1、女性生殖系統炎癥 (Infectious Diseases of Female Reproductive System)外陰 鱗狀上皮、兩側大陰唇自然合攏陰道 陰道口閉合，陰道前后壁緊貼 分泌粘蛋白形成網狀的非特異性物理屏障 陰道黏膜的局部免疫作用 雌激素 乳桿菌 宮頸 內口緊閉 粘液栓形成機械屏障 頸管黏膜皺褶增加黏膜表面積 粘液栓內含乳鐵蛋白、溶菌酶等抑菌成分 女性生殖道的自然防御功能第十八章 女性生殖系統炎癥子宮內膜 育齡婦女子宮內膜周期性剝脫 分泌液含有乳鐵蛋白、溶菌酶輸卵管 黏膜上皮纖毛向宮腔以及輸卵 管蠕動分泌液含有乳鐵蛋白、 溶菌酶生殖道的免疫系統 生殖道黏膜的淋巴組織及淋巴細胞

2、（包括 T細胞、B細胞）以及中性粒細胞、巨噬細 胞、補體以及細胞因子 女性生殖道的自然防御功能第十八章 女性生殖系統炎癥 當自然防御功能遭到破壞，或機體免疫功能下降、內源性菌群發生變化或外源性致病菌侵入，均可導致炎癥發生，其包括：下生殖道炎癥 外陰炎、陰道炎、宮頸炎盆腔炎性疾病 子宮內膜炎、輸卵管炎、 輸卵管卵巢炎、 盆腔腹膜炎 盆腔結締組織炎生殖器結核 第十八章 女性生殖系統炎癥外陰及陰道炎癥（一）掌握外陰尖銳濕疣、滴蟲陰道炎、念珠菌陰道炎、細菌陰道病的定義、病因、傳播途徑。（二）熟悉外陰及陰道各種炎癥的臨床表現、診斷及治療。（三）了解外陰及各種陰道炎癥的預防。革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌：乳

3、桿菌、非溶血性鏈球菌、 棒狀桿菌、腸球菌及表皮葡萄球菌革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌：加德納菌(此菌革蘭染色變異， 有時呈革蘭陽性)、大腸埃希菌及摩根菌（morganella）專性厭氧菌：消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、 動彎桿菌（mobiluncus）、梭桿菌及普雷沃菌（provetella）支原體及假絲酵母菌 陰道正常微生物群 第一節 外陰及陰道炎癥(vulvitis and vaginitis) 第十八章 女性生殖系統炎癥 在維持陰道生態平衡中，乳桿菌、陰道pH及雌激素起重要作用。 乳桿菌為優勢菌，其抑制其他病原微生物的機制有： 使糖原分解，產生乳酸，維持陰道的酸性環境 產生H2O2及其他抗微

4、生物因子 占位性保護 營養競爭 陰道生態系統 第十八章 女性生殖系統炎癥影響陰道生態平衡的因素長期應用廣譜抗生素頻繁性交雌激素下降第十八章 女性生殖系統炎癥外陰與尿道、肛門臨近，經常受到經血、 陰道分泌物、尿液、糞便的刺激糖尿病患者糖尿的刺激糞瘺患者糞便的刺激 尿瘺患者尿液的長期浸漬穿緊身化纖內褲經期使用衛生巾的刺激 一、非特異性外陰炎(nonspecific vulvitis)病因 第十八章 女性生殖系統炎癥 臨床表現外陰皮膚瘙癢、疼痛、燒灼感，于活動、性交、排尿 及排便時加重檢查見局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴重者形 成潰瘍或濕疹。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、皸裂， 甚至苔癬樣變 第十

5、八章 女性生殖系統炎癥 病因治療 糾正糖尿病、糞瘺、尿瘺等 局部治療 0.1%聚維酮碘或1：5000高錳酸鉀液坐浴 中藥治療 急性期還可選用紅外線等局部物理治療 治 療第十八章 女性生殖系統炎癥 注意個人衛生，穿純棉內褲并經常更換保持外陰清潔、干燥預 防第十八章 女性生殖系統炎癥解剖因素前庭大腺位于兩側大陰唇下1/3深部腺管開口于處女膜與小陰唇之間 病原體 內源性病原體 葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌性傳播疾病病原體 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體 好發人群 育齡婦女多見二、 前庭大腺炎(vestibular adenitis)病因第十八章 女性生殖系統炎癥癥狀 炎癥多為一側初起時 局部腫脹、疼

6、痛、灼熱感、行走不便， 有時大小便困難膿腫形成時 疼痛加劇，發熱等全身癥狀 臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥初起時 局部皮膚紅腫、發熱、壓痛明顯 -若為淋病奈瑟菌感染，擠壓局部可流出稀薄、淡黃色膿汁。膿腫形成時 波動感，膿腫直徑可達56cm, 腹股溝淋巴結可呈不 同程度增大 -當膿腫內壓力增大時，表面皮膚變薄，膿腫自行破潰，若 破孔大,可自行引流，炎癥較快消退而痊愈；若破孔小，引流不暢，則炎癥持續不消退，并可反復急性發作。體征第十八章 女性生殖系統炎癥急性炎癥臥床休息，局部保持清潔應用抗生素清熱、解毒中藥如蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹 等局部熱敷或坐浴膿腫形成后切開引流并作造口術，盡量避免

