1、抑郁等精神障礙對生殖的影響復旦大學附屬華山醫院施慎遜2019/09/12內容抑郁癥的患病率抑郁癥對生殖的影響其他精神障礙對生殖的影響精神障礙對生殖的影響嚴重心境障礙、焦慮或精神病性障礙的患者常不能很好地照顧她們自己，不能堅持產前保健妊娠期間精神失代償不僅使母親面臨更多的困難，而且增加了產科并發癥和胎兒不良結局的風險（如先兆子癇、胎盤異常、低出生體重、早產和胎兒窘迫）1) Chung TK, et al. Psychosom Med 2019, 63:830-834 2)Evans J, et al. BMJ 2019, 323:257-260 3) Federenko IS, et al. F

2、DA Public Health Advisory CNS Spectr 2019, 9:198-206 4)Jablensky AV, et al. Am J Psychiatry 2019, 162:79-91 5) Kurki T, et al. Obstet Gyneclo 2000, 95:487-490精神障礙是常見的公共衛生問題各種精神障礙月患病率17.5%心境障礙6.1% 焦慮障礙5.6% 物質濫用障礙5.9%精神病性障礙1.0% Phillips MR, et al. Lancet 2009,373(13):2041-53抑郁癥/焦慮障礙女性多于男性男n=(30 730)女(

3、n=32 274) 調整后ORP值心境障礙504%727% 06800001抑郁癥MDD155%260%05900001心境惡劣152%256%05900001心境障礙NOS 188%222%08401442焦慮障礙406% 725%05400001廣泛性焦慮障礙074%191%03800001焦慮障礙NOS280%382%07200035Phillips MR, et al. Lancet 2009,373(13):2041-53抑郁癥/焦慮障礙女性多于男性Phillips MR, et al. Lancet 2009,373(13):2041-53NSNS%抑郁癥NOSGAD7.22.62

4、.3.8生育年齡期抑郁和焦慮障礙的分布1839歲(n=26 196) 校正率(95%CI)美國 DSM-IV 軸 I 診斷1251%心境障礙385%抑郁癥MDD115%心境惡劣104%心境障礙NOS 157%焦慮障礙403%廣泛性焦慮障礙066%焦慮障礙NOS249%Phillips MR, et al. Lancet 2009,373(13):2041-53 包括男女女性常見抑郁的比例331860孕期焦慮抑郁的發生率張榮蓮，等.產后抑郁癥發病因素的探討.中華婦產科雜志,2019,34（4）：231-232Jonathan Herou, et al. J Affective

5、 Disorder, 2019,80:65-73施慎遜等,中國心理衛生雜志, 2019,21(4):254-258. 湯月芬等,中國心理衛生雜志,2009, 23(4):%4.312.47.6N=600HAD=9分5.08.37.3孕期六個時點焦慮/抑郁障礙發生率 湯月芬等,中國心理衛生雜志,2009, 23(4):抑郁癥對生殖的影響抑郁癥對不孕的影響15%的夫妻經過一年無保護措施的性生活后仍不能受孕 神經性厭食癥和應激性閉經也與不孕有關 抑郁發作或抑郁病史與卵巢功能下降有關，同樣可造成女性不孕 Harlow BL, et al. Arch Gen Psychiatry 2

6、019, 60:29-36抑郁癥對流產的影響孕前有抑郁病史者最有可能在選擇性流產后產生抑郁慢性精神疾病者要求流產時，應進行仔細的精神評估，是否有能力理解病情考慮終止妊娠時，患者的精神狀況需首先保持穩定39章 女性患者的治療抑郁癥對妊娠丟失的影響妊娠丟失,無子女、年輕和有抑郁病史的女性面臨很大的重癥抑郁發生的風險* 對有抑郁病史或妊娠晚期失去胎兒的夫妻，應提倡隨后介入精神科治療在下一次妊娠期間應受到監測，以減少再發生抑郁的風險 Neugebauer R. Depress Anxiety 2019, 17:152-162抑郁癥對妊娠的影響妊娠過程不是一個情緒穩定的時期，尤其有精神障礙病史、減少/中

