1、泌尿系疾病的診斷步驟溫州醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各項癥狀和特點。熟悉尿頻、血尿的原因和血尿的定位。熟悉各種不同癥狀與泌尿生殖系各種疾病的關系。熟悉泌尿外科器械檢查和造影檢查的適應癥及注意事項。 （二）講授內容一般介紹泌尿、男性生殖外科疾病的主要癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、膿尿、乳糜尿、晶體尿、疼痛、腫塊和性功能障礙等。泌尿、男性生殖外科疾病的檢查：體格檢查、化驗檢查、器械檢查、X線檢查、同位素和超聲波檢查。 主要內容泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀泌尿、男生殖系統外科檢查泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 疼痛

2、為常見的重要癥狀腎、輸尿管痛：腎及其包膜受脊髓的胸 10-腰1的感覺神經支配。疼痛部位分上、中、下。膀胱痛：急性尿潴留所致膀胱過度擴張，疼痛發生于膀胱附近的恥骨上區域。慢性尿潴留即使膀胱平臍，也不引起疼痛，膀胱感染引起膀胱痙攣，可導致恥骨上區疼痛。 泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 疼痛 為常見的重要癥狀前列腺痛：橫膈以下膝關節以上任何部位疼痛。陰囊痛：急性睪丸炎、附睪炎、精索扭轉，可引起陰囊劇烈疼痛。慢性前列腺炎、鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤，可引起陰囊不適的癥狀如墜脹。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 排尿改變尿頻 (frequency)：一般白天排尿46次，夜間0 1次。多見于泌

3、尿、生殖系炎癥、膀胱結石、腫瘤、前列腺增生等原因。尿急(urgency)：多見于膀胱炎癥或膀胱容量過小、順應性降低等，同時見于無尿路病變的焦慮病人。尿痛(dysuria) ：多見于膀胱、尿道或前列腺炎癥。尿頻、尿急、尿痛常同時存在，三者合稱為膀胱刺激征。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 排尿改變排尿困難 (difficulty of urination)：包含排尿躊躇、費力、不盡感、尿線無力、分叉、變細、滴瀝等。多見于下尿路梗阻。尿流中斷(interruption of urinary stream) ：多見于膀胱結石或膀胱腫瘤。尿潴留(urinary retention): 分急性和慢性。

4、急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路嚴重梗阻。慢性尿潴留見于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經源性膀胱。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 排尿改變尿失禁 (incontinence)：是尿不能控制而自行流出，可分為以下四種類型。真性尿失禁常見原因為外傷，手術或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷，多見于女性尿道口異位，膀胱陰道瘺等。假性尿失禁又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出。多見前列腺增生。急迫性尿失禁通常繼發于膀胱嚴重感染，是由膀胱的不隨意收縮引起。壓力性尿失禁當腹內壓突然増高時，尿液不隨意地流出。這是由于膀胱和尿道之間正常解剖關系的異常和盆底肌松弛有關。

5、泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 排尿改變漏尿(leakage of urine):指尿不經尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺，膀胱或尿道陰道瘺，臍尿道瘺，先天性輸尿管異位開口及膀胱外翻等。遺尿 (enuresis):除正常自主性排尿外，睡眠中無意識地排尿。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 尿液改變尿量：每日尿量少于100ml為無尿，少于400ml為少尿，正常人24小時尿量為10002000ml，多尿每日尿量可達30005000ml?；鞚崮颍撼Ｒ娪芯w尿、磷酸鹽尿、膿尿、乳糜尿等。晶體尿是尿中有有機或無機物質沉淀形成。磷酸鹽尿是磷酸鹽在堿性尿中沉淀形成。膿尿是尿中含有大量白細胞，是

6、泌尿系感染表現。乳糜尿呈乳白色，是由于尿中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 尿液改變氣尿：指排尿同時有氣體與尿液一起排出。提示泌尿道胃腸道瘺存在，或有泌尿道的產氣細菌感染。血尿：尿液中含有血液，根據血液含量多少分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿為肉眼能見到血色的尿，一般在1000ml尿中含有1ml血液即呈肉眼血尿。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀肉眼血尿可分為初始血尿、終末血尿和全程血尿。血尿色澤因含血量、尿pH及出血部位而異。來自腎、輸尿管的血尿或酸性尿，色為暗紅，來自膀胱的血尿或堿性尿，色為鮮紅。初始血尿 見于排尿起始段。提示尿道、膀胱頸部出血。終末血

7、尿見于排尿終末段。提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區出血。全程血尿見于排尿全過程。提示出血部位在膀胱或以上部位。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀嚴重血尿可呈不同形狀的血塊，蚯蚓狀血塊常來坐自腎、輸尿管的血尿，而來自膀胱的血尿可有大小不等形狀的血塊。尿液呈紅色并不都是血尿。有些藥物、食物能使尿液呈紅色、橙色或褐色，如大黃、利福平、嘌呤類藥物等。有些藥物能引起血尿，如別嘌呤醇、肝素及雙香豆素等。由于嚴重創傷、錯誤輸血等使大量紅細胞或組織破壞，導致血紅蛋白或肌紅蛋白尿。泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 尿道分泌物(urethral discharge）血性分泌物提示尿道癌。非淋菌性尿道炎慢性前列腺

8、炎淋菌性尿道炎大量粘稠、黃色的膿性分泌物是淋菌性尿道炎的典型癥狀。少量無色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出現少量乳白色、粘稠分泌物泌尿、男生殖系統外科疾病的主要癥狀 男性性功能癥狀根據臨床表現可有性欲改變、勃起功能障礙（ED）射精障礙（早泄、不射精和逆性射精）等。最常見為勃起功能障礙和早泄。勃起功能障礙可因精神心理因素、血管病變、神經病變、內分泌疾病、藥物及全身疾病引起。泌尿、男生殖系統外科檢查泌尿、男生殖系統外科檢查 男性生殖系統檢查陰莖和尿道口：有無包莖、包皮過長和包皮嵌頓。陰囊及其內容物：應站立位檢查。陰囊是否發育。有