7、切口閉合后反復感染或 形成囊腫治療第十八章 女性生殖系統炎癥前庭大腺囊腫系因前庭大腺管開口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成。三、前庭大腺囊腫(Bartholins gland cyst)病因第十八章 女性生殖系統炎癥 前庭大腺管阻塞的原因：前庭大腺膿腫消退后，腺管阻塞，膿液吸收后由粘液分泌物 所代替。先天性腺管狹窄或腺腔內粘液濃稠，分泌物排出不暢，導致 囊腫形成。前庭大腺管損傷，如分娩時會陰與陰道裂傷后疤痕阻塞腺管 口，或會陰后-側切開術損傷腺管。第十八章 女性生殖系統炎癥若囊腫小且無感染，患者可無自覺癥狀，往往于婦科檢查時方被發現若囊腫大，患者可感到外陰有墜脹感或有性交不適。檢查見囊腫多為單側

8、，也可為雙側，囊腫多呈橢圓形 臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥行前庭大腺囊腫造口術方法簡單，損傷小術后還能保留腺體功能治 療第十八章 女性生殖系統炎癥四、滴蟲性陰道炎(Trichomonas vaginitis)（重點）第十八章 女性生殖系統炎癥由陰道毛滴蟲引起的常見陰道炎癥，也是常見的性傳播疾病。陰道毛滴蟲 適宜在溫度2540、pH值5.26.6的潮濕環境中生長，有嗜血及耐堿的特性，能消耗、吞噬陰道上皮細胞內的糖原，并可吞噬乳桿菌 病 因第十八章 女性生殖系統炎癥第十八章 女性生殖系統炎癥經性交直接傳播 男性感染滴蟲后常無癥狀，易成為感染源。經公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、

9、污染的器械及敷料等間接傳播。傳播途徑（重點）第十八章 女性生殖系統炎癥主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。 臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血斑點，甚至宮頸有出血點，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。體 征第十八章 女性生殖系統炎癥 典型臨床表現 陰道分泌物生理鹽水懸滴法 培養法(多次懸滴法陰性可送培養) 聚合酶鏈式反應診 斷第十八章 女性生殖系統炎癥治療原則：全身用藥 主要藥物為甲硝唑及替硝唑初次治療者 推薦方案：甲硝唑2g，單次

10、口服； 或替硝唑2g，單次口服。 替代方案：甲硝唑400mg， 每日2次，連7日 或替硝唑500 mg，每日2次，連服7日治療第十八章 女性生殖系統炎癥初次治療失敗者重復應用甲硝唑400mg，每日23次，連服7日。若治療仍失敗，給予甲硝唑2g，每日1次，連服5日。 治療第十八章 女性生殖系統炎癥 滴蟲性陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應同時進行治療，治療期間禁止性交。性伴侶的治療第十八章 女性生殖系統炎癥 胎膜早破 早產 低出生體重兒 滴蟲性陰道炎對妊娠的影響第十八章 女性生殖系統炎癥 利 減輕癥狀 減少傳播 防止新生兒呼吸道和生殖道染。 弊 與致畸的關系妊娠期滴蟲陰道炎治療的利與弊第十八章 女

11、性生殖系統炎癥甲硝唑2g,單次口服（美國疾病控制中心）甲硝唑400mg，口服，每日兩次，共7天 （中華醫學會婦產科感染協作組） 用藥前最好取得患者知情同意妊娠期滴蟲陰道炎治療方案第十八章 女性生殖系統炎癥 替硝唑：服藥后3天內避免哺乳。 甲硝唑：用藥期間及用藥后24小時內不宜哺乳 。 哺乳期用藥注意事項第十八章 女性生殖系統炎癥 治療后無癥狀者無需隨診。 有癥狀者需進行隨診。部分滴蟲陰道炎治療后 可發生再次感染或于月經后復發，治療后需隨訪 至癥狀消失。 對癥狀持續存在者，治療后7日復診。隨 訪 第十八章 女性生殖系統炎癥內褲及洗滌用的毛巾，應煮沸510分鐘 以消滅病原體。應對性伴侶進行治療。治

12、療中的注意事項第十八章 女性生殖系統炎癥流行病學是最常見的婦女外陰、陰道炎癥之一。約75%婦女一生中至少患過1次，其中40%50% 經歷過1次復發。五、外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis)（重點）第十八章 女性生殖系統炎癥病原體白假絲酵母菌80%90%光滑假絲酵母菌近平滑假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌等 10%20%第十八章 女性生殖系統炎癥芽孢階段菌絲階段無癥狀性寄居癥狀性陰道炎全身陰道局部抵抗能力下降VVC的致病機制第十八章 女性生殖系統炎癥VVC廣譜抗生素妊娠糖尿病免疫抑制穿緊身化纖內褲等VVC的誘發因素第十八章 女性生殖系統炎癥主要為內源性傳染，陰道、口腔

13、、腸道3個部位的 假絲酵母菌可互相傳染少部分患者可通過性交直接傳染；極少患者可能通過接觸感染的衣物間接傳染 傳染途徑第十八章 女性生殖系統炎癥外陰瘙癢、灼痛、尿痛、性交痛，可伴 尿頻，部分患者陰道分泌物增多外陰水腫、紅斑、抓痕、皸裂陰道分泌物白色稠厚凝乳樣、豆渣樣急性期可見糜爛、淺表潰瘍臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥pH值測定若pH4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若pH4.5, 并且涂片中有多量白細胞，可能存在混合感染。 革蘭染色革蘭染色檢查培養法若有癥狀而多次濕片檢查為陰性；或為頑固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染;RVVC的治療10%KOH濕片顯微鏡檢查：分泌物中找到假絲酵母菌的