7、斷精神藥物治療的孕婦 1-2多數伴有重癥抑郁癥狀的孕婦在此期間是未經治療，或是治療不足2 精神疾病史的女性最好的治療時機是在孕前既往減少劑量或間斷治療導致病情嚴重/復發，或者在精神藥物和心理治療的綜合階段，病情仍不能達到完全穩定,不宜進行間隙性治療1) Cohen LS, et al. JAMA 2019a,295:499-507 2) Flynn HA, et al. Gen Hosp Psychiatry 2019, 28:289-295 3) Viguera AC, et al. Am J Psychiatry 2000, 157:179-184焦慮障礙在妊娠期間的表現有焦慮障礙的女性妊

8、娠期可病情復發驚恐障礙的病程更常見癥狀持續或加重強迫癥在妊娠期間會加重廣泛性焦慮障礙癥狀持續，特別擔心胎兒的健康廣泛性焦慮和重癥抑郁經常共病嚴重的焦慮導致自我否定、不良飲食習慣及睡眠障礙、母親體重增加不足等產后抑郁的危險因素Predictors of postpartum depression上世紀90年代84項研究 meta-analysis 產后抑郁的危險因素結果:13項因素與產后抑郁相關,10/13危險因素有中等效應值(effect sizes),它們是: 產前抑郁 (.44 to .46), 自我評介 (.45 to. 47), 照顧孩子應激 (.45 to .46), 產前焦慮 (.

9、41 to .45),生活應激 (.38 to .40), 社會支持 (.36 to .41),婚姻關系 (.38 to .39), 抑郁癥史 (.38 to .39),嬰兒氣質 (.33 to .34), 母親心緒不良 (.25 to .31),婚姻狀態 (.21 to .35), 社會經濟狀態 (.19 to .22),非計劃/不想懷孕 (.14 to .17)Beck CT . Nurs Res. 2019 Sep-Oct;50(5):275-85產后抑郁的產前危險因素Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesi

10、s of recent literature. 非精神病性產后抑郁為10%-15%14000 meta-analyses 產后抑郁的最強的預測指標是:孕期抑郁和/或焦慮孕期或產褥早期應激性生活事件低水平社會支持抑郁史Robertson E , et al. Gen Hosp Psychiatry. 2019 Jul-Aug;26(4):289-95 上海市孕婦不同年齡焦慮抑郁發生率%施慎遜等,中國心理衛生雜志, 2019,21(4):254-258N=600HAD=9分P=0.011P=0.062P=0.759P=0.901妊娠期抑郁的影響孕婦生產前的精神狀況不穩定，當面臨新的、甚至是無力承擔

11、母親的責任時，患者產后各種疾病的發生風險隨之增加妊娠期抑郁使產后抑郁的風險驟增,威脅患者的情緒穩定和妊娠期生存問題（如母親自殺、精神疾病、或體重不增、或企圖墮胎） Miller LJ. JAMA 2019, 287:762-765孕24周焦慮抑郁對產后抑郁的影響產后抑郁7天42天3月孕24周時焦慮25.9% (7/27)16.7% (3/18)33.3% (4/12)孕24周時非焦慮7.0% (33/469)10.4% (38/366)8.3% (18/218)X2校正9.8710.2045.623P0.002*0.6510.018*OR 4.6230.4751.7260.6555.5550.

