1、左主干閉塞的急診PCI原則一、左主干閉塞病變及其特點左主干病變是指左冠狀動脈主干的病變，通常由動脈粥樣硬化、多 發大動脈炎、縱隔放療或醫源性所致，主干開口病變斑塊多延續至主動 脈壁,具備所有開口病變的特點，富含彈性纖維,近年來越來越多見到 由于LAD或LCX近端/開口支架植入術后血栓形成所導致左主干急性閉 塞。左主干病變分為有保護主干病變：指以前經冠脈移植搭橋至左冠脈 支或多支主干通暢的血管橋或自身存在右向左的良好側枝循環；以及 無保護左主干病變：指不存在上述移植血管橋和自身的側枝循環者。無 保護左主干閉塞所導致的急性心肌梗死后果極其嚴重，極易出現室顫、 心臟驟停或心源性休克，病死率極高。左主

2、干遠端病變，即前三分叉（左 主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點，左主干病變 具有血管直徑較大、病變長度較短及較少扭曲、大部分病變復雜的特征。左主干閉塞病變的急診PCI及其效果由于大部分該類患者存在嚴重的心原性休克及嚴重再灌注損傷，溶 栓治療往往不能獲得滿意的再灌注效果,而急診經皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous co ronary intervention , PCI）治療應該是首選的， 如果不能獲得滿意的灌注，可考慮急診冠脈搭橋術。不少研究顯示1 - 3,即使接受急診PCI ,病死率仍高達30%左右甚至更高。左主干急性 閉塞或嚴重狹窄所致的急性心肌梗死患者病情兇險

3、，其中部分患者可能 沒有機會到達醫院接受急診冠脈造影，真實的發生率并不明確。Lee等 4的回顧性研究顯示，左主干急性病變導致的AMI在入院時發生心原 性休克者高達80%o即使接受了再灌注治療，其病死率仍可高達50% 以上。Vis等的一項薈萃分析共納入977例無保護左主干的急診PCI病 例，其中252例（26% ）合并心源性休克，統計分析顯示30天的死亡 率在心源性休克組為55%，在非心源性休克組為15%（ P0.001 ）5o LEMANS注冊研究對252例合并左主干病變的患者（其中58%為非 ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者）行PCI，并比較藥物洗脫支架與 裸金屬支架的療效6。結果顯示,P

4、CI干預左主干病變有較好的遠期效 果,尤具是對于左主干遠端病變者；藥物洗脫支架的遠期主要不良心血 管事件發生率低于裸金屬支架。根據SHOCK試驗結果，美國心臟病學 會（ACC ） /美國心臟協會（AHA ）介入診治指南建議AMI發病36小 時內，休克18小時內行直接PCIO對于左主干病變而外科手術風險高 的患者，PCI可以作為冠狀動脈旁路移植術的替代治療。2009年美國 AHA介入診治指南將左主干PCI從DI類適應證提升為Hb類適應證。由于左冠狀動脈主干急性閉塞或嚴重狹窄所致的AMI患者不論是 否接受再灌注治療均有較高病死率，因此探討此類患者的危險因素，從 而早期識別極高危患者，具有現實的臨床

5、意義。不少研究顯示:對于梗 死相關動脈為左主干的AMI患者，發病后存活者多為左主干非完全閉 塞,或存在較好側支循環，或為右冠狀動脈優勢；急診PCI有可能降低 病死率，并提高遠期預后。Lee等4的研究結果亦表明，對術前血流為 TIMI 2級以上者行急診PCI可以降低病死率。北京朝陽醫院心臟中心 的單中心研究7顯示,28例左主干急性閉塞或嚴重狹窄所致的AMI 患者中有15例（53.6% ）患者在入院時合并心原性休克，院內死亡共 10例（病死率35.7% ）,合并心原性休克的15例患者院內死亡共8 例（病死率53.3% ）；術后3個月的累積生存率為64.3% ;與存活組 比較,死亡組入院時即處于休克

6、狀態的比例較高，無側支循環的比例也 較高。值得注意的是，該研究中有4例患者在血流恢復TIMI 3級后反 而在短時間內病情急劇惡化，均于術后1小時內死于導管室（4例患者 術前血流均TIMI 1級，其中3例患者在入院時存在心原性休克）,這 說明入院時合并心原性休克的患者在開通左主干后，可能會出現嚴重再 灌注損傷，而策略性地開通血管,給予患者適當的缺血后適應，有利于 減輕再灌注損傷，避免嚴重再灌注損傷，以減輕心肌頓抑和惡性心律失 常。已經有研究8顯示，再灌注后即刻使用球曩低壓力擴張阻斷血流 30秒，繼而灌注30秒，反復24次，然后長時間灌注，如此能夠顯 著減少梗死面積，提高心肌微循環灌注，然而結果尚

