1、院前急救一般護(hù)理常規(guī)院前急救是指急、危、重癥病人進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù)。包括病人發(fā)生傷病現(xiàn)場 對醫(yī)療救護(hù)的呼救、現(xiàn)場救護(hù)、途中監(jiān)護(hù)和運(yùn)送等環(huán)節(jié)。及時有效的院前急救，對進(jìn) 一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少致死率，具有極其重要的意義。1、急救車的急救物品、藥品齊全，性能良好、處于備用狀態(tài)。2、接聽急救時，詳細(xì)詢問病情、地點(diǎn)及方位、聯(lián)系方式等，并記錄來電時間。3、以最快的速度迅速到達(dá)現(xiàn)場，市區(qū)要求15分鐘以，條件好的區(qū)域要在10分鐘 以，郊區(qū)要求30分鐘以。4、抵達(dá)現(xiàn)場后，對病情做出初步判斷， 病情危重時，配合醫(yī)生對病人實施救護(hù)措 施，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管、心臟電除顫、心電監(jiān)護(hù)、

2、止血、骨折 固定等。5、根據(jù)病情協(xié)助病人取6、合適體位7、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用急救藥物8、關(guān)懷安慰病人，保持鎮(zhèn)靜，向家屬介紹病情，以取得合作與理解9、如病人病情允許，應(yīng)盡快、安全地將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診科，做進(jìn)一步診斷和 治療急診搶救一般護(hù)理常規(guī)、迅速接診危重病人并立即安置在搶救室，協(xié)助病人取合適體位，根據(jù)病情采 取相應(yīng)急救措施，如心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道等，同時通知值班醫(yī)生。、準(zhǔn)確迅速執(zhí)行醫(yī)囑，搶救時口頭醫(yī)囑須復(fù)述 2次再執(zhí)行，并保留安甑以便核 對，做好病情和用藥記錄。、搶救室護(hù)士應(yīng)在床邊觀察病情并做好病情記錄，有變化及時通知醫(yī)生。、病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)導(dǎo)診員護(hù)送病人至病房，必要時醫(yī)生、護(hù)

3、士陪同護(hù)送，根 據(jù)病情攜帶氧氣枕、呼吸囊、監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器。、做好終末處理，還原搶救車藥品、物品，使之處于備用狀態(tài)。、做好各種登記，如120交接登記、會診登記、搶救登記。重癥監(jiān)護(hù)一般護(hù)理常規(guī)1、心理護(hù)理 幫助病人解除各種顧慮，提高與疾病作斗爭的決心和信心。同時做好家屬的心理支持工作，及時向家屬交待病情。2、病情觀察(1)每15-30分鐘觀察心率、血壓、呼吸、體溫的變化情況，并做好記錄1次,至病情穩(wěn)定可改為1-2小時1次。(2)觀察脈搏快慢、強(qiáng)弱、節(jié)律變化：注意有無心動過速、過緩、間歇脈、二聯(lián) 律、三聯(lián)律、脈搏短細(xì)等異常情況。(3)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及呼吸聲音的變化：注意有無呼吸增快、緩

4、慢、 潮式呼吸、間斷呼吸、雙吸氣等異常呼吸。雙側(cè)胸廓運(yùn)動是否一致，有無鼻翼煽動、 口唇及指端發(fā)絹、三凹征等呼吸困難表現(xiàn)。(4)觀察血壓的變化：通過直接動脈插管測壓或袖帶進(jìn)行監(jiān)測， 觀察有無血壓過 高或過低，脈差有無增大或縮小等異常情況。(5)測量中心體溫與周圍體溫：若中心體溫與末梢溫差大于5C,應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，體溫過低時，首先設(shè)法提高室溫，保持在 24-26 C為宜，還可用電熱毯或加 蓋棉被等方法進(jìn)行保暖。病人體溫持續(xù)過高，應(yīng)給予藥物或物理降溫。(6)神志及瞳孔的觀察：病情危重者可表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，定向力部分或完全障礙，躁動不安，甚至昏迷，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。3、基礎(chǔ)護(hù)理

