1、毒蛇咬傷的護理查房 急診科 胡華芳查房目的：了解毒蛇咬傷的病癥、體征討論要點能辯證各種毒蛇咬傷的中醫類型掌握毒蛇咬傷中醫特色急救護理定 義 中毒：指蛇毒侵入人體，造成毒攻臟腑，亡陰亡陽等均屬中毒。病位在經絡、氣血及相關臟腑。主要分為風毒證、火毒證、風火毒癥、蛇毒內陷證。毒蛇牙痕無毒蛇牙痕牙齒印常見毒蛇種類及其臨床表現眼鏡蛇科:眼鏡蛇、金環蛇、銀環蛇蝰蛇科:五步蛇、蝮蛇、竹葉青我國以長江以南各省多見，江北發病率低，而以蝮蛇為常見。以夏、秋季為多見。一、眼鏡蛇一、眼鏡蛇地方名：扁頭風、毒風鱉、扁頸蛇、扇風扁、吹風蛇、驅風鱉。局部表現：即刻劇痛，腫脹，傷口中心麻木感、組織壞死呈黑色，有水或血泡全身表

2、現：傷后26h出血、復視、發熱、吞咽困難、呼吸困難，重者48h內發生呼吸、循環衰竭 二、銀環蛇二、銀環蛇地方名：四十八節蛇、竹節蛇、白節蛇、白節黑、金錢白花蛇其幼蛇干的中藥名。局部表現：傷口無紅、腫、痛，可無任何感覺或僅有輕度麻木感全身表現：傷后14h內出現全身疼痛、眼瞼下垂、視物模糊、呼吸困難、重者癱瘓、窒息，常因呼吸肌麻痹而死亡 三、五步蛇地方名：尖吻蝮、棋盤蛇局部表現：即刻劇痛，腫脹，瘀斑，傷口出血不止，患肢張力性水泡或血泡、瘀斑、潰爛、壞死 全身表現：來勢兇，開展迅速。出血傾向明顯、心律失常、血壓下降、尿少或尿閉等急性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血四、蝮蛇地方名：狗屎鱉、爛搭蛇、爛瓜木、

3、土鱉蛇、草上飛、地扁蛇等。局部表現：即刻劇痛，腫脹明顯，傷口出血不多，瘀斑青紫，有水泡或血泡全身表現：傷后16h眼瞼下垂，復視，重者吞咽困難、心律失常、尿少尿閉、休克，常并發急性腎功能衰竭 五、竹葉青蛇局部表現：即刻灼痛、腫脹，水泡或血泡全身表現：頭暈、眼花、惡心等，有出血傾向，但程度輕蛇毒的成分及致病毒理1.神經毒素 主要作用于神經系統及運動終板，致使呼吸肌麻痹和呼吸中樞抑制。例如：銀環蛇和金環蛇。2.血液循環毒素 凝血素引起血管內凝血；抗凝血素引起全身性出血；心臟毒素引起心律失常、心力衰竭；溶血素使紅細胞溶解；各種酶類引起血管壁損害，組織溶解，組織壞死。例如：五步蛇、竹葉青蛇。3.混合毒素

4、 兼有前兩種特性，但有主次不同。含混合毒素的毒蛇有眼鏡蛇、蝮蛇。其中眼鏡蛇以神經毒素為主，蝮蛇以血液循環毒素為主。急救和治療措施救治原那么:1.迅速去除、破壞局部蛇毒，阻斷毒素吸收；2.盡快使用特效的抗蛇毒血清中和體內蛇毒及促進已吸收的毒素的排泄;3.爭分奪秒搶救威脅生命的毒效危象,維持生命功能;4.做好對重要臟器功能的預測和監測,防治可能發生的并發癥。治 療1局部常規處理毒蛇咬傷的局部常規處理是指咬傷后在短時間內采取的緊急措施。包括早期結扎、擴創排毒、燒灼、針刺、火罐排毒、封閉療法、局部用藥等 (1)早期結扎 被毒蛇咬傷后，即刻用止血帶在傷口上方超過1個關節結扎，結扎松緊度以能阻斷淋巴液和靜

5、脈血的回流但不阻礙動脈血流為宜。每1520分鐘放松23分鐘。2)擴創排毒 ，深達皮下，或作“+切口，如有毒牙遺留應取出，以雙氧水反復沖洗。擴創排毒：在結扎和沖洗之后用消毒的手術刀，在局部作十字口切開，以促使毒液排出(3)局部冷敷：冰袋冷敷，持續2436小時，可減輕疼痛，減慢毒素吸收，降低毒素中酶的活性。 (4)燒灼、針刺、火罐排毒 可用拔火罐的方法吸除傷口內的血性分泌物，減輕局部腫脹和減少蛇毒的吸收。 (5)封閉療法 用糜蛋白酶1支,地塞米松1支加利多卡因1支稀釋成10ML，作傷口局部環封。其方法是在傷口周圍與患肢腫脹上方1寸處作深部皮下環封。2.抗蛇毒血清 盡快使用抗蛇毒血清，如能確定毒蛇種