12、660孕24周時抑郁15.4% (4/26)25.0% (5/20)30.0% (3/10)孕24周時非抑郁7.6% (36/472)9.9% (36/364)8.6% (19/220)X2校正1.0953.092P0.2950.0790.059(精確概率法)OR 2.2020.5713.0370.5454.5340.731注:“*”為具有統計學意義施慎遜等,中國心理衛生雜志, 2019,21(4):254-258孕38周焦慮抑郁對產后抑郁的影響產后抑郁7天42天3月孕38周時焦慮32.4% (11/34)15.0% (3/20)25.0% (3/12)孕38周時非焦慮5.8% (26/449

13、)10.9% (38/350)9.2% (19/206)X2 校正27.8830.0431.615P0.000*0.8350.204OR 7.7810.4191.4490.6493.2810.709孕38周時抑郁28.6% (10/35)17.4% (4/23)27.3% (3/11)孕38周時非抑郁6.0% (27/448)10.7% (37/347)9.2% (19/207)X2 校正20.2480.4262.038P0.000*0.5140.153OR 6.2370.4241.7640.5773.7100.719注:“*”為具有統計學意義施慎遜等,中國心理衛生雜志, 2019,21(4)

14、:254-258孕期焦慮/抑郁對產科并發癥的影響The effect of anxiety and depression during pregnancy on obstetric complications目的:調查孕期焦慮/抑郁對產科并發癥的影響設計:前瞻性人群研究,倫敦綜合性醫院樣本:1860連續分娩的白人婦女,136拒絕,209人沒有完成,留下1515人觀察內容:懷孕17, 28和 36周進行 GHQ問卷,改良Paykels 訪談, Eysenck人格問卷,結構式產前記錄. 5個產科并發癥如preterm delivery, nonspontaneous onset of labour

15、; major analgesia in the first and second stages of labour; and nonspontaneous vaginal deliveries. 以及35 項社會經濟,心理和人格因素.Perkin MR, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Jul;100(7):629-34 結果與結論 最強的因素:平等同等（parity）和母親年齡 孕期抑郁與產科并發癥無關 焦慮與分娩第二期鎮痛/麻醉藥輕度使用有關(weakly P = 0.04)結論:一般孕婦人群中,焦慮和抑郁在產科并發癥演變中little importa

16、ncePerkin MR, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Jul;100(7):629-34 母親孕期情緒與嬰兒氣質的分類的關系中華醫學雜志，2009, 89 (29):2038-2041 N=598孕期母親情緒與嬰兒氣質維度得分的關系:抑郁情況t檢驗p0.05 :焦慮情況t檢驗p or = 10 at both time-points) 與兒童發育延遲有關(adjusted OR 1.34, 95% CI 1.11-1.62).采用12/13分和14/15分獲得同樣結果.進一步用產后抑郁分析，效應值稍微降低結論：結果強力顯示孕期抑郁的重要性。產后抑郁對兒

17、童發育影響作用部分是孕期抑郁癥狀造成的。Deave T , et al. BJOG. 2019 Jul;115(8):1043-51.EPDS12/13分為標準9%14%N=9244產前抑郁兒童發育延遲母親心理憂傷對胎兒體重,早熟,宮內生長遲滯的影響Impact of maternal psychological distress on fetal weight, prematurity and intrauterine growth retardation背景:有關母親孕前心理憂傷與早產和低體重兒的關系有矛盾的結果.需要研究方法: 三組共同入組的和同源性孕婦(急性精神障礙,母親心理憂傷和健康

18、對照組)進行了胎兒超聲檢查,子宮和臍帶動脈多普勒測速法. 測量嬰兒體重, 收集產科特點和社會人口學的因素Maina G, ,et al. J Affect Disord. 2019 Dec;111(2-3):214-20. 結果和結論三組之間的超聲檢查沒有顯著差異.產前精神障礙和心理憂傷與早產危險增加沒有關聯母親有精神障礙的嬰兒有更低的出生體重和出生體重低于受孕胎齡的10th centile更高的百分比(30%),正常組(5%)不足:這些發現是初步的,精神障礙診斷的異源性結論:母親精神障礙與低出生體重有關,但這種作用未必是子宮-胎盤異常,胎兒-胎盤血管異常造成的需要研究與母親精神障礙相關的低出

19、生體重的其他的原因 Maina G, ,et al. J Affect Disord. 2019 Dec;111(2-3):214-20. 抑郁和SSRIs治療對懷孕和新生兒的影響Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes SSRIs 使用招致輕度畸形危險。抑郁癥本身也影響生殖結果。本研究檢查SSRIs或抑郁癥產生的1）輕度生理異常。2）母嬰體重增加。3）早產。4）新生兒適應。方法：前瞻性評估孕婦 20, 30和 36周情況，通過分娩記錄和新生兒檢查單盲評估新生

