增加4 子宮應激性對縮宮素的反應增加5 宮頸軟化成熟及子宮下段形成良好Contraction myosin light chainmyosin light chain k

3、inase Ca2+-activated phosphorylated myosin light chain actin actin phosphorylated myosin ATPase ATPADP胎兒成熟C19甾體激素皮質醇E2、PE2/P宮頸成熟子宮肌GJ形成細胞內Ca2+蛻膜激活釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、PAF、TNF羊膜產生PGE2、蛻膜產生PGF2a垂體宮頸軟化宮頸成熟宮內壓子宮肌收縮分娩發動催產素分泌神經介質子宮肌伸展宮內壓子宮增大胎盤胎兒母體人類分娩發動的機制維持妊娠因素撤退 孕酮 胎兒 磷脂肌醇水解花生四烯酸釋放 蛻膜巨噬細胞被激活 釋放細胞因子IL-1、

4、TNF、PAFIL-6、IL-8 硫酸脂酶釋放內源性膠原酶激活 硫酸膠原透明質酸膠原分解 宮頸成熟 子宮收縮 蛻膜產生PGF2a羊膜產生PGE2 子宮肌GJ形成細胞內Ca2+ 分娩發動 第二節 影響分娩的因素一、產力1 子宮收縮力uterine contraction：作用：宮頸變短及消失、宮口擴張、胎頭下降、胎盤胎膜娩出特點：節律性（臨產的標志）、對稱性、極性、縮復作用四大因素：產力、產道、胎兒、精神心理因素增強減弱極期收縮期收縮期間歇期節律性: painful frequency intensity durationSpontaneous multidirectional welfare

5、of the fetus 對稱性速度：2cm/s極性縮復作用Shorteninghydrostatic pressureEffacementDilatation2 腹肌及膈肌的收縮力 第二產程 輔助產力3 肛提肌收縮力產力二、產道 birth canal 骨產道：1 骨盆入口平面 2 中骨盆平面-最小平面3 骨盆出口平面 4 骨盆軸及骨盆傾斜度 Plane of pelvic inletPlane of mid pelvicPlane of pelvic outlet軟產道：1 子宮下段的形成：子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴展 2 子宮頸的變化；宮頸管消失和宮口擴張 3 骨盆底、陰道及會陰的變化

6、Physiological retraction ring 生理性縮復環Effacementdilatation三、胎兒 胎兒大小1 顱骨縫和囟門2 胎頭徑線：胎位胎兒畸形 biparietal diameter BPD 雙頂徑occipito frontal diameter 枕額徑ocipitobregmatic diameter 枕下前囟徑occipito mental diameter 枕頦徑13.3cm 精神心理因素產科的進步第三節 枕先露的分娩機制分娩機制mechanism of labor：1 銜接 engagement:BPD 骨質最低點 枕額徑2 下降 descent：四個因

7、素3 俯屈flexion:枕額徑枕下前囟徑4 內旋轉internal rotation:中骨盆 骨盆出口5 仰伸extension:6 復位及外旋轉restitution & external rotation:7 胎肩及胎兒娩出銜接Engagement下降Descent俯屈 內旋轉 Internal rotation仰伸Extension復位 Restitution外旋轉 External rotation胎肩娩出第四節 先兆臨產及臨產的診斷先兆臨產：(threatened labor) 1 假臨產(false labor )可用鎮靜劑抑制 2 胎兒下降感（ lightening） 3 見紅

8、 （show）臨產 （in labor)標志：有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴有進行性的宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降 Bishop宮頸成熟評分法指標分 數0 1 2 3 宮口開大cm 0 12 34 5宮頸管消退% 030 4050 6070 80先露位置 3 2 10 12宮頸硬度 硬 中 軟宮口位置 朝后 居中 朝前 第五節 產程分期 臨床經過及處理總產程 total stage of labor第一產程-宮口擴張期：規律宮縮至宮口開全的時間。初產婦約1112小時，經產婦約68小時。 第一產程潛伏期：規律宮縮至宮口開大3cm。約8h 活躍期：宮口開大

9、3cm至開全（10cm）。約4h臨床表現：規律宮縮、宮口擴張、胎頭下降、破膜處理：產程觀察、一般情況、 分娩鎮痛descentforebag of the amniotic fluid潛伏期活躍期加 速 期減 速 期第 二 產 程最 大 加 速 期胎頭下降曲線宮頸擴張曲線圖7-19 產 程 圖母、胎安危觀察 灌腸的適應癥及禁忌癥胎心血壓、飲食、大小便第二產程-胎兒娩出期：宮口開全至胎兒娩出，2h臨床表現：胎頭撥露、著冠、胎兒娩出處理：1 密切監測胎心2 指導產婦屏氣3 準備接產4 接產 保護會陰的時間會陰切開指征：會陰過緊或水腫、胎兒過大、母兒有病理情況。Crowning of head第三產

