1、膿毒性休克的液體復蘇治療中日友好醫院RICU李麗娟呼吸危重癥及機械通氣教程第25講病例分析重癥肺炎-膿毒性休克（HR 130次/分，BP 70/40mmHg)治療首選： 1、生理鹽水擴容 2、琥珀酰明膠擴容 3、去甲腎上腺素泵入治療液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的重要性3、液體復蘇的歷史3、復蘇液體的種類及優缺點4、復蘇液體的指南血流動力學特點病理生理 1、 嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動力學特點：低血容量性、心源性和分布性休克 2、毛細血管滲漏增加和靜脈容量減少導致回心血量減少液體復蘇的重要地位 膿毒性休克液體復蘇The integrity or leakiness of

2、 this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的歷史3、液體復蘇的重要性3、復蘇液體的種類及優缺點4、復蘇液體的指南液體復蘇概念：應用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復蘇。（Fluid Resuscitation）。目的：糾正血容量不足,增加有效循環血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺氧。失敗往往會導致病人發生多器官功能障礙/衰竭綜合征(M

3、ODS/MOF),甚至死亡。 液體復蘇的歷史(一)晶體液： 1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經靜脈輸入成功復蘇了幾例霍亂病人。2.1885年左右，產科醫生Coates重新發現急性失血時，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。3.1892年以后才逐漸形成了應用“氯化鈉注射液”來救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學家 Lane1891年在他的論文中說道：“NO person should die of haemorrhage”hemrd4.20世紀40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規的醫療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（more physiologi

4、cal salt solution）即林格液。液體復蘇的歷史(二）膠體液 1911年：明膠。是一種從動物骨頭或結締組織中提煉出來，帶淺黃色的膠質，主要成分為蛋白質。 1946年：右旋醣酐。 20世紀6070年代：羥乙基淀粉。 上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。 液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的歷史3、液體復蘇的重要性3、復蘇液體的種類及優缺點4、復蘇液體的指南早期(6h內)復蘇病原學診斷抗生素應用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應用嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療鎮靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用血糖控制

5、腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍預防SSC 20082012液體復蘇的重要地位 膿毒性休克液體復蘇的重要性早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段可明顯降低嚴重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）液體復蘇的重要性液體復蘇的重要地位 膿毒性休克嚴重感染和感染性休克早期集束化治療 （sepsis bundle） 集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性 ，按照循證醫學的證據和指南，將一些重要治療措施組合在一起,形成重點而集中化的治療方案。 感染的集束化治療：6h集束化復蘇和24h集束化管理。“黃金6h”在急診科完成血清乳酸水平測定抗生素使用

6、前留取病原學標本在1h 內開始廣譜的抗生素治療早期目標導向性治療（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液體復蘇升壓藥物紅細胞輸注正性肌力藥物積極的血糖控制糖皮質激素應用機械通氣患者限制平臺壓 90 mmHg，使用血管擴張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補液同時給予升壓藥物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到30%。在CVP、MAP和HCT都達標后，ScvO2 仍然 右旋糖酐白蛋白羥乙基淀粉19911992年，法國49家醫院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應羥

7、乙基淀粉：罕見Prospective multi-center-trialGelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergic reactions (%)Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994Crystalloid vs Colloid： 過敏反應發生率凝血功能障礙Boldt J et al. Br J Anaesth 2002; 89: 722-8*Small RCT, 21 patients per groupMajor abdominal surgery for malignancyCompared blood tran

8、sfusion requirements according to fluid givenHextend 6%羥乙基淀粉腎臟損害129 patients in three centresSevere sepsis / septic shock6%HES 200/0.6 vs. 3% GelatinProspective RCTSchortgen F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre

9、 randomised study. Lancet 2001; 357: 911-6Renal ImpairmentSchortgen F et al. Lancet 2001; 357: 911-6OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.026CHEST研究CHEST研究Fluid Resuscitation in SepsisA Systematic Review and Network Meta-analysisBram Rochwerg, MD; Waleed Alhazzani, MD; Anees Sindi, MD; Diane Heels-Ansdell, MSc; L

10、ehana Thabane, PhD;Alison Fox-Robichaud, MD; Lawrence Mbuagbaw, MSc; Wojciech Szczeklik, MD; Fayez Alshamsi, MD; Sultan Altayyar, MD;Ann Intern Med. 2014;161:347-355. doi:10.7326/M14-0178Meta分析Meta分析液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的重要性3、液體復蘇的歷史3、復蘇液體的種類及優缺點4、液體復蘇的指南推薦意見1：在初期液體復蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）。 在初期液體復蘇中，也可以

11、考慮使用白蛋白（2B）。推薦意見2：液體建議不用MW200和或取代基0.4的羥乙基淀粉（1B）推薦意見3：復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8 mmHg(機械 通氣患者需達到12 mmHg)，之后通常還需要進一步的液體治療(1 C)推薦意見4：應用液體負荷試驗，只要血流動力學持續改善（即動脈壓、心率、尿量）就繼續補液（1 D） 液體治療液體治療推薦意見5： 在開始30分鐘內，至少要用1000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）推薦意見6： 當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1 D）建議只要血流動力學改善，就繼續采用分次遞增方法進行液體挑戰。血流動力學改善的依據，動態