5、(1)保持床鋪干凈、整潔。(2)病人皮膚及頭發(fā)清潔。每日皮膚擦洗 2次，1-2小時翻身扣背1次，防止牙床及墜積性肺炎的發(fā)生。對禁食和高熱病人，每日進(jìn)行口腔護(hù)理 2-4次，口唇破裂者涂甘油每日3次。(3)引流袋、呼吸回路、負(fù)壓盒、氧氣管、吸引管、輸液管、泵管每 24小時更換1次，尿管、胃管根據(jù)使用說明更換。(4)保持輸液的通暢，必要時應(yīng)用中心靜脈或靜脈留置針保留2-3條輸液通道，以保證各種治療的落實。(5)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。急診常見癥狀及護(hù)理常規(guī)一、發(fā)熱發(fā)熱是由與各種原因使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，致使產(chǎn)熱增多和散熱減少， 動態(tài)平衡失常，導(dǎo)致體溫升高超出正常圍。發(fā)熱的過程一般分為三個階段

6、：體溫上升 期、高熱持續(xù)期和體溫下降期。按發(fā)熱的程度可分為低熱： 37.3-38 C;中度熱： 38.1-39 C;高熱：39.1-41 C;超高熱：41c 以上。1、病情觀察(1)定時測量體溫，一般每日測量 4次，高熱病人每4小時測量1次，待體溫恢 復(fù)正常3天后，改為每日1-2次。(2)嚴(yán)密觀察體溫變化，注意熱型、程度，同時觀察呼吸、脈搏及血壓的變化； 注意發(fā)熱的伴隨癥狀及其程度，注意飲水量、飲食攝入量、尿量及治療效果。2、降溫處理(1)建立靜脈輸液通道，維持水、電解質(zhì)平衡。(2)物理降溫法：體溫超過39c者，可給予局部冷療，將冷毛巾或冰袋置于額 部、腋下或腹股溝部；體溫超過 39.5 C者

7、可采用酒精擦浴、溫水擦浴或冰水灌腸等全 身冷療法。(3)藥物降溫法：口服復(fù)方阿司匹林或肌注射氨基比林或雙氯芬酸鈉栓劑塞肛等， 藥物降溫過程中應(yīng)觀察降溫的效果， 并注意病人有無出汗、虛脫、低血壓等不良反應(yīng)。(4)行B等溫30分鐘后應(yīng)復(fù)查體溫，并繪制在體溫單上。3、休息與體位 高熱者應(yīng)絕對臥床休息，保持舒適臥位；低熱者可酌情減少活動， 適當(dāng)休息。注意調(diào)節(jié)室溫與環(huán)境，室溫應(yīng)維持在18-20C,濕度50%-60%4、加強(qiáng)營養(yǎng)與補(bǔ)充液體(1)高人的病人應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食(2)鼓勵多飲水。(3)對不能進(jìn)食者，給予靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。5、一般護(hù)理

8、(1) 口腔護(hù)理：長期發(fā)熱的病人，應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助漱口，防治口腔炎 和口腔黏膜潰瘍的發(fā)生。(2)皮膚護(hù)理：應(yīng)隨時擦干汗液，更換汗?jié)竦囊路c被服，防止受涼；應(yīng)經(jīng)常用 溫水擦洗，保持皮膚清潔、干燥。(3)及時配合醫(yī)生做好各項檢查，例如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，標(biāo)本應(yīng)及時送檢，以 盡早明確病因，對癥治療。6、心理護(hù)理 向病人及其家屬做好解釋和安慰工作，解除焦慮和恐懼心理。二、昏迷昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，為各種原因引起的大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度 抑制的一種狀態(tài)，其主要特征為隨意運(yùn)動喪失，對外界刺激失去正常反應(yīng)并出現(xiàn)病理 反射活動，按昏迷的程度可分為輕度、中度和深度昏迷。、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察

