1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系StewardshipofAntibacterialAgents傳染病診治國家重點實驗室產(chǎn)NDM-1細菌的發(fā)現(xiàn)2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌，該菌對所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對環(huán)丙沙星也不敏感，僅對多粘菌素E敏感；該患者有多年糖尿病和中風(fēng)史，經(jīng)常往返于印度和瑞典之間，此前4月曾因臀部膿腫在印度住院治療，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；這株細菌攜帶一種新型金屬-內(nèi)酰胺酶，研究人員根據(jù)患者感染地命名這種酶為NDM-1。全球產(chǎn)NDM-1細菌流行情況為什么需要關(guān)注產(chǎn)NDM-1細菌泛耐藥導(dǎo)致的治療挑戰(zhàn)；多種腸桿菌科細菌發(fā)現(xiàn)；快速從南亞地

2、區(qū)傳播到歐美國家；不僅在醫(yī)院感染這種發(fā)現(xiàn)，同時小區(qū)感染這種發(fā)現(xiàn)。細菌耐藥概念多重耐藥（multiple drug resistance, MRD）:指細菌同時對三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（pan-drug resistance, PDR）:細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細菌（superbug）:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（包括產(chǎn)NDM-1細菌）葡萄球菌耐藥的歷史Nat Rev

3、Microbiol. 2009 September ; 7(9): 629641.細菌耐藥的危害Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S829產(chǎn)與不產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比較細菌耐藥的危害肖永紅 等，抗生素類藥物濫用公共問題研究，2008美國CDC控制耐藥的策略 預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染 12控制傳染11分離致病菌 10及時停用抗生素9不隨意使用萬古霉素8治療感染，而非定植 7治療感染而非污染 6咨詢專家5利用當?shù)丶毦鷮W(xué)數(shù)據(jù) 4實施抗生素控制使用 3針對病原 2拔除導(dǎo)管1預(yù)防

4、接種一、我國抗菌藥物應(yīng)用與細菌耐藥現(xiàn)狀存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象;細菌耐藥情況和需要加以控制;體制性原因?qū)е驴咕幬飸?yīng)用管理具有相當難度;抗菌藥物管理分散在多個管理部門:藥監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)；普通人群對抗菌藥物不合理使用的危害認識不足，偏愛使用抗菌藥物；部分醫(yī)療機構(gòu)細菌耐藥較為嚴重。二、抗菌藥物合理使用管理體系1、頒布了相關(guān)管理規(guī)章制度2002年 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定2004年 二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)2006年 國家處方集2006年 醫(yī)院感染管理辦法2008年 關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制 工作的通知2007年 處方管理辦法 2007年 臨床藥師與處方點評制度2009年 關(guān)于抗菌藥

5、物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問 題的通知 2011年 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 2011年 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定2011年 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第九條藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）的職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科

6、室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜；督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是： (七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；中華人民共和國衛(wèi)生部令 第48號 （2006）關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理；二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測；三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播；四、加強抗菌藥物

7、的合理應(yīng)用衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號處方管理辦法第四條醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。中華人民共和國衛(wèi)生部令 第53號（2007）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知一、以嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理；二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 ；三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 ；四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)

8、測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法(征求意見稿) 與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配合基于國家對抗菌藥物管理要求整合了既往頒布的有關(guān)管理規(guī)章制度特點全面、系統(tǒng)性好具體、可操作性強嚴格、能滿足臨床需求六章、53條醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法(征求意見稿) 結(jié)構(gòu) 第一章 總則第二章 組織機構(gòu)和責(zé)任第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第四章 監(jiān)督管理第五章 法律責(zé)任第六章 負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法(征求意見稿) 管理對象第四條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床管理工作(對醫(yī)院管理)；第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制定本機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理辦法和實施細則,建立抗菌藥物臨床

9、應(yīng)用評估與持續(xù)改進制度(對醫(yī)院各相關(guān)科室、人員管理)；醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法(征求意見稿) 管理責(zé)任行政部門責(zé)任第三條 衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理；縣以上地方衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理第三十七條 縣級以上衛(wèi)生行政部門要加強管理醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任第八條 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人 第九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立工作制度和監(jiān)督管理機制，由醫(yī)務(wù)部門負責(zé)日常管理工作管理責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物工作組第十條 二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗菌藥物管理工作組，由.組成，具體負責(zé)管理工作；第十一條 抗菌藥物管理工作組責(zé)任 貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理