14、芽孢及菌絲即可確診。由于10%KOH可溶解其他細胞成分，假絲酵母菌檢出率高于生理鹽水診斷第十八章 女性生殖系統炎癥菌絲第十八章 女性生殖系統炎癥單純性VVCuncomplicated VVC： 散發、非經常發作 疾病呈輕到中度 多數為白假絲酵母菌 宿主免疫功能正常 治療效果好復雜性VVC complicated VVC： 復發或經常發作 疾病呈重度 可為非白假絲酵母菌 宿主免疫力低下或 應用免疫抑制劑或 糖尿病、妊娠 治療效果欠佳VVC的臨床分類第十八章 女性生殖系統炎癥 1. 積極去除VVC的誘因 2. 規范化應用抗真菌藥物，首次發作或首次就診 是規范化治療的關鍵時期 3.性伴無需常規治療；

15、RVVC患者的性伴侶應同 時檢查，必要時給予治療VVC的治療原則第十八章 女性生殖系統炎癥陰道用藥 硝酸咪康唑栓 200mg, 1粒/日，7日 400mg, 1粒/日， 3日 1200mg,1次 克霉唑栓 150mg, 1粒/日， 7日 500mg ，1次 制霉菌素栓劑 10萬U ， 1粒/日，1014日 唑類藥物的療效高于制霉菌素 ， 治愈率在80%90%。口服用藥 氟康唑 150mg ， 頓服 伊曲康唑 200 mg，2次日，共1 日 治療單純性VVC第十八章 女性生殖系統炎癥復發性外陰陰道假絲酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis, RVVC）定義

16、: 一年內VVC發作4次以上者稱為RVVC ，每次發作均有癥狀，并經真菌學證實。 VVC經治療后有5%10%為RVVC復雜性VVC復發性VVC第十八章 女性生殖系統炎癥 去除誘因 檢查是否合并其他感染性疾病 做真菌培養及藥敏試驗 抗真菌治療 初始治療維持治療RVVC的處理第十八章 女性生殖系統炎癥口服用藥 氟康唑150 mg，第4、7日各加服1次陰道用藥 延長治療時間至714日 RVVC的初始治療第十八章 女性生殖系統炎癥口服藥物 氟康唑 150mg ， 每周一次，共6月局部用藥 克霉唑 500mg ，每周一次，共6月 或選擇其他局部唑類藥物間斷應用RVVC的維持治療第十八章 女性生殖系統炎癥

17、癥狀及體征檢查評分大于或等于7分口服藥物 伊曲康唑：200 mg，2次日，共2 日。 氟康唑： 150 mg，頓服，3 日后重復1次。局部用藥 局部治療延長治療時間(714日) 外陰瘙癢重者,加用唑類藥物或糖皮質激素類藥物 (派瑞松）外用復雜性VVC的治療嚴重VVC第十八章 女性生殖系統炎癥約15%男性與女性患者接觸后患有龜頭炎對有癥狀男性應進行假絲酵母菌檢查及治療， 預防女性重復感染隨診 若癥狀持續存在或診斷后2個月內復發者，需再次復診 性伴侶治療 第十八章 女性生殖系統炎癥非特異性陰道炎1894年 嗜血桿菌陰道炎1955年 棒狀桿菌陰道炎1963年加德納菌陰道炎1980年命名問題細菌性陰道

18、病1984年六、細菌性陰道病(bacterial vaginosis)（重點）第十八章 女性生殖系統炎癥本病并非單一致病菌所引起，而是多種致病菌共同作用的結果。正常陰道內以產生過氧化氫的乳桿菌占優勢。細菌性陰道病: 陰道內產生H2O2的乳桿菌減少 而其他微生物大量繁殖 主要有加德納菌、動彎桿菌、普雷沃菌等厭氧菌以 及人型支原體，其中以厭氧菌居多，這些微生物的 數量可增加1001000倍。病因及病理生理第十八章 女性生殖系統炎癥隨著這些微生物的繁殖，其代謝產物使陰道分泌物的 生化成分發生相應改變pH升高， pH 4.5胺類物質（尸胺、腐胺、三甲胺）增加有機酸增加酶類（粘多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶、

19、IgA蛋白酶等） 增加,與早產及胎膜早破有關病理及生理變化第十八章 女性生殖系統炎癥多發生在性活躍期婦女。10%40%患者無臨床癥狀有癥狀者主要表現為 陰道分泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重 可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感分泌物呈灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁， 但粘度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去陰道黏膜無充血 的炎癥表現臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥臨床診斷標準（Amsel標準1983）4項中有3項為陽性勻質、稀薄、白色的陰道分泌物線索細胞(clue cell）陽性陰道pH值 4.5胺臭味試驗(Whiff test)陽性第十八章 女性生殖系統炎癥 胺試驗 取分泌物勻質、稀薄、白色陰

20、道分泌物第十八章 女性生殖系統炎癥乳桿菌第十八章 女性生殖系統炎癥乳桿菌加德納菌及類桿菌樣菌動彎桿菌加德納菌及類桿菌樣菌第十八章 女性生殖系統炎癥線索細胞第十八章 女性生殖系統炎癥選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素。口服藥物 推薦治療:甲硝唑400mg，2次/日，口服，共7日；替代治療:克林霉素300mg ，2次/日，口服，共7日。甲硝唑單次口服不如連用7日效果好。治療第十八章 女性生殖系統炎癥推薦治療: 2%克林霉素軟膏陰道涂布，每晚1次，連用7日 或甲硝唑泡騰片200mg，每晚1次，連用714日。 局部用藥與口服用藥療效相似，治愈率在80%左右。 （與滴蟲陰道炎的區別）局部藥物治療第