9、生命體征，昏迷初期每 15-30分鐘觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、 血壓1次，病情穩(wěn)定后1小時觀察1次，并做好護(hù)理記錄。(2)嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、角膜發(fā)射與全身情況，頸項部體 征及神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化。、體位及安全(1)平臥，頭偏向一側(cè)并抬高床頭100-150,室光線宜暗，動作宜輕，盡量避免 不良刺激。(2)煩躁不安或有精神癥狀者給予必要的防護(hù)，加用床欄或保護(hù)帶，避免墜床。(3)體溫在36c以下者可給予熱水袋保暖；高熱者可給予冰袋、酒精擦浴等物理 降溫。(4)定期給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。、呼吸道護(hù)理(1)保持呼吸道暢通：取下義齒，頭部偏向一側(cè)，如有舌后墜用舌鉗夾住

10、舌體向 外牽拉并隨時清除呼吸道及口腔分泌物。(2)牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊或通氣導(dǎo)管墊于上下磨牙之間，防止咬傷；如 有義齒應(yīng)取下，以防誤入氣管。(3)必要時給予氧氣吸入。(4)呼吸困難，難以改善時行氣管切開并按氣管切開護(hù)理。(5)預(yù)防肺部感染：注意彳暖，避免受涼。每 2小時翻身扣背1次，并刺激病人 咳嗽，注意及時吸痰。、皮膚黏膜護(hù)理(1)壓瘡預(yù)防及護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單清潔干燥平整，每 2小時翻身 1次，避免局部長期受壓。(2)預(yù)防口腔感染：口腔護(hù)理每日2次，注意有無潰瘍或真菌感染，及時對癥 涂藥處理；口呼吸者，可用雙層生理鹽水濕紗布覆蓋于口鼻部，避免呼吸道干燥；口 唇干裂時涂以潤唇膏

11、保護(hù)。(3)預(yù)防角膜損傷：伴眼瞼閉合不全者，每日用生理鹽水濕紗布覆蓋眼部，也可用0.25%氯霉素滴眼或用凡士林紗布覆蓋眼部。5 、營養(yǎng)護(hù)理 維持水、電解質(zhì)平衡，記錄24小時出入液量；根據(jù)病人的病情,調(diào)理配合鼻飼飲食，并每周更換鼻飼管 1次6 、大小便護(hù)理(1)持續(xù)留置導(dǎo)尿管護(hù)理：留置導(dǎo)尿管的病人應(yīng)定時每隔 4小時夾放導(dǎo)尿管1 次；尿袋每日更換1次，尿管每周更換1次；外陰擦洗每日2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。(2)肛周護(hù)理：保持肛周清潔，應(yīng)保證每日排便 1次，便秘時給予對癥處理。三、抽搐抽搐是由多種原因引起的突然、 短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意 識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光反射消失

12、，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。1、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察抽搐發(fā)作的部位、頻率、持續(xù)時間及發(fā)作期間病人意識、瞳孔的變 化。觀察發(fā)作停止后病人意識是否完全恢復(fù)，有無頭痛、自動癥等情況。(2)嚴(yán)密觀察生命體征，昏迷病人每 30分鐘觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，病情穩(wěn)定后每1小時觀察1次，并做好護(hù)理記錄。2、發(fā)作時的急救措施(1)平臥，頭偏向一側(cè)，迅速解衣扣，松褲帶，取下義齒，盡快將壓舌板、筷子 或小布卷置于病人口中一側(cè)上、下臼齒之間，防止咬傷舌頭或頰部。(2)立即持續(xù)給氧，2-4L/分，確保呼吸道暢通，及時清除口、鼻腔的分泌物，以 防誤吸或窒息，昏迷者應(yīng)用舌鉗將舌拉出，防止舌根后墜，必要時行氣管切開

