1、心肌疾病病人的護理亳州中藥科技學校惠磊教學目標【掌握】 心肌疾病病人常見的護理問題和護理措施。【熟悉】 病毒性心肌炎病人的護理評估要點。 心肌病病人的護理評估要點。【了解】 病毒性心肌炎的診斷和治療要點。 心肌病的分型及診斷、治療要點。 心肌疾病是指除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高 血壓心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜 病及先天性心血管病以外的，以心肌病 變為主要表現的一組疾病。包括心肌炎、 心肌病。病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌 急性或慢性炎癥，約占心肌炎的半數。 可見于各年齡階段。病毒性心肌炎病人的護理（viral myocarditis，VMC）一、病因和發病機制各種病毒都可引起心肌炎腸

2、 道呼吸道其 他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因發病機制 不明眼觀： 心臟不大或輕、中度增大 心肌質軟而弛緩 切面微小出血灶組織學特征： 心肌細胞溶解 間質水腫 炎細胞浸潤等二、病理改變急性期如能及時臥床休息及加強營養，進行 對癥和支持療法，預后多良好，多數可痊愈；急性期目前定位3個月，3個月后少數未能完全 恢復者轉為慢性病程，易發展為擴張性心肌病。三、疾病進展和預后四、病毒性心肌炎病人的護理33124護理評估護理診斷護理措施健康指導【護理評估】健康史身體狀況實驗室檢查心理社會評估【

3、護理評估】 -健康史病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹 瀉等。2. 病毒易感因素，如細菌感染、營養不良、 劇烈運動、寒冷、酗酒、過度疲勞、妊娠、 缺氧等。 【護理評估】 -身體狀況 病毒性心肌炎臨床表現差異很大，輕者可無明顯癥狀，重者可并發嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。 14周前，有上感或腸道感染癥狀心悸、胸悶、心前區隱痛、乏力、氣急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診 1）癥狀：前驅感染： 全身癥狀： 心臟受累： 2）體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，室早最常見 心音：心尖部S

4、1，出現S3、S4 雜音：有時可聞及【護理評估】 -實驗室檢查 血液生化：WBC ESR 心肌酶譜： AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 X線檢查：心臟可輕、中度增大心電圖： ST、T改變、各種心律失常心肌活檢：可確診【護理評估】 -心理社會評估癥狀較輕或無明顯不適的病人，常不引起重視；病人癥狀明顯時往往有害怕患“心臟病”的顧慮，擔心留下后遺癥而緊張、焦慮。【治療原則】 -無特效治療急性期臥床休息，給予易消化、營養豐富的食物。應用營養心肌、促進心肌代謝的藥物10-14天。及時處理并發癥 有心衰者（洋地黃用量偏小） 合并高度房室傳到阻滯者伴心源性休克者可 使用血管活性藥

5、物、激素治療。4. 治療病毒感染。【護理問題】活動無耐力 與心肌受損、合并心律失常有關。焦慮 與擔心疾病預后、學習和前途有關。潛在并發癥：心力衰竭 與心肌的損害有關。體溫過高：與心肌炎癥有關。【預期結果/評價】 1病人活動時疲勞感減輕或消失。2情緒穩定。3能積極采取措施預防心力衰竭的發生。 【護理措施】1、休息與活動-活動無耐力取舒適臥位，盡量避免左側臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應。臥床休息的要求？ 急性期應臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌

6、無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩定后逐漸增加活動量。2、癥狀護理發熱 降溫、監測、保證舒適。心悸 督促病人嚴格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環境，限制探視，減少不必要的干擾和不良刺激對病人情緒的影響。頭暈、乏力、暈厥 存在高度房室傳導阻滯的病人應交待病人嚴格臥床休息，嚴密觀察病情，發生病情變化及時處理，防止意外發生。一旦發生阿-斯綜合癥，立即行心肺復蘇或緊急人工起搏。3、飲食護理清淡易消化、營養豐富的食物（富含維C？）少食多餐，避免過飽及刺激性食物 伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。 4、用藥護理 伴心力衰竭使用洋地黃時，劑量宜偏小， 并須嚴密觀察其毒性反應。心