20、兒情況。N=238孕婦分為三組： 1) 無 SSRI,無抑郁(N=131); 2) SSRI 治療(N=71), 繼續治療(N=48) or 部分治療 (N=23); 3) 抑郁癥組 (N=36), 繼續治療(N=14) or部分 (N=22). 抑郁癥狀在持續抑郁非SSRIs治療組中明顯高于其他組。主要觀察項目：輕度生理異常，母親體重增加，嬰兒出生體重，孕期和新生兒特質Wisner KL, et al. Am J Psychiatry. 2009 May;166(5):557-66 結果與結論SSRI藥物治療和孕期持續抑郁的嬰兒更容易早產非SSRI和非抑郁暴露增加了輕度生理異常，母親體重降低

21、的危險平均嬰兒出生體重是相等的其他新生兒情況是相同的，除了5分鐘Apgar得分結論：孕期抑郁婦女繼續SSRI治療和繼續抑郁不治療與20%早產率有關Wisner KL, et al. Am J Psychiatry. 2009 May;166(5):557-66產前使用SSRIs對新生兒QT的影響QT間期延長是突然死亡的危險因素.SSRIs 可延長QT間期, SSRIs被孕婦廣泛的使用,是否對新生兒引起QT延長不清楚2000/1-2019/12在一個三級醫院收集所有新生兒的資料. 暴露于SSRIs 的胎兒心電圖與胎齡配對的對照組比較.描記結果由盲法的兒科心臟科醫生解讀Dubnov-Raz G,

22、et al. Pediatrics. 2019 Sep;122(3):e710-5.結果與結論SSRIs組 5 (10%)的新生兒有明顯的QTc間期延長 (460 )，最長的QTc間期是 543 所有藥物相關的再極化(repolarization)異常在以后的心電圖描記中轉為正常 結論:產前使用SSRIs 與新生兒的QTc間期延長有關需要進行標準化的研究來決定孕晚期(late pregnancy)使用SSRIs也與心律失常有關 Dubnov-Raz G, et al. Pediatrics. 2019 Sep;122(3):liseconds409392孕早期抑郁癥狀破壞新

23、生兒情緒注意過程Depressive symptoms in early pregnancy disrupt attentional processing of infant emotion證據提示孕期抑郁與母嬰關系破壞和嬰兒結果不良有關。孕前抑郁可能扮演一個重要角色，破壞母親對嬰兒刺激反應的發展。本研究調查懷孕開始抑郁癥狀對嬰兒刺激的基礎認知過程的影響方法:來自社區101名 平均懷孕11周婦女，測量其從嬰兒臉和成人臉表現陰性、陽性和中性情緒的分離注意能力（ability to disengage attention） 。用計算機訪談（臨床訪談問卷）評估抑郁癥狀 Pearson RM, et

24、al. Psychol Med. 2019 Apr;40(4):621-31. 結果與結論嬰兒情緒對母親分離嬰兒臉部表情的能力受抑郁癥狀影響對不愉快嬰兒臉非抑郁孕婦使用更長的時間分離有沒有抑郁癥狀，相差 -53 (s.d.=0.7) ms (95% CI -90 to -14, p=0.007) 結論：本研究提示抑郁癥狀與嬰兒情緒的不同的注意過程有關重視孕期抑郁癥狀對母嬰關系發展的影響Pearson RM, et al. Psychol Med. 2019 Apr;40(4):621-31. 產前抑郁和焦慮影響產后雙親應激：長期前瞻性研究Antenatal depression and anx

