1、危重病人的護(hù)理要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo) 熟悉如何正確評(píng)估危重病人 掌握危重病人的支持性護(hù)理要點(diǎn) 熟練掌握危重病人的交班流程 危重病人的健康評(píng)估 危重病人的支持性護(hù)理教學(xué)內(nèi)容 危重病人的交班流程危重病人的健康評(píng)估 危重病人凡屬于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。危重病人的健康評(píng)估 A（Airway） 氣道 B（Breathing） 呼吸 C（Circulation）循環(huán)快速評(píng)估威脅生命的征象 中樞神經(jīng)系統(tǒng)基本的健康評(píng)估危重病人監(jiān)測技術(shù)輔助及實(shí)驗(yàn)室檢查危重病人的健康評(píng)估基本的健康評(píng)估心理社會(huì)史：吸煙、飲酒、飲食睡眠習(xí)慣、排泄等過敏史手術(shù)史家族史獲取病歷主訴病史基本的健康評(píng)估 體格檢查檢查方式： 按身體系統(tǒng)

2、進(jìn)行評(píng)估 從頭到腳進(jìn)行評(píng)估四種基本檢查技術(shù)： 望診、觸診、叩診、聽診基本的健康評(píng)估 心理社會(huì)評(píng)估社會(huì)狀況：主要社會(huì)關(guān)系及相互依賴程度、工作學(xué)習(xí)情況、生活環(huán)境方式心理狀態(tài)：情緒、心理感受、應(yīng)對(duì)能力基本的健康評(píng)估 從頭到腳進(jìn)行評(píng)估背部腳手會(huì)陰頭部頸部胸部腹部基本的健康評(píng)估 頭部檢查后枕部、耳廓有無壓瘡顱骨牽引是否有效腦室引流管固定好？引流通暢？檢查眼、耳、鼻、口腔的清潔，初步判別 視力、聽力、牙齒健康狀況檢查胃管、氣管插管導(dǎo)管的插入深度、是 否妥善固定意識(shí)：評(píng)估合作程度 清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷 或按GCS評(píng)分瞳孔：大小、對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)基本的健康評(píng)估 頸部正確使用頸椎固定器？導(dǎo)管（氣管切開

3、導(dǎo)管）、引流管妥善固定？保持通暢？檢查有無腫脹、皮下氣腫、傷口（滲血滲液情況）氣管移位？基本的健康評(píng)估胸部胸部引流管、中心靜脈導(dǎo)管 固定妥善？保持通暢？滲血？感染？檢查胸部有無傷口 敷料固定好？ 滲血？感染？視診、觸診、叩診、聽診有無陽性體征？基本的健康評(píng)估 腹部腹部引流管、胃空腸造瘺管 固定妥善？保持通暢？滲血？感染？腹部傷口 敷料固定好？ 滲血？感染？ 視診：外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈等觸診：壓痛、反跳痛、腹壁緊張度、包塊等 叩診：移動(dòng)性濁音、膀胱叩診聽診：腸鳴音基本的健康評(píng)估 會(huì)陰部檢查股靜脈留置導(dǎo)管： 固定妥善？保持通暢？滲血？感染？檢查保留導(dǎo)尿管： 固定妥善？保持通暢？感染？ 檢查會(huì)陰

4、： 清潔衛(wèi)生情況 二便失禁？ 皮膚完整性基本的健康評(píng)估 上肢、下肢檢查靜脈導(dǎo)管： 固定妥善？保持通暢？滲血？感染？檢查雙下肢有無深靜脈血栓征象？檢查皮膚：溫度、顏色、評(píng)估外周循環(huán)灌注 情況，穿刺處有無出血？檢查有無傷口、有無水腫檢查肢體活動(dòng)情況：評(píng)估肌力有無石膏固定、有無肢體骨牽引和皮膚牽引基本的健康評(píng)估 背部、臀部檢查有無壓瘡？有無傷口？有無引流管？基本的健康評(píng)估做護(hù)理體檢時(shí)強(qiáng)調(diào)： 保護(hù)患者隱私！ 動(dòng)態(tài)評(píng)估！基本的健康評(píng)估 其它感知：疼痛、溝通睡眠、休息排泄液體、電解質(zhì)營養(yǎng)狀況危重病人的健康評(píng)估危重病人監(jiān)測技術(shù)腦功能監(jiān)測：顱內(nèi)壓、腦電圖、腦血流圖等腎功能監(jiān)測：尿量、血BUN、Cr等動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

5、酸堿監(jiān)測：呼吸功能監(jiān)測：呼吸頻率、節(jié)律，呼吸功能（肺容量、肺通氣），SPO2體溫監(jiān)測：中心溫度血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：心率、動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測心電圖監(jiān)測：持續(xù)、動(dòng)態(tài)、遙測危重病人的健康評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查：B超、X光、CT、MRI、落實(shí)護(hù)理措施提出問題制定計(jì)劃采集資料綜合分析 危重病人強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理！危重病人的支持性護(hù)理嚴(yán)密觀察病情 意識(shí)、瞳孔、生命體征 疾病的相關(guān)癥狀、體征 重要臟器的功能狀態(tài) 藥物治療反應(yīng)與效果危重病人的支持性護(hù)理 保持呼吸道通暢 體位護(hù)理 充分清理呼吸道分泌物 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)危重病人的支持性護(hù)理 維持排泄功能 解決尿潴留、便秘、腹瀉問題 注意安全 合理

6、使用保護(hù)器具 適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜危重病人的支持性護(hù)理 引流管護(hù)理 固定不牢、管道滑脫 管道堵塞、管道不潔 高度不當(dāng)、封閉不嚴(yán) 選位不當(dāng)、不起作用 拔管過早或過遲 引流太多，速度太快 危重病人的支持性護(hù)理引流管護(hù)理 突出三個(gè)重點(diǎn)：固定牢固 無菌觀念 管道通暢 增強(qiáng)三種意識(shí)：科學(xué)意識(shí) 專科意識(shí) 責(zé)任意識(shí)危重病人的支持性護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 眼的護(hù)理 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 肢體功能鍛煉（主動(dòng)、被動(dòng)） 心理支持危重病人的交班流程一般資料綜合情況評(píng)估資料心：心律及心率、Bp、CVP、尿量、皮膚及末梢溫濕度、足背動(dòng)脈 搏動(dòng)等肺：呼吸頻率及節(jié)律、SpO2、雙肺呼吸音、血?dú)饨Y(jié)果、咳嗽排痰情況、呼吸機(jī)參數(shù)、痰的性狀及量、氣管位置、雙側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度、皮下氣腫等腦：意識(shí)、精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)腎：小便量及性狀、出入量情況、腎功能監(jiān)測指標(biāo)肝膽、脾胰、胃腸：進(jìn)食狀況、腹部體征及監(jiān)測指標(biāo)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)：指血糖、尿糖、電解質(zhì)、血生化結(jié)果 管路情況：各管路通暢度、連接是否正確，引流液色、量、性狀等特殊藥物：藥物濃度、量、用藥后反應(yīng)傷口情況：滲血、滲液、敷料清潔干燥等舒適與安全：休息與睡眠、疼痛、體位、皮膚、自理能力、有無壓瘡、跌 倒、自殺等危險(xiǎn)