21、十八章 女性生殖系統炎癥 本病雖與多個性伴侶有關，但對性伴侶給予治療并未改善治療效果及降低其復發，因此，性伴侶不需常規治療。 性伴侶的治療第十八章 女性生殖系統炎癥注意：1.甲硝唑單次口服不如連用7日效果好2.局部用藥與口服用藥療效相似，治愈率在80%左右。（與滴蟲陰道炎的區別）第十八章 女性生殖系統炎癥妊娠對BV的影響BV對妊娠的影響：可增加不良妊娠結局胎膜早破早產 低體重兒宮內感染剖宮產后切口感染妊娠合并細菌性陰道病第十八章 女性生殖系統炎癥對有癥狀的孕婦需進行治療對無癥狀的早產高危孕婦（有早產、胎膜早破史） 需進行篩查和治療對無癥狀的低危孕婦不需要治療治療原則第十八章 女性生殖系統炎癥對

22、有癥狀的孕婦 - 藥物有甲硝唑、克林霉素 - 妊娠期不主張局部用藥甲硝唑：200mg Tid7天克林霉素：300mg Bid7天妊娠期用藥向病人說明,避免醫療糾紛第十八章 女性生殖系統炎癥篩查在妊娠前3個月進行隨診無癥狀早產高危孕婦治療后應進行隨診，一個月后進行療效評價妊娠合并細菌性陰道病第十八章 女性生殖系統炎癥 治療后若癥狀消失，無需隨訪。 對癥狀持續存在或癥狀反復出現者， 需接受隨訪。 對妊娠合并細菌性陰道病者，治療后 需要隨訪。隨訪第十八章 女性生殖系統炎癥細菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別 細菌性陰道病 外陰陰道假絲酵母菌病 滴蟲陰道炎癥 狀 分泌物增多， 重度瘙癢， 分泌物增多， 無或

23、輕度瘙癢 燒灼感 輕度瘙癢分泌物特點 白色，勻質，腥臭味 白色，豆腐渣樣 稀薄、膿性，泡沫狀陰道黏膜 正常 水腫、紅斑 散在出血點陰道pH 4.5（4.75.7） 4.5 5（56.5）胺試驗 陽性 陰性 陰性顯微鏡檢查 線索細胞 芽孢及假菌絲 陰道毛滴蟲 極少白細胞 少量白細胞 多量白細胞 第十八章 女性生殖系統炎癥病因 卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少,陰道內pH值增高，常接近中性，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。 七、萎縮性陰道炎(atrophic vaginitis) 第十八章 女性生殖系統炎癥 發病人群 自然絕經及卵巢去勢后婦女，

24、也可見于產后閉經或藥物假絕經治療的婦女。 第十八章 女性生殖系統炎癥癥狀陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感。陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，嚴重者 呈膿血性白帶，可伴有性交痛。臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥 體征陰道呈老年性改變，上皮萎縮、菲薄， 皺襞消失，上皮變平滑。陰道黏膜充血，有小出血點。有時見淺表潰瘍。潰瘍面可與對側粘連， 嚴重時造成狹窄甚至閉鎖，炎癥分泌物 引流不暢形成陰道積膿或宮腔積膿。臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥絕經、卵巢手術史、盆腔放射治療史 或藥物性閉經史臨床表現陰道分泌物鏡檢見大量基底層細胞及 白細胞而無滴蟲及假絲酵母菌。 排除其他疾病 診 斷第十八章 女性生殖系統炎癥

25、治療原則為補充雌激素，增強陰道抵抗力，抑制細菌生長 增強陰道抵抗力 ，局部或全身給予雌激素制劑 妊馬雌酮軟膏局部涂抹，每日2次。 尼爾雌醇，口服，首次4mg，以后每24周1次，每次2mg， 維持23個月。 抑制細菌生長 1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰道，每日1次，陰道沖洗后， 局部應用抗生素治療。 治療第十八章 女性生殖系統炎癥八、嬰幼兒外陰陰道炎 (vulvovaginitis in infants)第十八章 女性生殖系統炎癥嬰幼兒解剖特點 幼女外陰發育差，不能 遮蓋尿道口及陰道前庭，細菌容易侵入。嬰幼兒衛生習慣不良 外陰不潔、大便污染、 外陰損傷或蟯蟲感染均可引起炎癥。病因第十八章 女性生

26、殖系統炎癥嬰幼兒陰道炎常見于5歲以下幼女嬰幼兒陰道炎常與外陰炎并存嬰幼兒的陰道環境與成人不同 新生兒出生數小時后，受母體激素影響，陰道pH 為44.5，優勢菌群為乳桿菌。出生后23周，雌激素水平下降，陰道上皮逐漸變薄， 糖原減少，pH上升至68，乳桿菌不再為優勢菌， 易受其他細菌感染。 陰道誤放異物病因第十八章 女性生殖系統炎癥病原體 大腸埃希菌及葡萄球菌、鏈球菌等。淋病奈瑟菌、滴蟲、白假絲酵母菌等。傳播途徑 通過患病母親或保育員的手、衣物、毛巾、浴盆等 間接傳播。第十八章 女性生殖系統炎癥癥狀陰道分泌物增多，呈膿性。外陰痛癢，患兒哭鬧、煩躁不安或 用手搔抓外陰。部分患兒尿急、尿頻、尿痛。若有