7、肌炎合并休克或高度房室傳導阻滯時常 用腎上腺皮質激素，應嚴密觀察其副作 用，積極采取相應的預防措施。 5、病情觀察密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏 色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水 腫、奔馬律、肺部濕啰音等心力衰竭的表現。 嚴重者應持續心電監護，備好搶救儀器及藥物， 必要時配合臨時起搏、電復律或抗心律失常藥 物，給予吸氧。嚴格控制輸液的量和速度，防止發生急性肺水腫。6、心理護理7、出院指導飲食；戒煙酒休息3-6個月，避免勞累適當鍛煉，增強抵抗力自我檢測和復診 心肌病是指一組以心肌損害為特征，伴有心功能障礙的心臟疾病，共分兩大類：病因未十分明確的，稱特發性或原發性心肌病；病因已

8、明確的或是全身疾病的一部分，稱特異性或繼發性心肌病。 心肌病病人的護理（cardiomyopathy） 心肌病的定義和分類（WHO/ISFC,1995）分類：以病理生理、病因學和發病學為基礎 擴張型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病 未分類心肌病（克山病） 特異性心肌病 特發性心肌病一、擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）（一）疾病概述1.病因不明，部分與遺傳有關，約2030%有家族史；亦可能與感染特別是病毒感染和免疫有關；部分病例發病與妊娠、分娩、內分泌異常、酒精中毒有聯系；病因非常明確時則應列為特異性心肌病。2.發病情況發病率為138

9、4/10萬，上升趨勢男性多于女性。病死率高，疾病的任何階段均可死亡；3.疾病特點 易合并各種類型心律失常和栓塞； 一側或雙側心室擴大伴收縮功能障礙； 心腔擴張很嚴重，可有輕度心肌肥厚或萎縮，可產生心力衰竭 預后不良，發病后5年存活率40% ，10年存活率 22% 。 年輕患者主要死因：致命性室性心律失常。 年齡 40歲患者主要死因：頑固性心衰。 4.預 后（二）DCM診斷排除法（三）治療要點休息，避免勞累;預防感染、控制糖尿病、高血壓等。避免其他損害心肌的因素，如飲酒、某些藥物。低鹽、休息、戒煙酒。 有心衰者治療原則與一般心衰相同慎用洋地黃2-R阻滯劑小劑量開始，長期使用延緩病情進展抗心律失常

10、口服抗凝或抗血小板聚集藥物防治血管栓塞性疾病改善心肌代謝二、肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）（一）疾病概述 基本特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。 基本病理：左室血流充盈受阻，舒張期順應性下降。 分類：根據左室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚 型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。 起病緩慢，青年猝死的常見原因。不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚（二）病 因 本病常有明顯家族史（約占 1/3），目前認 為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節收縮蛋白 基因突變是主要的致病因素。表現為兒茶酚 胺分泌增加或對其反應異常致心肌細胞鈣質 負荷過重。 另有人發現本病與HLA類型

11、有關。（三）治 療目標：緩解癥狀，控制心律失常原則：馳緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常 竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性 心律失常。藥物治療：受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。避免使用增強心肌收縮的藥物，以免加重流出道 梗阻。對重癥梗阻性患者可作介入或手術治療。（四）預后成人10年存活率80% ，小兒10年存活率50%；病程長短不定，多死于心律失常，心衰較少見成人死亡原因：猝死多見小兒死亡原因：心力衰竭多見，其次為猝死猝死的原因：室性心律失常，特別是室顫 三、心肌病病人的護理 患者任，59歲，男。于2001年出現心慌、勞力性呼吸困難。經確診為“擴張型心肌病”。病人就診時，以心慌、呼吸困難不能

12、平臥為主癥。當時心臟彩超表現為普大心，左室舒末徑達82mm，室壁搏動微弱，EF：29%，二尖瓣、三尖瓣相對關閉不全。接收此病人后你認為應該從那幾個方面進行評估？請擬出此病人主要的護理問題及相關依據。給出相應的護理措施。（一）護理評估1、發病情況和病史 重點評估加重心肌損害的因素。擴張型心肌病誘發因素有勞累、感染、毒素作用及乙醇中毒等。情緒激動、高強度運動、高血壓可促使肥厚型心肌病發病的促進因子。2、身體狀況 -起病緩慢擴張型心肌病（1）癥狀： 充血性心衰：左心衰右心衰 心律失常：室早、房早、AVB、房顫等 猝死：晚期常發生室速甚至室顫，可導致猝死 栓塞：部分可發生心、腦、腎等栓塞（2）體征 心