10、程-胎盤娩出期：胎兒娩出至胎盤娩出30min新生兒處理1 清理呼吸道2 阿普加評分Apgar score 五項指標，生后1分鐘， 正常810分 新生兒青紫窒息-輕度窒息 4-7分 新生兒蒼白窒息-重度窒息 0-3分 病情惡化順序：皮膚顏色呼吸肌張力反射心率 復蘇有效順序：心率反射皮膚顏色呼吸肌張力 皮膚顏色最敏感，肌張力恢復越快，預后越好3 處理臍帶4 處理新生兒胎盤剝離征象1 宮體呈球形，宮低升高。2 陰道口外露的臍帶自行沿長。3 陰道少量流血。4 輕壓子宮下段，外露的臍帶不再回縮。剝離方式：胎兒面娩出式Schultz mechanism母體面娩出式Duncan mechanism協助胎盤娩

11、出 手取胎盤術檢查胎盤胎膜檢查軟產道預防產后出血 前肩娩出時 用宮縮素手取胎盤術第四產程的概念？分娩鎮痛產痛的原因：1 子宮肌缺血缺氧2子宮肌收縮壓迫宮頸及子宮下段的神經節3宮底部腹膜過度緊張4產婦產生害怕-緊張-疼痛綜合征分娩鎮痛的原則對產程無影響或加速產程安全，對產婦及胎兒不良作用小藥物起效快，作用可靠，方法簡便分娩鎮痛方法藥物鎮痛：連硬外鎮痛、腰麻-硬膜外聯鎮痛、腰麻、吸入法非藥物鎮痛：導樂分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸正常產褥定義：產褥期 Puerperium是指從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態所需的一段時間。6周。子宮復舊：子宮肌纖維縮復和子宮內膜再生，10

12、0050克，每日下降12cm，10日降至骨盆腔內，6周胎盤附著部位的子宮內膜修復完畢。宮頸：內口10日恢復未孕狀態。惡露lochia:血性惡露、漿液性惡露、白色惡露意義：乳房胎盤排出胎盤生乳素、雌激素、孕激素急劇下降。雌激素有增加垂體催乳素對乳腺腺泡的發育，又有抑制乳汁分泌、對抗垂體催乳素的作用。吸吮刺激、吸吮噴乳、泌乳初乳colosstrum: SIgA，7日內的乳汁血液及循環系統的變化：血容量增加，血液高凝消化系統的變化泌尿系統的變化內分泌系統的變化腹壁的變化T、P、R、BP如何退乳：溴隱亭、雌激素、中藥同學演示分娩 機制快速反應病例分析女、30歲，孕39+周，孕2產0，見紅4小時入院，P

13、E：BP110/70mmHg,35/98cm，頭位胎心150次/分，宮頸消失，宮頸指尖，于入院當日晚23：10陰道上米索30ug，次日清晨7：00出現規律宮縮，30秒/23分，10：20自然破水，羊水清亮，宮口未開，S-1，入產房；13：30宮口開大1，3小時后宮口開全，開放靜脈，20分鐘后側切娩出一活女嬰，3400克，評10分，產后45分，陰道出血800ml，BP70/0mmHg.思考題1 、子收縮力的特點、什么是中骨盆平面？2 、什么是臨產、第一、二、三產程？3 、什么是潛伏期、活躍期？如何觀察處理？4 、如何進行Apgar評分及臨床意義？5 、如何處理第三產程及預防產后大出血？快速反應中

14、骨盆平面、小囟、子宮下段、臨產、第一產程、第二產程、Apgar score、產褥期、初乳 異 常 產 褥 第一節 產褥感染 產褥感染 puerperal infection 是指產褥期內生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染產褥病率 puerperal mobidity 是指分娩結束24小時以后的10日內，每日用口表測4次體溫，每次間隔4小時，其中有2次體溫38產褥感染、泌尿系統感染、呼吸系統感染、乳腺炎、血栓性靜脈炎等誘因： 機體免疫力細菌毒力細菌數量孕期衛生不良、妊娠晚期性生活、孕期貧血營養不良、體質虛弱、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產科手術操作、產前產后失血過多病原體：條件致病菌1

15、 需氧菌：（1）鏈球菌：產生外毒素和溶組織酶 （2）桿菌：產生內毒素菌血癥、感染性休克（3）葡萄球菌：外源性感染 耐藥2 厭氧菌：（1）球菌：消化球菌、消化鏈球菌惡臭（2）桿菌屬：脆弱類桿菌混合感染膿腫、血栓性靜脈炎（3）梭狀芽孢桿菌：兩種毒素產氣、溶血3支原體與衣原體感染途徑 1 內源性感染 2 外源性感染臨床表現及病理 1、急性外陰、陰道、宮頸炎 2、子宮感染：子宮內膜炎、子宮肌炎3、急性盆腔結締組織炎和急性附件炎4、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎5、血栓靜脈炎6、膿毒血癥和敗血癥診斷 1 病史及體征2 實驗室檢查： 血分析 細菌培養+藥敏試驗3 特殊檢查鑒別診斷治療 1、一般治療：營養支持

