1、甲狀腺癌手術后的替代治療及抑制治療廣東同江醫院 普外科 鄭抗洪 副主任醫師為什么甲狀腺癌術后的病人需要補充甲狀腺素制劑甲狀腺癌術后的病人由于手術切除了大部分或全部的甲狀腺。術后多數會發生甲狀腺功能減低，需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療。 甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起到抑制作用。 術后口服甲狀腺激素對預防復發和治療晚期甲狀腺癌有一定作用。研究表明長期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預后，是治療甲狀腺分化型癌的標準方法。術后甲狀腺激素要補充多少才合適甲狀腺激素和垂體TSH之間有一個非常精確的負反饋，臨床上通過測定血清TSH水平來進

2、行調整甲狀腺激素補充的劑量。對個體而言，抑制治療的L-T4劑量就是達到其TSH抑制目標所需的劑量。返回TSH抑制治療的目標TSH抑制治療最佳目標值應滿足：既能降低分化型甲狀腺癌（DTC）的復發、轉移率和相關死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的副作用、提高生存質量，制定個體化治療目標。 自從敏感性TSH測定藥盒問世，發現L-甲狀腺激素（L-T4）替代治療的劑量為1.52.5g/kg.d，較合適，成人平均112g/d,嬰兒為6g/kg.d,兒童為34g/kg.d。 對已清除全部甲狀腺的DTC患者，抑制治療的L-T4劑量通常高于單純替代劑量。老年患者中，達到TSH抑制的L-T4量較年輕人低20%3

3、0%，原因在于老年人甲狀腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。 L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發疾病情況而異。以甲狀腺已完全清除者為例，年輕患者直接啟用目標劑量，50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始量50g/d，如患者有冠心病或其它高危因素，初始劑量為12.525g/d，甚至更少，增量更緩、調整間期更長，并嚴密監測心臟狀況。 L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監測， L-T4劑量調整階段，每4周左右測定TSH，達標后1年內每2-3月、2年內3-6月、5年內每6-12月復查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標范圍。 抑制性治療的劑量： L-T42.22.5g/kg.d ,應將T

4、SH抑制在0.050.1u/L之間，L-T4總劑量一般不超過150g/天。 由于血液中甲狀腺激素絕大多數和血漿蛋白結合，TSH的平衡需要4-6周，所以每次改變甲狀腺激素劑量后4-6周才能測定TSH和T4，直至TSH和T4恢復正常。（三）甲狀腺激素制劑的選擇1、干燥甲狀腺片2、左旋甲狀腺素片（L-T4）3、三碘甲狀腺原氨酸T3 （1）干燥甲狀腺片： 是用動物的甲狀腺焙干，碾磨成粉，制成片劑。只能經腸道吸收，效價不穩定，但制作方便，來源廣泛，價格便宜。劑量為40mg/片，每天的替代劑量為4060mg/d。 個別病人需要80120mg/d。 （2）L-T4： 是人工合成的甲狀腺素，效價穩定、可靠。有

5、口服片劑和靜脈注射兩種。片劑規格有四種（20g/片、50g/片、100g/片、125g/片）臨床應用方便，國內已能生產。 （3）三碘甲狀腺原氨酸T3： 為人工合成，效價穩定。只有口服制劑。規格有（5g/片、25g/片、50g/片）目前國內不能生產。三種制劑間的等效劑量L-T4=T3=干燥甲狀腺片 （100g） (3040g） （4060mg）（四）甲狀腺激素替代治療中幾個問題 1、開始劑量宜小： T42550g/次，1次/日，以后逐漸增量，每24周增量1次，每次增量2550g。尤其是年齡偏大、合并高脂血癥、冠心病的患者，補充甲狀腺激素后，機體化謝率增加，耗氧量增加，而高脂血癥和冠狀動脈病變不能

6、立即改善，會激發病人心絞痛發作。如果是年紀輕、無心臟疾病者，治療劑量開始可以足量。 2、甲狀腺激素在血液中絕大多數和蛋白結合，血漿半衰期長，服藥后血漿藥物濃度比較穩定，當劑量和病情穩定后，可以日服一次，方便不宜遺漏。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。 3、超敏的TSH測定可以避免替代劑量過量。（要求TSH維持在正常值范圍內）長期劑量過大會引起骨質疏松，對合并有心臟病的患者是有害的。在判斷甲狀腺激素劑量時，TSH應結合T4和游離T4。 4、分化型甲狀腺癌對內分泌治療效果好。5、未分化型甲腺癌對內分泌治療效果欠佳。TSH抑制治療期間OP的防治由于長期亞臨床甲亢是絕經后女性骨質疏松癥的危險因素，因此絕經

7、后DTC患者在TSH抑制治療期間，應接受骨質疏松癥初級預防：確保鈣攝入1000mg/d，補充維生素D400-800U（10-20ug）/d。 對未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經后婦女、TSH抑制治療前或治療期間達到骨質疏松癥診斷標準者，維生素D應增至800-1200U,并酌情聯合其他干預治療藥物（如雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺激素等）。TSH抑制治療期間心血管系統副作用的防治DTC患者TSH抑制治療期間受體阻滯劑的治療指征TSH0.1mU/LTSH或=65歲治療考慮治療65歲 有心臟病治療治療65歲 有心血管疾病危險因素治療考慮治療65歲 有甲亢癥狀治療治療 如上表列出的DTC患者，如無受體阻滯劑禁忌癥，應考慮給予該類藥物預防心血管系統副作用。TSH抑制前或治療期間發生心房顫動者，應給予規范化治療。有心臟病基礎疾病或心血管事件高危因素者，應針對性地給予地高辛、血管緊張素轉換酶抑制劑或其它心血管藥物治療，并適當放寬TSH抑制治療的目標。替代治療及抑制治療的隨訪臨床常用左旋甲狀腺素片（優甲樂），左旋甲狀腺素片的開始劑量為50g/d，晨起頓服。應根據TSH的水平調整甲狀腺素片的用量。23個月檢查一次