10、相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施；對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況 進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布 相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對 公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。管理責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)科室責(zé)任第十二條 感染性疾病科，負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)，參與管理工作第十三條 感染專業(yè)臨床醫(yī)師，技術(shù)支持，參與管理，患者教育第十四條 臨床微生物室 微生物檢驗，耐藥監(jiān)測，技術(shù)支持，參與管理專業(yè)人員第十五條 人才培養(yǎng)、考核制度，發(fā)揮專業(yè)人才作用醫(yī)療

11、機構(gòu)抗菌藥物管理辦法(征求意見稿) 管理方式分級管理制度第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理制度第二十四條 實行分級管理制度非限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物目錄由衛(wèi)生部 制定第二十五條 鼓勵使用非限制級抗菌藥物，重癥感染可用限制級抗菌藥物，嚴格控制特殊使用抗菌藥物管理方式分級管理制度第二十六條 二級醫(yī)院經(jīng)過培訓(xùn)后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師獲得抗菌藥物調(diào)劑資格第二十七條 培訓(xùn)內(nèi)容法規(guī)、制度抗菌藥物細菌耐藥第二十八條 限制級抗菌藥物與特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)第二十九條 特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用程序（會診-處方）第三十條 緊急情況下越級應(yīng)用抗菌藥物（限一天）管理方式教育第十五條

12、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)需要關(guān)注人才培養(yǎng)第二十六條 醫(yī)師藥師獲得抗菌藥物處方或調(diào)劑權(quán)需要進行相關(guān)知識培訓(xùn)第十一條第四款 對醫(yī)務(wù)人員和公眾的培訓(xùn)管理方式藥品采購與管理第十七條 藥學(xué)部門統(tǒng)一采購，其它部門不得自行采購應(yīng)用第十八條 以通用名采購，優(yōu)先選用國家各種藥品目錄藥物第二十條 藥品目錄在主管部門備案管理方式藥品采購與管理第十九條 三級醫(yī)院不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種；執(zhí)行一品雙規(guī)原則；相似藥學(xué)特征藥物不得重復(fù)購買，類同復(fù)方1-2種；三代四代頭孢口服不超過5個品規(guī)，注射不超過8個品規(guī)，碳青霉烯不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮口服注射各不超過4個品規(guī)，抗深部真菌藥不超過5個品規(guī)。第二十一條 超規(guī)定數(shù)量

13、采購的申請制度管理方式藥品采購與管理第二十三條 臨時采購規(guī)定，申請-一次性采購，超過5次需要進入調(diào)查或進入常規(guī)審批程序第二十四條 醫(yī)療機構(gòu) 抗菌藥物遴選與評估總體為：嚴進寬出進藥：科室申請-藥學(xué)評估-2/3抗生素小組同意-2/3藥事委員會同意-采購清退：臨床、藥學(xué)、委員提出-1/2以上抗生素小組成員同意-藥事委員會備案-清退管理方式用藥指標第七條 醫(yī)療機構(gòu)制定實施細則第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制門診靜脈輸注抗菌藥物比例第三十四條 外科手術(shù)預(yù)防用藥 術(shù)前30分-2小時開始用，療程不超過24小時第三十五條 微生物檢查送檢率不低于30%，不同耐藥率的警示和措施管理方式管理技術(shù)支持第三十二條 衛(wèi)生部耐

14、藥監(jiān)測與抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)；省級建立相應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)；醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測；各級開展抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量管理與控制。第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測、評估與干預(yù)機制；第三十六條 利用信息化手段促進抗菌藥物合理使用管理方式檢查監(jiān)督第三條、第三十七條 各級行政部門責(zé)任第九條 醫(yī)療機構(gòu)建立監(jiān)督管理機制第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物監(jiān)測、干預(yù)機制第四十條 抗菌藥物納入負責(zé)人考核指標，醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價指標；第四十二條 處方醫(yī)囑點評，作為科室個人考核依據(jù)；第四十七條 企業(yè)銷售行為的監(jiān)督管理方式監(jiān)督檢查第四十四條 異常情況調(diào)查使用量異常增加半年內(nèi)用量始終在前超適應(yīng)癥、超劑量使用違規(guī)銷售企業(yè)頻發(fā)不良反應(yīng)管理方式處罰第