13、。(3)備好急救用品，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥后的反應(yīng)。(4)抽搐發(fā)作時應(yīng)有專人守護(hù)，躁動不安者給予必要的防護(hù)，加用床欄或保護(hù)帶， 避免墜床及肢體撞傷。按壓病人時勿用力過猛，以免發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)脫位。并向家屬 做好解釋，已得到家屬的支持和理解。(5)抽搐時盡量減少對病人的任何刺激，室光線宜暗，操作時動作宜輕。(6)保持床鋪及皮膚的清潔、平整、干燥，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3、營養(yǎng)護(hù)理：維持水、電解質(zhì)的平衡，清醒病人可給予清淡、無刺激、營養(yǎng)豐富 的飲食。4、配合醫(yī)生盡快查找原因，遵醫(yī)囑給予藥物對癥治療。5、心理護(hù)理：消除恐懼心理，指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、頭

14、痛頭痛是指額、頂、顆及枕部的疼痛，可呈持續(xù)性或間歇性，頭痛的性質(zhì)包括刺痛、 跳痛、脹痛、鈍痛、閃痛、燒灼痛等。程度分輕度、中度、重度和劇烈頭痛。1、一般護(hù)理(1)保持環(huán)境安靜，減少各種噪聲，室光線柔和。(2)避免過度勞累及精神緊，保證充足睡眠，保持情緒穩(wěn)定。血壓過高時應(yīng)臥床休 息，如疑為腦出血應(yīng)采取平臥或側(cè)臥位，頭部宜抬高并減少活動。(3)飲食：應(yīng)予清淡易消化的半流質(zhì)飲食，保證充足入量。2、對癥處理，減輕疼痛(1)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥以及針對病因治療的藥物，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。(2)嘔吐時及時清理嘔吐物，用清水漱口，保持口腔清潔。(3)顱壓增高性頭痛，給予脫水藥、降低顱壓等對癥治療，并嚴(yán)格

15、限制水分供給。 腰穿后出現(xiàn)低顱壓性頭痛時，應(yīng)去枕平臥，多飲水，給予低滲液體，以增加顱壓，緩 解頭痛癥狀。3、嚴(yán)密觀察病情變化觀察頭痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、與體位的關(guān)系以及頭痛時伴隨的癥狀。4、心理護(hù)理 避免語言、行為方面的任何刺激，給予精神關(guān)懷和生活照顧，向病人做好耐心的解釋工作，以解除病人的緊情緒。五、急腹癥急腹癥又稱急性腹痛。廣義的急腹癥包括外科、科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科以及全身性疾 病所導(dǎo)致的腹痛；而狹義的急腹癥特指外科急腹癥，即需要手術(shù)治療的腹腔非創(chuàng)傷性 急性病變，是許多種急性病變的集中表現(xiàn)。1、觀察病情(1)詳細(xì)觀察腹痛部位、疼痛時間、性質(zhì)、影響因素、伴隨癥狀、既往史、女性病 人的

16、月經(jīng)史。(2)嚴(yán)密觀察病人意識、血壓、體溫、脈搏、呼吸等。根據(jù)病情不同，每 15-30分 鐘記錄1次。(3)腹部觀察：反復(fù)檢查腹部體征，脹氣程度，必要時量腹圍，記錄腹脹進(jìn)展情況。(4)病人出現(xiàn)嘔吐時應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止誤吸。盡量減少搬動以減輕疼痛。(5)記錄出入液量，并注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)。(6)動態(tài)觀察輔助檢查的結(jié)果，如實驗室生化檢查、X線攝片、B超檢查等。2、體位一般取半臥位，休克病人應(yīng)取平臥位或頭低足高位。3、對癥處理(1)遵循急腹癥治療護(hù)理原則：在未明確診斷前應(yīng)禁食、禁水，禁熱敷，禁灌腸， 禁用瀉藥、鎮(zhèn)痛藥。(2)根據(jù)病情嚴(yán)格掌握輸液原則：應(yīng)用等滲液，先鹽后糖，速度先快后慢，見尿補(bǔ)