27、小陰唇粘連，排尿時尿流變細或分道。臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥 體征外陰、陰蒂、尿道口、陰道口黏膜充血、水腫， 有膿性分泌物自陰道口流出。病變嚴重者，外陰表面可見潰瘍，小陰唇粘連， 遮蓋陰道口及尿道口，粘連的上、下方可各有一裂隙 （需與生殖器畸形鑒別）。在檢查時還應做肛診排除陰道異物及腫瘤。 臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥采集病史（常需詳細詢問女孩母親陰道炎病史及既往史)臨床表現用細棉拭子或吸管取陰道分泌物鏡檢找滴蟲、 白假絲酵母菌等涂片染色作病原學檢查細菌培養診 斷第十八章 女性生殖系統炎癥治療原則：保持外陰清潔、干燥，減少摩擦；針對病原體選擇相應口服抗生素治療，或用 吸管將抗生素

28、溶液滴入陰道；對癥處理： 有蟯蟲者，給予驅蟲治療； 若陰道有異物，應及時取出； 小陰唇粘連者外涂雌激素軟膏后，多可松解， 嚴重者應分離粘連，并涂以抗生素軟膏。治療第十八章 女性生殖系統炎癥外陰尖銳濕疣（重點）概念：由人乳頭瘤病毒感染引起的鱗狀上皮疣狀增生病變發病率僅次于淋病，居第二位傳播途徑：性接觸傳播、不排除間接傳播可能尖銳濕疣臨床表現臨床癥狀不明顯，可有外陰瘙癢，灼痛或性交后疼痛不適。初期呈散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細而柔軟的指樣突起尖銳濕疣尖銳濕疣病灶增大后相互融合，呈雞冠狀、菜花狀、桑葚狀等。病變多在性交易受損部位：陰唇后聯合、小陰唇內側、陰道前庭、尿道口等部位尖銳濕疣治

29、療藥物治療：三氯醋酸物理治療手術治療第二節 宮頸炎癥（cervical inflammation）第十八章 女性生殖系統炎癥（一）掌握急性子宮頸炎和慢性子宮頸炎的臨床表現，慢性宮頸炎的病理分類和臨床表現。（二）熟悉急性子宮頸炎的診斷、治療，慢性子宮頸炎的治療。（三）了解急性子宮頸炎和慢性子宮頸炎的病因。 概述 宮頸具有多種防御功能：黏膜免疫 體液免疫 細胞免疫宮頸損傷原因：性交、分娩及宮腔操作 抗感染能力較差：宮頸管上皮為單層柱狀上皮臨床多見的宮頸炎是宮頸管黏膜炎，尤其 是粘液膿性宮頸炎(mucopurulent cervicitis，MPC)；若宮頸管黏膜炎癥得不到及時徹底治療，可引起上生殖

30、道炎癥。第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸炎病原體 性傳播疾病病原體 淋病奈瑟菌沙眼衣原體單純皰疹病毒生殖支原體 內源性病原體 部分宮頸炎的病原體 與引起細菌性陰道病 的病原體相同 部分患者的病原體不清楚 第十八章 女性生殖系統炎癥細胞內見淋病奈瑟菌第十八章 女性生殖系統炎癥淋病奈瑟菌菌毛第十八章 女性生殖系統炎癥 淋病奈瑟菌（電鏡）第十八章 女性生殖系統炎癥 衣原體包涵體熒光顯示圖第十八章 女性生殖系統炎癥 宮頸炎的臨床表現 大部分患者無癥狀 有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，呈粘液膿性；陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感；經間期出血、性交后出血等癥狀。 合并泌尿系統感染時出現尿急、尿頻、尿痛

31、泌尿系統癥狀。 婦科檢查宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有粘液膿性分泌物 附著甚至從宮頸管流出，宮頸管黏膜質脆， 容易誘發出血。第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸炎的診斷兩個特征性體征，具備一個或兩個同時具備于宮頸管或宮頸管棉拭子標本上，肉眼見到膿性或 粘液膿性分泌物。 用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發宮頸管內出血。白細胞檢測宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色： 中性粒細胞30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查： 白細胞10/高倍視野。第十八章 女性生殖系統炎癥病原體檢測 ： 檢測淋病奈瑟菌： 分泌物涂片革蘭染色 淋病奈瑟菌培養 核酸檢測 檢測沙眼衣原體：衣原體培養 酶聯免疫吸附試驗 核酸檢測 檢測有無細菌性陰道

32、病及滴蟲陰道炎 宮頸炎的診斷第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸炎的治療未獲得病原體檢測結果(具有性傳播疾病高危因素):阿奇霉素1g，單次頓服或多西環素100mg，每日2次，連服7日第十八章 女性生殖系統炎癥獲得病原體者，針對病原體選擇抗生素: 單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎:大劑量、單次給藥 第三代頭孢菌素:如頭孢曲松鈉250mg，單次肌注， 或頭孢克肟400mg，單次口服， 或大觀霉素4g，單次肌注。 宮頸炎的治療第十八章 女性生殖系統炎癥沙眼衣原體感染所致宮頸炎： 四環素類：如多西環素100mg，每日2次，連服7日 紅霉素類：如阿奇霉素1g，單次頓服，或 紅霉素500mg，每日4次，連服7日 喹諾