7、需更大樣本臨床資 料的驗證。北京朝陽醫院的經驗表明，對于沒有側支、血流差、前三叉、病變復雜的左主干合并AMI病人、應該高度重視、要合理運用血/板Ilb/IIIa受體抑制劑、血栓抽吸術、缺血后適應、IABP和ECMO技術7,9-llo左主干病變所致AMI急診PCI術后常常會出現上消化道出血或應 激性潰瘍（應用替羅非班者更多見）、急性腎功能衰竭、肺部感染等并 發癥,這些都是增加院內死亡的重要原因。因此,對于此類患者，需要 積極抗感染、應用質子泵抑制劑、無創呼吸機或床旁血濾，IABP的使 用最好在2周以上，以最大程度提高其生存率。三、左主干閉塞病變的急診PCI技術細節左主干閉塞病變的急診PCI,要求

8、術者有豐富的經驗、嫻熟的技巧 與良好心理素質，術中操作宜果斷、沉穩、簡潔、流暢以及快速。左主干開口病變是最危險的病變，也是最容易被忽視的病變，通常 在頭位顯示更清楚,根據在左竇內開口位置選擇左右前斜和正位投照， 尤其是短左主干,在左冠脈造影時應首先觀察該部位情況，如發現病變 更應輕柔操作并盡快結束造影。左主干體部/主干段病變是較容易顯示 和發現的，頭位和足位均可清楚暴露該部位病變。左主干末端病變，左 主干末端病變往往累及前降支和回旋支開口 ,通常在足位會顯示更加清 楚，蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位,而前降支和回旋支近段 在此位置上是短縮的，如上述位置均受累,在右前斜足位應該能充分顯 示

9、整個病變情況。PCI入路上盡量采用股動脈路徑，因其操作簡單、迅速，血管較少 痙攣與變異，可保證手術順利、快速完成，但是一旦需要更換特殊器械 可不受導管和路徑的限制。如股動脈入路困難也可選則扌堯動脈或肱動脈 入路。但當病變累及左主干分叉時，扌堯動脈入路將會使介入手術受到很 大限制。PCI操作時一般不推薦直接支架術，除非病變經仔細觀察除外鈣化。 省略預擴張可能增加支架不能充分釋放的手術風險，影響支架術后的即 刻最小腔徑，造成支架貼壁不良。預擴張宜選用直徑為2.0至2.5毫米 的半順應性球曩，擴張的時間10秒，壓力6大氣壓-8大氣壓，不宜 高壓，防止造成內膜撕裂乃至夾層等并發癥。支架擴張釋放的時間1

10、0 秒，壓力12大氣壓16大氣壓，用于開口病變的壓力宜較大，為了支 撐延至主動脈竇壁上的動脈胡樣硬化斑塊，左主干開口和主干段應選擇 強支持力的管狀閉環支架，而分叉處可選用開環、柔軟性好的管狀、環 狀支架，或纏繞支架。支架的長度,在不影響分支的前提下，應盡量長 地覆蓋所有病變，支架釋放宜采取短暫高壓力釋放，釋放時應同時推注 造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配，如小于參考血 管直徑，應增大壓力直至兩者相匹配。壓力泵內造影劑應經過1:1 （造 影劑:水）的稀釋，使擴張后球曩能夠迅速回縮,減少對血流的影響。支 架釋放務必使其貼壁良好，一旦出現血栓形成，則危害巨大。左主干遠端分叉病變的PC

11、I策略，單支架抑或雙支架，需要根據前 三叉病變的形態與特點靈活決定，以保證優勢血管的前向血流為目的， 而不宜過于追求完美，以免術式復雜化、操作時間增加、術中風險增加。、有關IABP的應用建議對于左主干閉塞的AMI患者應用主動脈內球囊反搏輔助循環是必 要的,尤其對于左主干完全閉塞且無側支循環者。雖然最新的IABPSHOCK 2研究結果不支持在接受早期血運重建 的心源性休克患者中常規置人IABP ,但是在2013年ACCF / AHA的 STEMI指南中，仍建議對藥物治療難以很快穩定的心源性休克患者置人 IABP （ Ha推薦）。對于無保護左主干的急診PCI,尤其是并發心源性 休克的患者，置入IABP支持應該有助于改善心功能和冠脈灌注。對于 部分術前尚未發展為心源性休克的患者，也應預防性置人IABP ,有助 于避免快速恢復血流后，因為可能的嚴重再灌注損傷