16、 半臥位2、抗生素：原則：廣譜、足量、時間途徑恰當3、引流通暢4、血栓性靜脈炎的治療：肝素、尿激酶預防 第二節 晚期產后出血 Late postpartum hemorrhage定義：是指分娩結束24小時后，在產褥期內發生的子宮大量出血病因 ： 1 胎盤、胎膜殘留2 蛻膜殘留3 子宮胎盤附著部位復舊不全4 感染5 剖宮產術后子宮切口裂開（切口感染、切口選擇過 高或過低、縫合技術不當）6 腫瘤 診斷 1 病史：反復、突然、超月經量出血2 癥狀和體征3 輔助檢查治療 1、廣譜抗生素+宮縮劑：2 、清宮術：3、子宮動脈栓塞術、清創縫合術、子宮切除術4 、腫瘤的處理：預防 第三節 產褥期抑郁癥 Pos

17、tpartum depression 是指產婦在產褥期內出現抑郁癥狀病因1 遺傳因素2 心理因素3 妊娠因素4 分娩因素5 社會因素診斷1 情緒抑郁 2 對全部或多數活動明顯缺乏興趣或愉悅3 體重明顯下降或增加4 失眠或睡眠過度5 精神運動性興奮或阻滯6 疲勞或乏力7 遇事皆感毫無意義或自罪感8 思維力減退或注意力渙散9 反復出現死亡想法產后4周內發病，5項癥狀+1 、2治療心理治療藥物治療 ：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、阿米替林預防 加強圍生期保健避免一切不良刺激導樂分娩遺傳咨詢：友善、親切、溫和的語言 第四節 產褥中暑 puerperal heat stroke 是指產褥期內產婦在高溫、高濕

18、和通風不良的環境中體內的余熱不能及時散發，引起中樞性體溫調節功能障礙為特征的急性熱病病 因 1外界氣溫35、相對濕度70%2居室通風不良、無降溫設備3分娩時體力消耗4產褥感染、發熱診 斷1 中暑先兆2 輕度中暑3 重度中暑：高熱、水電解質紊亂、循環衰竭 神經系統功能損害。鑒別診斷子癇、產褥感染敗血癥、病毒性腦炎治 療：降溫對癥治療一、 降溫 （1） 環境降溫 （2）物理降溫（3）藥物降溫：氯丙嗪2550mg+0.9%氯化鈉500ml iv 12小時滴完。 冬眠號：哌替定100mg 氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg。 注意：血壓低者禁用氯丙嗪二、 對癥處理：（1）保持呼吸道通暢，給氧（2）糾正循環

19、衰竭及水電解質紊亂（3）腦水腫的處理（4）呼吸衰竭（5）心力衰竭的處理（6）預防感染 預 防謝謝！思考題名詞解釋：產褥感染 晚期產后出血問答：晚期產后出血的病因有哪些？問答：產褥感染的臨床表現？概 念從分娩結束至產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常或接近正常未孕狀態所需的一段時期包括功能和形態，一般規定為6周心血管功能、心理功能的恢復可能需要數月91產褥期母體變化(生殖系統的變化)子宮的變化子宮變化最大子宮復舊子宮于產后6周恢復到孕前大小陰道 、外陰的變化陰道壁肌張力逐漸恢復陰道腔逐漸縮小會陰輕度撕裂或會陰側切縫合后，多在產后34日內愈合盆底組織的變化產褥期內盆底肌可能恢復至接近未孕時的狀態未產婦

20、經產婦92病 因 盆底損傷嚴重 過早參加重體力勞動 分娩次數多結 果 陰道壁脫垂 子宮脫垂93產褥期母體變化(乳房的變化)乳汁產生低E高PRLE, P,hPL胎盤娩出乳汁分泌垂體催乳素脈沖式釋放下丘腦DA 催乳素抑制因子吸吮刺激 乳房的主要變化：泌乳產褥期母體變化(乳房的變化)有利于產生足量的乳汁避免精神刺激營養豐富飲食足夠睡眠適當休息不斷排空乳房吸吮母乳喂養對母兒均有益對母親的益處促進宮縮、防出血哺乳閉經、推遲妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危險價廉、方便、減少勞動對新生兒的益處提供營養、利于發育提高免疫、利于防病口腔運動、利于牙齒 促進心理發育產褥期母體變化(循環系統及血液的變化)產后72小時內，產婦循環血量15%25%產后72小時需注意預防心衰的發生產褥早期高凝，產后24周恢復紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板血沉：產后34周恢復正常產褥期母體變化(消化系統的變化)妊娠期：胃腸道肌張力、蠕動減弱，產后2周恢復胃液中鹽酸少，產后12周恢復產褥期：腹肌、盆底松弛及腸蠕動減弱產后便秘產褥期母體變化(泌尿系統的變化)尿潴留分娩過程中膀胱受壓粘膜水腫、充血肌張力降低對膀胱內壓的敏感性降低外陰切口疼痛產褥期母體變化(內分泌系統的變化)不哺乳：產后610周恢復排卵月經復潮哺乳：產后46周恢復排卵注意：產后42天開始避孕 產褥期臨床表現主要包括以下幾方面：生命體征（T、P、R、BP）子宮復舊產后宮縮