33、酮類：如氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日，或 左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日 由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為 淋菌性宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟菌藥物外， 同時應用抗衣原體感染藥物。合并細菌性陰道病的宮頸炎：同時治療細菌性陰道病宮頸炎的治療第十八章 女性生殖系統炎癥隨 訪治療后癥狀持續存在者，應告知患者隨診。 對持續性宮頸炎癥，需了解有無再次感染性 傳播疾病，性伙伴是否已進行治療，陰道 菌群失調是否持續存在。 對無明顯病因的持續性宮頸炎癥，尚無肯定 有效的治療方法。 第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸炎癥相關疾病宮頸糜爛樣改變宮頸外口處的宮頸陰道部外觀有時可呈紅色

34、細顆粒狀 的宮頸糜爛樣改變；“宮頸糜爛”并不是上皮脫落、潰瘍的真性潰爛； 也不等同于病理學上的慢性宮頸炎的診斷標準 隨著陰道鏡的發展以及對宮頸病理生理認識的提高， “宮頸糜爛”這一術語不再恰當 第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸糜爛樣改變第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸糜爛樣改變可能是生理性的柱狀上皮異位（columnar ectopy） 即宮頸陰道部的鱗狀上皮被頸管的柱狀上皮所取代， 陰道鏡下表現為寬大的轉化區及內側的柱狀上皮；炎癥時的宮頸柱狀上皮充血、水腫；宮頸上皮內瘤變以及宮頸癌的早期表現。宮頸糜爛樣改變第十八章 女性生殖系統炎癥 處理 宮頸糜爛樣改變只是婦科檢查時常見的一個體征，是否 需要治

35、療需根據具體情況而定。對存在宮頸糜爛樣表現者，需做宮頸刮片排除CIN以及宮頸癌； 有充血、水腫者需進行感染的相關檢查。 生理性柱狀上皮異位一般可不予處理，但有些患者可表現 為陰道分泌物增多及性交后出血，對有癥狀的患者可給予 物理治療，如激光、微波、冷凍治療。宮頸糜爛樣改變第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸息肉 (cervical polyps) 定義 宮頸管黏膜增生形成的局部突起病灶。肉眼：可為一個或多個不等，直徑一般約1cm, 色紅，呈舌形，表面光滑或分葉狀， 質軟而脆、易出血，蒂細長，根部多附著于宮頸外口， 少數在宮頸管壁。鏡下：息肉中心的結締組織常有充血、水腫及炎性細胞浸潤。宮頸炎癥相關疾病

36、第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸息肉第十八章 女性生殖系統炎癥 機制 發生機制尚不明確，認為息肉可能是炎癥的長期刺激，導致宮頸黏膜增生而形成；但有些息肉的發生可能與炎癥無關，50%的宮頸息肉發生在絕經后，而絕經后婦女的宮頸炎癥較生育年齡婦女少見。 處理 由于宮頸管惡性腫瘤以及子宮體的惡性腫瘤也可呈息肉狀從宮頸口突出，因此對于宮頸息肉應予切除，并送病理組織學檢查。第十八章 女性生殖系統炎癥 宮頸腺囊腫( naboth cyst) 形成機制：宮頸轉化區中，鱗狀上皮取代柱狀上皮過程中， 新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞， 導致腺體分泌物引流受阻、潴留形成囊腫。鏡下：見囊壁被覆單層扁

37、平宮頸黏膜上皮。婦科檢查：見宮頸表面突出多個青白色小囊泡，內含無色粘液。處理：宮頸腺囊腫是宮頸轉化區生理改變的結果，而非炎癥， 其意義在于提示此處曾為原始鱗柱交接的起始處，一般無需治療。宮頸炎癥相關疾病第十八章 女性生殖系統炎癥 宮頸肥大宮頸較正常大，但尚無具體數值標準。形成機制：可能與炎癥的長期刺激，導致腺體及間質增生有關； 另有可能是在腺體深部有粘液潴留形成囊腫，使宮頸呈 不同程度肥大，硬度增加。 處理：宮頸肥大本身并無特殊的治療方法，往往無需治療； 但對于宮頸管肥大者，需除外宮頸管病變，尤其宮頸腺癌。宮頸炎癥相關疾病第十八章 女性生殖系統炎癥宮頸肥大第十八章 女性生殖系統炎癥第三節 盆腔

38、炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）第十八章 女性生殖系統炎癥盆腔炎性疾病概述第十八章 女性生殖系統炎癥（一）掌握盆腔炎癥的臨床表現、診斷。（二）熟悉盆腔炎癥的定義、分類、病原體及其致病特點、感染途徑，急性盆腔炎癥的病因、生殖器結核的臨床表現。（三）了解盆腔炎癥的治療，生殖器結核的病理、鑒別診斷和治療。概 述盆腔炎性疾病 （PID）： 女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病主要包括子宮內膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)第

39、十八章 女性生殖系統炎癥PID可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位， 最常見的是輸卵管炎；PID多發生在性活躍期、有月經的婦女；初潮前、絕經后或未婚者很少發生PID，若發生PID 也往往是鄰近器官炎癥的擴散。概 述第十八章 女性生殖系統炎癥PID病原體有兩個來源：外源性病原體內源性病原體 往往是兩者同時合并存在病原體及其致病特點第十八章 女性生殖系統炎癥外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體 支原體- 人型支原體 生殖支原體 解脲支原體第十八章 女性生殖系統炎癥內源性病原體來自原寄居于陰道內的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌感染也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧

