1、附件4 :航運公司安全與防污染活動監督檢查表檢查組派出單位:被檢查單位:檢查日期:序號檢查內容存在問題處理建議糾正措施驗 證情況1.是否已確定安全與防污染 管理方針和目標一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口2.是否指定本公司主要負責人為安全與防污染工作的第一責任人一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口3.是否配備適任的安全與防 污染管理人員并明確其崗 位職責一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口4.是否確保向船舶提供足夠 的資源和岸基支持一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口5.是否確定船長在船舶安全 與

2、防污染管理方面的最終 決定權一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口6.是否對安全與防污染工作 進行監控，保持船岸之間的 有效聯系一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口7.是否為船舶配備滿足最低 安全配員要求的適任船員一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口8.是否建立船員檔案一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口9.是否建立教育培訓制度一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口檢查組派出單位:航運公司安全與防污染活動監督檢查表被檢查單位:檢查日期:序號檢查內容存在問題處理建議糾正措施驗 證情

3、況10.是否按公司教育培訓制度 實施培訓一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口11.是否建立船舶安全與防污 染監督檢查制度一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口12.是否按船舶安全與防污染 監督檢查制度實施監督檢 查一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口13.是否根據船舶種類、航區等 因系制定相應的岸基、船岸 和船舶應急預案一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口14.是否定期組織訓練演習一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口15.管理的中國籍船舶發生事 故、重大險情或被滯留時， 是否向

4、船籍港所在地海事 局報告一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口16.其它一周內糾正口 一個月內糾正口 三個月內糾正口已糾正口未糾正口檢查組組長:檢查組成員:公司確認:糾正措施驗證人員:驗證日期：年 月 日公司名稱注冊地址聯系地址（郵編）法人代表總經理證書持有情況水路運輸許可證口水路運輸服務許可證口國際海運輔助業 經營資格登記證口DOC證書編號（如有）持DOC副本船舶艘數（如有）DOC證書覆蓋船種客滾船口氣體運輸船口散貨船口高速客船口油船口化學品船口高 速貨船口普通客船口其它貨船口聯系人聯系電話傳真指定人員聯系電話傳真安全與防污染方管理機構與人員情況海務管理人數海務主管姓名

5、所持適任證書等級（如有）機務管理人數機務主管姓名所持適任證書等級（如有）岸基管理人數持適任證書人數（如有）船舶管理情況管理船舶總艘數艘、總噸自有船舶艘、總噸代管船舶艘、總噸船舶種類客滾船口氣體運輸船口散貨船口高速客船口油船口化學品船口高速貨船 普通客船口其它貨船口船員管理情況船員總數（人）其中外聘船員數（人）安全管理情況所管理船舶最近1年內是否發生一般等級及以上的安全、污染責任事故是否口所管理船舶最近2年內在安全檢查（包括開航前檢查）或港口國監督檢 查情況滯留艘數（艘）： 滯留率（%）：公司是否被評為“安全誠信公司”是否口所管理船舶是否被評為“安全誠信船舶”是否口序號船名船籍港/ 船旗國船舶種類總噸/客位建成日期檢驗機構航區或航線船舶所有人是否