25、iety affect postpartum parenting stress: a longitudinal, prospective study產后抑郁影響雙親應激、嬰兒接觸和發展。產前抑郁和焦慮影響雙親應激沒有文章。方法：94孕婦用HAMD/HAMA量表在懷孕第三期和產后3，6月前瞻性監測抑郁和焦慮。產后3，6月雙親應激用雙親應激量表（the Parenting Stress Index-Short Form）Misri S, et al.Can J Psychiatry. 2019 Apr;55(4):222-8.結果和結論控制母親年齡、孩子數量、產前使用抗抑郁藥物，懷孕第三期焦慮和抑

26、郁是產后3，6月雙親應激的預測值孕第三期抑郁占產后3，6月應激的13%和22%產前使用抗抑郁藥物不是肯定的預測值 20/41母親在孕期用抗抑郁藥物治療獲得痊愈(HDRS = 7)的平均雙親應激得分大約低于沒有痊愈的母親的得分1個標準差 (t = 3.32, df = 32, P = 0.002 and t = 2.52, df = 32, P = 0.02, respectively).結論：產前抑郁和焦慮直接影響產后雙親應激。孕期母親精神疾病是產后雙親應激的重要預測值。早期認識和治療痊愈是關鍵Misri S, et al.Can J Psychiatry. 2019 Apr;55(4):22

27、2-8.妊娠期焦慮障礙對嬰兒及母親的影響越來越多的證據表明，妊娠期的緊張、焦慮增加了孩子出現認知、行為和情感問題的風險*孕25-26周后胎兒超聲可觀察到產前的緊張、焦慮與胎兒的行為有直接的關系嚴重的焦慮導致母親自我否定、不良飲食習慣及睡眠障礙、體重增加不足等Van den Bergh BRH, et al. Neurosci Biobehav Rev 2019, 29:237-258產后抑郁有抑郁病史者產后抑郁發生風險24%妊娠期抑郁進一步增加產后抑郁的風險以往有產后抑郁史的女性今后產后抑郁發生率可達50%-60%產后抑郁其他的危險因素有生活應激事件和缺乏配偶及他人的支持甲狀腺功能障礙在產后高

28、發，產后抑郁的女性需要一直監測甲狀腺功能 由于產后精神病有自殺、嬰兒忽視和殺嬰的風險，患者應該住院治療精神分裂癥對妊娠的影響她們可能變得非常偏執而不能配合必要的醫學或產科檢查可能不能認識到分娩過程，有很高的發生妊娠不良事件的風險（如胎盤剝離、早產、低出生體重、低Apgar評分、心血管畸形）更易有葉酸攝入不足和肥胖，孩子神經管缺陷可能性增加Jablensky AV, et al. Am J Psychiatry 2019, 162:79-91物質濫用的影響酒精與早產、胎盤早剝、死產等其他產科并發癥有關外，還有致畸性可卡因導致早產、胎盤剝離和其他產科并發癥海洛因與新生兒產科并發癥及易怒吵鬧、喂食、

29、呼吸困難和顫抖為特征的圍產期撤藥綜合征有關煙草與胎兒宮內生長遲緩、低出生體重、自發性流產、早產有關 de la Chica RA, et al. JAMA 2019, 293:1212-1222抽煙酒精咖啡因社會經濟因素心理社會應激對出生體重的影響Effects on birth weight of smoking, alcohol, caffeine, socioeconomic factors, and psychosocial stress目的:調查這些因素對出生體重 (birth weight)的影響設計:前瞻性人口研究, 倫敦的綜合性醫院1860連續分娩的白人婦女.136拒絕, 211沒有完成研究. 最后1513人. 不講英語,24周后胰島素依賴的糖尿病, 多次懷孕排除觀察:懷孕17, 28和 36周進行 GHQ問卷,改良Paykels 訪談, Eysenck人格問卷,結構式產前記錄.各種變量包括抽煙,酒精和咖啡因用量,社會經濟狀態和心理社會應激40項指標.矯正過的出生體重Brooke OG et al.BMJ. 1989 Mar 25;298(6676):795-801 結果與結論抽煙是最重要的單個因素 。被動吸煙不顯著 控制吸煙這個因素,酒精只在抽煙者中