15、三十九條 省級衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物應(yīng)用情況排名、公示、戒勉談話制度，長期或嚴重抗菌藥物應(yīng)用量、強度排位在后者，通報批評第四十條 抗菌藥物應(yīng)用考核不合格醫(yī)療機構(gòu)作出降級、降等、評價不合格處理四十一條 以下情況限期改正為建立制度或管理混亂為實施分級管理、無專業(yè)人員謀取不正當李軼，與經(jīng)濟利益掛鉤違反規(guī)定造成嚴重后果管理方式處罰第四十三條 醫(yī)師超常處方：3次 降低處方權(quán)限-再犯 取消處方權(quán)第四十四條 以下情況取消抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)考核不合格未按規(guī)定處方造成嚴重后果未按規(guī)定使用造成嚴重后果謀取私利處方第四十五條 藥師未按規(guī)定審核處方或發(fā)現(xiàn)超常處方不干預(yù)，取消抗菌藥物調(diào)劑資格管理方式法律責(zé)任第四

16、十八條 下列情況機構(gòu) ，責(zé)令整改并處5000元以下罰款；重則吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證使用無抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師處方抗菌藥物購入未批準企業(yè)藥物非藥學(xué)部門購銷調(diào)劑抗菌藥物未審核處方醫(yī)囑，給患者造成嚴重損害管理方式法律責(zé)任第四十九條 下列醫(yī)師，視情況：警告、暫停6-12月執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、追究法律責(zé)任無處方權(quán)時處方抗菌藥物未按規(guī)定開抗菌藥物造成嚴重后果 使用無批準抗菌藥物謀取不正當利益其他規(guī)定的違反管理方式法律責(zé)任第五十條 下列藥師，視情況：警告、暫停6-12月執(zhí)業(yè)、降級、撤職、開除、追究法律責(zé)任違法購入未批準抗菌藥物未按規(guī)定審核抗菌藥物處方醫(yī)囑造成嚴重后果 私自增加抗菌藥物品種謀取不正當利益其他規(guī)定

17、的違反第五十一條 行政部門違規(guī)，上級責(zé)令整改醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法(征求意見稿) 管理流程管理層次二、抗菌藥物合理使用管理體系2、制定相關(guān)技術(shù)規(guī)范2001年 臨床診療指南2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2008年- 臨床路徑2010年 產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感 染診療指南2011年 國家抗感染指南(編寫中) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分:抗菌藥物合理使用基本原則;第二部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用管理;第三部分:各種抗菌藥物介紹;第四部分:常見感染性疾病抗菌治療原則. 對抗菌藥物臨床應(yīng)用做出了基本要求與規(guī)范,各醫(yī)療機構(gòu)必須參照執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第二部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

18、抗菌藥物分級管理制度非限制使用限制使用特殊使用病原微生物檢測三級醫(yī)院臨床微生物檢測必須開展二級醫(yī)院有條件開展監(jiān)督管理二、抗菌藥物合理使用管理體系3、建立相關(guān)監(jiān)測體系2005年 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)2005年 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2008年 組建合理用藥專家委員會2011年 成立抗菌藥物專業(yè)組(組長:李蘭娟院士; 副組長: 肖永紅,徐英春)衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)MOH National Bacterial Resistant Investigation Net, (Mohnarin)衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成抗生素應(yīng)用監(jiān)測醫(yī)生用藥監(jiān)測Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測1中心實驗室2專家委員會3中心網(wǎng)單位4基礎(chǔ)網(wǎng)

19、單位5備選單位123452006年檢測點單位 東北華北西北西南華中華東全國128家部屬部管級醫(yī)院參加監(jiān)測。2006年監(jiān)測時間流程06年6月1日開始2006年10月中期培訓(xùn)2007年5月31日監(jiān)測結(jié)束第一年度監(jiān)測時間為1年整2007年8月分析資料、總結(jié)及上報2011年監(jiān)測 東北華北西北西南華中華東全國500家三級醫(yī)院一個負責(zé)機構(gòu):合理用藥專家委員會統(tǒng)一監(jiān)測系統(tǒng)信息化網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建三個技術(shù)中心杭州、廣州、北京共享信息平臺實時監(jiān)控管理員數(shù)據(jù)員網(wǎng)絡(luò)服務(wù)商服務(wù)器行政管理公眾與專業(yè)人員網(wǎng)絡(luò)中心HospitalsMohnarin 信息網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)Moh National Antimicrobial Consumption investigation Net58歷年參加單位情況59監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)一般情況藥物應(yīng)用整體情況抗菌藥物應(yīng)用情況住院患者應(yīng)用（率、強度）分科患者情況（率、強度）預(yù)防用藥門診應(yīng)用不合理類型分析60各省、自治區(qū)和直轄市抗菌藥費用占藥品總收入比例情況 61抗菌藥物使用率2006年2008年住院病人抗菌藥物使用率（） 62抗菌藥物使用率二、抗菌藥物合理使用管理體系2009年 星火計劃2009年 萌芽計劃4、開展相關(guān)教育培訓(xùn)工作星火計