40、菌混合感染多見第十八章 女性生殖系統炎癥淋病奈瑟菌其特點是侵襲生殖道、泌尿系統黏膜的柱狀上皮與移行上皮；感染沿宮頸管，通過宮腔，到達輸卵管；通過其蛋白酶、脂多糖、內毒素等導致黏膜炎癥反應。第十八章 女性生殖系統炎癥其特點與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮， 不向深層侵犯；因其熱休克蛋白與輸卵管 熱休克蛋白有相似性，感染后 引起的交叉免疫反應可損傷輸卵管；衣原體第十八章 女性生殖系統炎癥衣原體電鏡照片若衣原體長期存在或反復感染，其所致的遲發超敏反應 可加重輸卵管損傷；常導致嚴重輸卵管黏膜結構破壞、 功能喪失，并可引起盆腔廣泛粘連；衣原體感染的癥狀不明顯。衣原體第十八章 女性生殖系統炎癥衣

41、原體電鏡照片 支原體從生殖道分離出的支原體有 解脲脲原體、人型支原體及 生殖器支原體；與盆腔炎有關的主要為前兩種；雖然在輸卵管中發現了支原體，但支原體是否可單獨引起生殖道炎癥仍有爭議。支原體電鏡照片第十八章 女性生殖系統炎癥內源性病原體需氧菌及兼性厭氧菌金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、 陰道加德納菌厭氧菌脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、普雷沃菌感染特點容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎， 膿液有糞臭并有氣泡70%80%盆腔膿腫可培養出厭氧菌第十八章 女性生殖系統炎癥 沿生殖道黏膜上行蔓延是非妊娠期、非產褥期盆腔炎的主要感染途徑；主要病原體淋病奈瑟菌衣原體葡萄球菌感染途徑第十八章 女

42、性生殖系統炎癥經淋巴系統蔓延是產褥感染、流產后感染的主要感染途徑。感染途徑第十八章 女性生殖系統炎癥 經血循環傳播是結核菌感染的主要途徑感染途徑第十八章 女性生殖系統炎癥直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延 到內生殖器，如闌尾炎可引起右側 輸卵管炎。感染途徑第十八章 女性生殖系統炎癥PID的高危因素年齡：高發年齡為1525歲（美國）性活動：不良的性行為下生殖道感染 ：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細菌性陰道病第十八章 女性生殖系統炎癥 宮腔內手術操作后感染 性衛生不良 鄰近器官炎癥直接蔓延 PID再次急性發作PID的高危因素第十八章 女性生殖系統炎癥子宮內膜炎及子宮肌炎輸卵管炎、輸卵管積膿、

43、輸卵管卵巢膿腫炎癥經子宮內膜向上蔓延病原菌通過宮頸的淋巴管播散到宮旁結締組織輸卵管卵巢炎輸卵管卵巢膿腫病 理第十八章 女性生殖系統炎癥盆腔腹膜炎盆腔結締組織炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-Hugh-Curtis綜合征定義肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎病原體：淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起晚期形成琴弦樣粘連臨床表現：繼下腹痛后出現右上腹痛，或 下腹疼痛與右上腹疼痛同時出現病理第十八章 女性生殖系統炎癥發熱PID的臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥陰道分泌物增多PID的臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現輕者無癥狀或癥狀輕微；常見癥狀為下腹痛、發熱、陰道分泌物

44、增多；若病情嚴重可有寒戰、高熱及消化系統癥狀由于感染的病原體不同，臨床表現也有差異 患者體征差異較大全身檢查盆腔檢查PID的臨床表現 （重點）第十八章 女性生殖系統炎癥PID的診斷(2006,美國CDC)（重點） 最低診斷標準 (minimum criteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區壓痛 第十八章 女性生殖系統炎癥附加標準(additional criteria)體溫超過38.3（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞（2002 開始）紅細胞沉降率升高血C反應蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性PID的診斷(2006,美國CDC) （重點）第十八章

45、女性生殖系統炎癥 特異標準（specific criteria）子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗， 輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、 輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發現PID征象PID的診斷(2006,美國CDC) （重點）第十八章 女性生殖系統炎癥 PID的診斷 最低診斷標準提示在性活躍的年輕女性或者 具有性傳播疾病的高危人群，若出現下腹痛， 并可排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查 符合最低診斷標準，即可給予經驗性抗生素治療。 附加標準可增加診斷的特異性 。特異標準基本可診斷PID 。第十八章 女性生殖系統炎癥主要為抗生素藥物治療，必要時行手術治療絕大多數盆腔炎經恰

46、當的抗生素治療能徹底治愈 PID的治療第十八章 女性生殖系統炎癥抗生素選擇的原則廣譜及時個體化經驗第十八章 女性生殖系統炎癥經驗用藥根據藥敏試驗選用抗生素較為合理但通常需在獲得實驗室結果前即 給予抗生素治療初始治療往往根據經驗選擇抗生素PID的治療第十八章 女性生殖系統炎癥廣譜抗生素由于PID的病原體多為淋病奈瑟菌、衣原體以及需氧菌、厭氧菌的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，故抗生素的選擇應涵蓋以上病原體，選擇廣譜抗生素以及聯合用藥。廣譜抗生素早用第十八章 女性生殖系統炎癥及時治療在PID診斷48小時內及時用藥將明顯降低后遺癥的發生。 第十八章 女性生殖系統炎癥個體化具體選用