13、界：向兩側擴大（普大） 心音：S1，可聞及S3、S4、奔馬律（75%） 心律：各種心律失常 雜音：二尖瓣區、三尖瓣區SM肥厚型心肌病（1）癥狀 重要臟器血供不足 心輸出量下降 左房淤血（2）體征 心臟輕度增大 胸骨左緣或心尖部吹風樣SM心悸、勞力性呼吸困難、心絞痛、乏力、暈厥、猝死雜音特點屏氣、劇烈運動、含服硝酸甘油時，此 雜音可增強；下蹲或使用-受體阻滯劑，使心肌收 縮力降低或左心室容量增加，可使雜音 減輕。 3、輔助檢查 -擴張型心肌病 胸部X線檢查 心臟中度至重度普遍擴大，搏動 減弱，肺淤血征象； EKG 可出現左心室肥大、各種心律失常以及非 特異性ST-T改變等； 超聲心動圖檢查 左心

14、室、左心房、右心室腔明 顯擴大，左心室流出道增寬，心室壁活動減弱。 -肥厚型心肌病 胸部X線檢查 心力衰竭時心影左緣明顯突出，升主動脈無擴張。部分病例心影可接近正常； EKG 最常見左心室肥厚伴勞損，可有ST-T改變及病理性Q波和各種心律失常； 超聲心動圖檢查 超聲診斷有非常重要的意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左心室后壁厚度之比值1.3。4、心理社會評估 由于病情漫長，反復出現心慌、氣促甚至心力衰竭，逐漸喪失勞動力而致心情憂郁。病人尚有猝死的危險，而感到焦慮、恐懼。 （二）常用護理診斷/問題1活動無耐力 與心肌病變使心臟收縮力減退， 心搏出量減少有關。2恐懼 與病程長、治

15、療效果不明顯、有猝死的危險有關。 3潛在并發癥（1）栓塞 與心腔內附壁血栓脫落有關。（2）心絞痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動脈供血相對不足有關。（3）心律失常（4）猝死4.有受傷的危險 與乏力、暈厥有關1病人活動耐力有所增加。2情緒穩定。3自我護理意識和能力增強。4能控制心絞痛發作及防止血栓的發生。（三）預期結果/評價（四）護理措施1、限制活動 減少心肌耗氧量，有利于心肌病變恢復 ； 肥厚性心肌病病人在運動后有發生暈厥和猝死 的危險，告訴病人避免劇烈的運動，如跑步、 參加球賽等。 2、疼痛的護理 評估疼痛的情況 疼痛發作時：立即停止活動，臥床休息，安慰病 人，解除緊張情緒；遵醫囑使用B受體阻

16、滯劑和 鈣通道阻滯劑，不宜使用硝酸酯類藥物，持續吸 氧，氧流量3-4L/min。避免誘因：劇烈運動、突然屏氣或站立、持重、 情緒激動、飽餐、寒冷刺激；戒煙酒。3、栓塞的預防及護理 遵醫囑給予抗凝血劑，以防血栓形成。隨時觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、 偏癱等癥狀出現，以便及時處理。 4、用藥護理 擴張型心肌病 心肌病病人對洋地黃敏感 性增強，使用洋地黃時應密切觀察，采用 緩給法，劑量宜小，以免中毒；心力衰竭 者應慎用-受體阻滯劑，以防血壓過低 和心動過緩。 肥厚型心肌病 心力衰竭時應慎用洋地黃 及利尿劑，因其可使心室收縮力加強及減 少心室充盈量，反而加重流出道梗阻，使 病情加重。心絞痛發作時，不宜用硝酸酯 類藥物，以免加重左心室流出道梗阻。 5、病情觀察6、飲食護理 加強營養，限制鹽的攝入，多吃新 鮮蔬菜和水果，減少油膩食品，適當補充維生 素C和維生素B，促進心肌代謝，增強機體提抗力。7、心理護理 不良情緒使交感神經興奮，心肌耗氧增加。（五）健康指導1避免誘因：病人應強調避免勞累，同時應避免病 毒感染、乙醇中毒及其他毒素對心肌的損害。2堅持藥物治療，注意洋地黃類藥物的毒性反應， 并定期復查，癥狀加重時立即就醫。3注意防寒保暖，預防上呼吸道感染。4鼓勵病人與家人一起居住，不