17、鉀。糾正脫水，防止電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的發(fā)生。(3)胃腸減壓：根據(jù)病情留置胃管，行負(fù)壓吸引，減輕腹脹和消化液的分泌，并經(jīng) 常檢查吸引效果。(4)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用：在明確診斷和確定治療方法后，可以應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，如布桂嗪、 哌替咤等，但有呼吸困難和血壓低時應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥。(5)預(yù)防感染：根據(jù)醫(yī)囑合理選用抗生素預(yù)防感染，并做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感 染等并發(fā)癥的發(fā)生。(6)有手術(shù)指征的病人應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、禁水、胃腸減壓、備皮、藥物過敏 試驗等，視病情需要抽取血標(biāo)本及備血。(7)飲食：急腹癥病人在觀察與治療初期需要禁食，待腹痛好轉(zhuǎn)，無嘔吐、腹脹， 腸蠕動音正常后可逐漸恢復(fù)飲食。4、心理護(hù)理腹痛病人

18、可出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰病人。并鼓勵病人配合診治，同時創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，以減少不良刺激。六、胸痛胸痛主要由胸部疾病引起，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，腹腔疾病有時亦可引起 胸痛。當(dāng)病變部位由炎癥、缺氧、平滑肌痙攣、化學(xué)刺激等因素作用于肋間神經(jīng)等感 覺纖維，傳入大腦皮質(zhì)感覺區(qū)后，病人便感覺胸痛。1、體位：取健側(cè)臥位，保持安靜、舒適環(huán)境，以避免誘發(fā)或減少疼痛的各種因素。2、疼痛護(hù)理(1)如因胸壁病變引起的胸痛，可口服小量鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，重者可給予熱敷、理 療、局部封閉等。(2)胸膜疾病引起的胸痛，可在病人深吸氣狀態(tài)下，用寬膠布緊貼于病人胸部以減少胸部活動，或慎用鎮(zhèn)咳藥。(3)心

19、肌梗死胸痛時，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油片劑或肌注射哌替咤。(4)對于影響休息和睡眠的持續(xù)性疼痛，或癌癥引起的胸痛可適當(dāng)給予止痛或鎮(zhèn)痛 藥。(5)使用松弛、按摩、針灸等方法分散病人注意力，以減輕疼痛。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察病人血壓、呼吸、心率及心律的改變。4、觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及伴隨癥狀，以防劇烈胸痛所致猝死。5、氧療：胸痛伴隨呼吸困難者，給予面罩或鼻導(dǎo)管給氧，一般 4-6L/分。6、持續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。七、咯血咳血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽經(jīng)喉咯出的過程。咯血量的多 少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系。咯血量最常見的病因為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)和 支氣管肺癌。

20、咯血的先兆為胸悶、喉癢、咳嗽等，咯出的血多為鮮紅色，伴有泡沫或 痰，呈堿性。咯血可引起窒息、休克、肺不、肺部感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。1、病情觀察 觀察咯血的先兆癥狀及咯血的量、顏色、性狀、頻次、持續(xù)時間等， 密切監(jiān)測病人生命體征的變化。2、緊急處理措施(1)大咯血時，應(yīng)絕對臥床休息，不宜隨便搬動，一般采取側(cè)臥位或半臥位，頭偏 向一側(cè)，床邊備好吸引器、氣管插管或氣管切開包等搶救物品， 及時清除積血和血塊, 預(yù)防窒息的發(fā)生。(2)嚴(yán)密觀察生命體征、意識的變化，如病人出現(xiàn)咯血突然停止或減少、煩躁或表 情淡漠、呼吸增快、血壓下降、喉頭作響而咯不出等咯血窒息先兆的表現(xiàn)時，及時通 知醫(yī)生處理，并做好護(hù)理記錄。

21、(3)迅速建立靜脈通道，以保證輸液、輸血及治療的落實(4)給予高流量、高濃度的氧氣吸入，8-10L/分，或進(jìn)行高頻通氣。(5)立即暢通氣道，迅速排出積血，用較粗并帶有側(cè)孔的鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸引(6)體位引流：立即將病人置于頭低足高 450俯臥位，輕拍背部以利引流。(7)呼吸抑制者，應(yīng)適量給予呼吸興奮藥，以改善缺氧。(8)呼吸停止者應(yīng)立即給予氣管插管和人工呼吸及輔助呼吸。3、藥物 垂體后葉素是大咯血時的首選藥物，使用時應(yīng)注意控制滴速，并注意觀 察不良反應(yīng)。4、飲食護(hù)理 大咯血期間應(yīng)禁食、禁水，咯血停止后可給予富有營養(yǎng)、富含維生素 的溫涼半流質(zhì)飲食，多食蔬菜、水果。5、心理護(hù)理 關(guān)心體貼病人，解除恐懼、