6、類及毒素性質，早期使用單價抗蛇毒血清，應用抗蛇毒血清前先作皮膚過敏試驗，陽性者按常規脫敏后使用。用后注意有無血清病反響。3.中藥 季德勝蛇藥,可局部外敷或口服。季德勝蛇藥首次口服20片，后每6小時口服10片，連續口服3天。4.防治繼發感染 注射破傷風抗毒素1500U先做皮膚過敏試驗；合理使用抗生素同時注意防治厭氧菌感染。防止應用對腎有毒性的抗生素，以免加重腎臟損傷。5.糖皮質激素的應用 可減輕中毒反響和組織細胞損傷。對溶血、出血和循環衰竭有一定作用。6.如已出現傷口組織壞死、呼吸衰竭、低血壓、休克、急性腎功能不全或彌 散性血管內凝血DIC等嚴重并發癥，應及時轉送上級醫院治療。7.維持水、電解質

7、和酸堿平衡。防治可能發生的并發癥。2辨證論治：根據毒理、病理和癥狀，進行辨證施治。風毒證火毒證風火毒證蛇毒內陷證 (1)風毒證： 證候：局部傷口無紅、腫、痛，僅有皮膚麻木感；全身病癥有頭昏、眼花、嗜睡、氣急，嚴重者呼吸困難，四肢麻痹，張口困難，眼瞼下垂，神志模糊甚至昏迷；舌質紅，苔薄白，脈弦數。 治法：活血通絡，驅風解毒。 方藥：活血驅風解毒湯(經驗方)。 (2)火毒證： 證候：局部腫痛嚴重，常有水皰、血皰或瘀斑，嚴重者出現局部組織壞死；全身病癥可見惡寒發熱，煩躁，咽干口渴，胸悶心悸，肋脹脅痛，大便于結，小便短赤或尿血；舌質紅，苔黃，脈滑數。 治法：瀉火解毒，涼血活血。 方藥：龍膽瀉肝湯合五味

8、消毒飲加減。 (3)風火毒證： 證候：局部紅腫較重，一般多有創口劇痛，或有水皰、血皰、瘀斑、瘀點或傷處潰爛；全身病癥有頭暈頭痛，眼花，寒戰發熱，胸悶心悸，惡心嘔吐，大便秘結，小便短赤，嚴重者煩躁抽搐，甚至神志昏憒；舌質紅，苔白黃相兼，后期苔黃，脈弦數。 治法：清熱解毒，涼血熄風。 方藥：黃連解毒湯合五虎追風散加減。(4)蛇毒內陷證： 證候：毒蛇咬傷后失治、誤治，出現高熱、躁狂不安、驚厥抽搐或神昏譫語；局部傷口由紅腫突然變為紫暗或紫黑，腫勢反而消減；舌質紅絳，脈細數。 治法：清營涼血解毒。 方藥：清營湯加減。 病例介紹62床 劉文鐸 男 42歲中醫診斷：毒蛇咬傷 風火毒西醫診斷：1、毒蛇咬傷銀環

9、蛇 呼吸衰竭 缺血缺氧性腦病 繼發性癲癇 2、小腦萎縮因右下肢銀環蛇咬傷3小時，意識障礙90分鐘于2021年08月12日06:40時由急診擬毒蛇咬傷收入我科。主訴及既往史 主訴：患者家屬代訴于2021年08月12日約4：15左右發現患者不慎被銀環蛇約半斤左右咬傷，當時患者神志清楚，傷口處無疼痛、麻木，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，當時未行特殊處理，家屬遂送患者到“柳江洛滿衛生院予“地塞米松靜注，“季德勝蛇藥片口服，左上肢近心端結扎后，送往我院，路途中約5：20左右患者出現意識模糊，呼吸淺促。于6：00至我院。 既往史：有3年“小腦萎縮病史遺傳性，平日行走不穩。否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史，否認肝

10、炎、結核等傳染病史，否認輸血史，無外傷史。否認藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。臨床表現患者呈昏迷狀，伴雙上肢抽搐，呼吸淺弱，予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣 ，無四肢抽搐，無發熱，二便未解。體格檢查體格檢查：T 36 R 20次/分機械通氣 P 90次/分 BP 151/80mmHg 患者呈昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射靈敏。右下肢下端見一“十字切口，少血滲血，無腫脹，左上臂肘關節下4cm外側“+傷口，局部少量滲出，無紅腫，指端血運良好。四肢肌張力減低，肌張力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡紅、苔薄黃、脈弦。實驗室及輔助檢查8月12日 血液分析 ： wbc 20.39 高

11、 4.0-10.0109/L血氣： 剩余堿 -4.1 全血乳酸 ： 2.79 空腹血糖 ： 11.32 高 心肌酶 ：谷草轉氨酶 245高8-40U/L8月13日 血液分析 wbc 血氣 剩余堿 7.359 全血乳酸 血糖 心肌酶 谷草轉氨酶 27治療 1、按重癥毒蛇咬傷常規一級護理。 2、下病危通知書。 3、流質飲食。 4、完善相關入院檢查以明確診斷。 5、治療上局部傷口行切開清洗，局部封閉，予抗銀環蛇血清抗蛇毒；地塞米松消炎；破傷風抗毒素預防,破傷風感染。季德勝蛇藥清熱解毒。密切觀察意識、呼吸、循環變化。 診治經過08.12 6:00急診予行經口氣管插管，機械通氣，局部封閉，地塞米松抗炎，