9、無紅腫、増厚。陰囊腫塊或精索靜脈曲張。睪丸、附睪。直腸和前列腺：取側臥位、胸膝位、仰臥站立彎腰體外作直腸指檢。前列腺檢查：見圖1泌尿、男生殖系統外科檢查 實驗室檢查尿液檢查尿細菌學：革蘭氏染色尿沉渣涂片檢查可初步篩選細菌種類。清潔中段尿培養結果，若菌落數10ml，提示為尿路感染，10ml為污染，10 10 ml為可疑感染。尿液收集恥骨上膀胱穿刺，導尿，中段尿。尿三杯試驗以排尿最初的510ml尿為第一杯，以排尿最后10ml為第三杯，中間部分為第二杯。泌尿、男生殖系統外科檢查 實驗室檢查尿液檢查尿細胞學檢查：新鮮尿液檢查。檢查陽性提示可能為尿路上皮移行細胞腫瘤。膀胱腫瘤抗原（bladder tum

10、er antigen）：測定尿中有無腫瘤相關抗原，有定性和定量兩種方法，定性方法檢測簡單，正確率在70左右，陽性反應提示尿路上皮腫瘤存在可能。泌尿、男生殖系統外科檢查 實驗室檢查腎功能檢查尿比重：反映腎濃縮功能和排泄廢物功能。血尿素氮和血肌酐：血肌酐測定較血尿素氮精確。酚紅排泄試驗：因為94%的酚紅（psp)由腎小管排泄，所以在特定的時間內，尿中酚紅的排出量能反映腎小管的排泄功能。泌尿、男生殖系統外科檢查 實驗室檢查前列腺特異性抗原（PSA）是一種含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白，由前列腺腺泡和導管上皮細胞分泌。血清PSA正常值為04ng/ml。如血清PSA10ngml應高度懷疑前列腺癌。經直腸

11、指檢、MRI、經直腸B超穿刺活檢等，有助于鑒別良性前列腺増生癥和前列腺癌。泌尿、男生殖系統外科檢查 實驗室檢查流式細胞測定（FCM）利用流式細胞儀進行定量分析細胞大小，形態，DNA含量，細胞表面標志，細胞內抗原和酶活性等?？蔀槊谀颍猩诚的[瘤的早期診斷及預后判斷提供較敏感和可靠的信息。前列腺液檢查（EPS)正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄，涂片鏡檢可見大量卵磷脂小體，白細胞10個高倍視野。急性前列腺炎禁止進行前列腺按摩，懷疑細菌性前列腺炎時應同時行分段尿液和前列腺液細菌培養和藥敏試驗（此方法即Meares-Stemey的“四杯法”）。泌尿、男生殖系統外科檢查 診斷性器械檢查導尿管(urethr

12、al catheters)：材料有橡膠、硅膠、乳膠。形狀有氣囊導尿管（1囊-2囊。1腔-4腔）。大小有F8-F22（圖2）。殘余尿測定。尿道探條(urethral sounds)（又稱尿道擴張器）一般有F8-26.絲狀探條。（圖3）膀胱尿道鏡(cystourethroscopy)。（圖4，圖5）輸尿管鏡和腎鏡(ureteroscopy and nephroscopy):有硬鏡和軟鏡。泌尿、男生殖系統外科檢查 診斷性器械檢查尿流動力學（urodynamics）測定：主要用于診斷下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生癥），神經源性排尿功能異常，尿失禁，以及遺尿癥等。下尿路梗阻和逼尿肌收縮力情況。前列腺穿刺

13、活檢(needle biopsy of prostate)：出 凝血時間、灌腸、術前使用抗菌素。泌尿、男生殖系統外科檢查 影像學診斷B超B超作為泌尿外科疾病的篩選，診斷和隨訪而廣泛應用。同時可行穿刺，引流及活檢等。如診斷尿路結石、腎積水、測定殘余尿、精索靜脈曲張、睪丸扭轉等。泌尿、男生殖系統外科檢查 影像學診斷X線檢查尿路平片（KUB）。排泄性尿路造影即靜脈尿路造影（IVU）。逆行腎盂造影(retrograde pyelography)。膀胱造影(cystography)。DSA：適用于腎損傷，腎實質腫瘤及腎血管疾病。淋巴管造影：碘苯酯缺貨。精道造影：適用于血精癥及精路梗阻。泌尿、男生殖系統外

14、科檢查 影像學診斷X線檢查CT：有平掃和増強兩種檢查方法。適用于泌尿系腫塊診斷及鑒別。確定腎損傷的范圍和程度。磁共振成像（MRI）：能分辨器官組織的功能和結構。如腎腫瘤的良，惡性鑒別，膀胱腫瘤侵潤膀胱壁的深度，前列腺癌的分期，腎上腺腫塊的鑒別。磁共振水成像（MRU）泌尿、男生殖系統外科檢查 影像學診斷放射性核素顯像(radionuclide imaging)腎圖：測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。也是一種分側腎功能試驗，反映尿路通暢及尿排出速度情況。腎顯像：分靜態和動態顯像。靜態顯像顯示核素在腎內的分布圖像。動態顯像顯示腎吸收，濃集和排出的全過程能顯示腎形態，大小及有無占位病變，測定腎小球濾過率和有效腎血流量。泌尿、男生殖系統外科檢查 影像學診斷放射性核素顯像(radionuclide imaging)腎上腺皮質和髓質核素顯像對腎上腺疾病有診斷價值131間位碘芐胍（ 13