47、的方案根據醫院的條件、病人的接受程度、 藥物價格以及藥物有效性等綜合考慮，達到個體化；在抗生素治療前，了解患者的抗生素用藥史、藥物 過敏史以及常用抗生素的抗菌譜及其副作用。 第十八章 女性生殖系統炎癥適應證一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素， 有隨訪條件常用方案氧氟沙星400mg，po，2次/d，或 左氧氟沙星500mg，po， 1次/d 加用 甲硝唑400mg， 2次/d 14 頭孢曲松鈉250mg，單次肌注或 頭孢西丁鈉2g，單次肌注丙磺舒1g，單次口服口服用藥第十八章 女性生殖系統炎癥均需加用 多西環素100mg，po，2次/d 14 可加用 甲硝唑400mg，po，2次/d 14 說

48、明頭孢菌素的選擇尚不確定頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌口服用藥第十八章 女性生殖系統炎癥 靜脈給藥A方案 第二代頭孢菌素或相當于第二代頭孢菌素的藥物及第三代頭孢菌素或相當于第三代頭孢菌素的藥物 如：頭孢替坦2g, 靜滴,1次/12h 或 頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h 加用 多西環素100mg,口服，1次/12h 14 或 米諾環素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素500mg，靜滴或口服，1次/d 3第十八章 女性生殖系統炎癥對輸卵管卵巢膿腫的患者,通常 多西環素（或米諾環素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素) 或甲硝唑從而更有效的對抗厭氧菌臨床癥

49、狀改善后繼續靜脈給藥至少24h，然后轉為口服藥物治療， 共持續14天。 靜脈給藥A方案 第十八章 女性生殖系統炎癥克林霉素與氨基糖苷類藥物聯合方案： 克林霉素900mg, 靜滴,1次/8h, 加用 慶大霉素負荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量 (1.5mg/kg),1次/8h 此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好， 常用于治療輸卵管卵巢膿腫 靜脈給藥B方案 第十八章 女性生殖系統炎癥 靜脈給藥替代方案(1) 喹諾酮類藥物與甲硝唑聯合方案：氧氟沙星400mg，靜滴，次12小時,或 左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/d 加用 甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次莫西沙星（拜復樂）400mg,靜滴

50、,1次/d不用加用甲硝唑 第十八章 女性生殖系統炎癥 青霉素類與四環素類藥物聯合方案： 氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加用 多西環素100mg,口服，1次/12h或 米諾環素100mg,口服,1次/12h或 阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。 靜脈給藥替代方案(2) 第十八章 女性生殖系統炎癥手術指征藥物治療無效膿腫持續存在膿腫破裂手術范圍原則：以切除病灶為主年輕婦女：保守性手術年齡大、雙附件受累或 附件膿腫屢次發作者：全子宮 及雙附件切除術手術治療第十八章 女性生殖系統炎癥 不孕盆腔炎后不孕發生率為20%30% 不孕的發生率與盆腔炎發作次數有關盆腔炎發作PID的后遺癥-臨床表現

51、第十八章 女性生殖系統炎癥 異位妊娠盆腔炎后異位妊娠發生率是正常婦女的 810倍異位妊娠的發生率也與盆腔炎發作次數有關盆腔炎發作PID的后遺癥-臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥 慢性盆腔痛約20%急性盆腔炎發作后遺留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常發生在PID 急性發作后的48周慢性盆腔痛與盆腔炎發作次數有關PID的后遺癥-臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥 盆腔炎反復發作 由于PID造成的輸卵管組織結構的破壞,局部局部 防御機能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的 再次感染，導致反復發作有PID病史者，約25%將再次發作PID的后遺癥-臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥 婦科檢查若為輸卵管

52、病變，則在子宮一側或兩側觸到呈索條狀 增粗輸卵管，并有輕度壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側或 兩側觸及囊性腫物，活動多受限；若為盆腔結締組織病變，子宮常呈后傾后屈，活動受限 或粘連固定，子宮一側或兩側有片狀增厚、壓痛， 宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。 PID的后遺癥-臨床表現第十八章 女性生殖系統炎癥有PID史以及體征明顯者，診斷多無困難但不少患者自覺癥狀較多，而無明顯PID病史及 陽性體征，診斷困難時，可行腹腔鏡檢查鑒別診斷子宮內膜異位癥卵巢囊腫卵巢癌PID的后遺癥-診斷及鑒別診斷第十八章 女性生殖系統炎癥 根據不同情況選擇治療方案不孕患者，多需輔助生育技術協助受孕；慢性盆

53、腔痛，對癥處理或給予中藥、物理治療等綜合治療， 治療前需排除子宮內膜異位癥等疾病；PID反復發作者，抗生素藥物治療基礎上可根據情況選擇 手術治療；輸卵管積水者需行手術治療。PID的后遺癥-治療第十八章 女性生殖系統炎癥 隨 訪 對于藥物治療的患者，應在72小時內隨診，明確有無臨床情況 的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、 宮頸舉痛減輕；在此期間病情無好轉的患者需進一步檢查，重新進行評價， 必要時腹腔鏡或手術探查； 建議對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治療 結束后46周重新篩查上述病原體。第十八章 女性生殖系統炎癥注意性生活衛生，減少性傳播疾病；及時治療下生殖道感染；