12、安定鎮靜 08.12 11:31予患者行鎖骨下靜脈穿刺置管術08.12 16:30患者血壓高，心率快，雙瞳孔對光反射消失，不除外顱內高壓的可能，給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，觀察瞳孔、心率、血壓、神志變化。 08.13 11:04患者神志較前好轉，予停用鎮靜，治療上予加用甘油果糖脫水減輕腦水腫，依達拉奉去除氧自由基，并臨時給予納洛酮促醒觀察；患者自主呼吸恢復，予測試脫機鍛煉，08.18 10:25患者神志較前恢復，自主呼吸平穩，嗆咳、吞咽反射有力。予拔除氣管插管. 11:30 患者要求自動出院，簽字后予辦理自動出院。護理診斷1P氣體交換受損：與蛇毒導致呼吸肌麻痹有關2P疼痛：與蛇咬傷的傷口有

13、關3P皮膚完整性受損：與毒蛇咬傷、組織結構破壞有關。4P恐懼：與毒蛇咬傷，生命受到威脅既擔憂預后有關。5P知識缺乏:缺乏疾病相關知識6P潛在并發癥：感染、多臟器功能障礙、休克等護理目標1、有效緩解患者缺氧病癥2、減輕或緩解患者疼痛3、多與患者及家屬溝通交流，減輕其恐懼情緒，使其了解蛇咬傷的相關知識5、做好皮膚，生活護理，及時給予抗生素，促進傷口的愈合,防止感染或交叉感染6、患者未發生并發癥護理措施一、現場急救 傷口排毒：0.05%高錳酸鉀或3%過氧化氫反復沖洗傷口，去除剩余的毒液及污物，傷處放在低位，以利于傷口滲液引流。 二、氣道護理 保持氣道通暢,定時翻身,拍背,吸痰, 防止肺部感染爭取早日

14、脫機拔管。三、抗毒排毒 ：迅速建立靜脈通道，遵醫囑盡早使用抗蛇毒血清、利尿劑、快速大量液體等以中和毒素、促進毒素排出。補液時注意觀察心肺功能，以防快速、大量補液導致肺水腫使用抗蛇毒血清時，密切觀察患者有無畏寒、發熱、胸悶、氣促、腹痛不適、皮疹等過敏病癥。四、傷口護理 保持創面清潔和傷口引流通暢。注意觀察傷口滲血、滲液情況，有無繼續壞死或膿性分泌物等。五、病情觀察：密切監測病人生命體征、意識、面色、尿量及傷處溫度的變化等。六、用藥護理：遵醫囑給予抗銀環蛇血清抗蛇毒；地塞米松消炎；破傷風抗毒素預防破傷風感染。季德勝蛇藥清熱解毒蛇毒血清，頭孢曲松抗感染。護理措施七、營養支持：給予高能量、高蛋白、高維

15、生素、易消化飲食，鼓勵病人多飲水，忌飲酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，以免促進血液循環而加快毒素吸收。當不能進食者給予腸內外營養支持并做好相應護理七、做好生活護理：注意保暖，保持床單元整潔干凈，做好口腔護理和皮膚護理。八、心理護理：撫慰病人，告知毒蛇咬傷的治療 方法及治療效果，幫祝病人樹立戰勝疾病的信心，以減輕恐懼，保持情緒穩定，積極配合治療和護理。并引導患者分散注意力以減輕疼痛。護理評價經過13天的護理，以上提出的6個護理問題。其中5個已解決1P氣體交換受損， 2P疼痛， 3P皮膚完整性受損，4P恐懼， 6P潛在并發癥。1個5P知識缺乏根本解決，還需進一步加強健康宣教。健康教育 與患者及其家屬溝

16、通交流，講解蛇咬傷的相關知識。宣傳毒蛇咬傷的相關知識，強化自我防范意識。在野外作業時，做好自我防護，如戴帽子、穿長衣長褲、穿雨靴、帶橡膠手套等；隨身攜帶蛇藥片，以備急用。勿輕易嘗試抓蛇或玩蛇。露營時選擇空曠枯燥的地面，晚上在營帳周圍點燃火焰。討 論抗蛇毒血清的皮試方法及判斷方法？2臨證施護要點？3沒有血清時如何發揮中醫特色治療？11、沒有抗蛇毒血清時如何發揮中醫特色治療 季德勝蛇藥內服外敷法： 口服：首次20片，以后每6小時服用10片，至患肢消腫。 外敷：碾碎后加醋調和成糊狀，避開傷口外敷于患肢，范圍參照手術備皮要求傷口上一個關節。處理傷口后，樟樹葉或柚樹葉300克，水煎后熱敷，每天23次。半邊蓮、虎杖、七葉一枝花、大黃各30克煎服，每天2次。毒蛇咬傷后，立即服藥20片，同時將藥醋溶化后涂于傷口周圍約半寸處。輕度每次服5片，