22、緊。及時傾倒咯出的血液，及時更換血 液污染的衣物及被服，以減少對病人的不良刺激。保持病室安靜，減少探視。八、呼吸困難呼吸困難是病人主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。客觀上可出現(xiàn)端坐呼吸，嚴(yán)重時 出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)絹、口呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，并可有呼吸頻率、節(jié)律或 深度的異常。按呼吸的性質(zhì)可分為吸氣性、呼氣性、和混合型呼吸困難三種類型；按 呼吸困難的程度可分為輕、中、重度三種程度。1、體位：協(xié)助病人取舒適臥位，以減輕呼吸困難。如急性左心衰竭、嚴(yán)重哮喘、肺 氣腫等病人取坐位或半坐位；胸腔積液病人取患側(cè)臥位；肋骨骨折病人取健側(cè)臥位； 急性呼吸窘迫病人取平臥位。2、維持氣道通暢：指導(dǎo)病人做深呼吸，鼓

23、勵和幫助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。3、進(jìn)行霧化吸入，濕潤呼吸道及稀釋痰液，必要時吸痰，及時清除呼吸道分泌物。4、遵醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥，嚴(yán)重呼吸困難病人要做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。5、氧療：根據(jù)呼吸困難的程度，給予不同的氧療方法和濃度，必要時遵醫(yī)囑加用呼 吸興奮藥和使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)密觀察用氧前后病人的病情變化。6、病情觀察：分析各項監(jiān)護(hù)參數(shù)，觀察缺氧改善情況，及時調(diào)整。注意觀察病人神 志、發(fā)絹程度、生命體征的變化，必要時記錄出入液量。7、飲食護(hù)理：給予易消化的食物，預(yù)防便秘發(fā)生。嚴(yán)重呼吸困難病人給予流質(zhì)或半 流質(zhì)飲食，給予充足的熱量，維持水、電解質(zhì)平衡。8、心理護(hù)理：及時為病人提供支

24、持與幫助，解除病人的焦慮和恐懼情緒。教會病人 相關(guān)疾病的自我保健知識。九、窒息窒息是指人體呼吸過程由于某種原因受阻或異常所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧，二 氧化碳潴留而引起的組織細(xì)胞代障礙功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)。引起窒息 的原因很多，例如喉頭水腫、喉梗阻，喉、氣管異物、氣管、支氣管痙攣，頸部外傷， 大咯血，聲帶麻痹，喉部腫瘤，溺水，自縊等。1、保持呼吸道通暢(1)氣管異物：應(yīng)立即實行 Heimlich手法，盡快排除異物，直接或間接喉鏡下將 其取出，呼吸困難、難以用上述方法取出時，可用粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣管切 開。(2)支氣管擴(kuò)咯血：應(yīng)將病人倒立，叩背或取頭低足高臥位臥于床沿，叩擊病

25、人背 部以清除梗阻的血塊，并準(zhǔn)備好吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)等。(3)炎性喉頭水腫和肺水腫：吸氧、激素治療，必須勤翻身、叩背，用導(dǎo)管插入氣 管吸痰，定時氣道濕化、霧化，必要時氣管插管吸痰。(4)頸部手術(shù)后：迅速解除壓迫，迅速開放氣道。2、體位 專人護(hù)理，病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物吸入氣管3、病情觀察 每30分鐘觀察記錄1次，觀察病人的神志、瞳孔變化，監(jiān)測血氧飽 和度及體溫、脈搏、呼吸、血壓，定時采血進(jìn)行血?dú)夥治觥?、氧療 鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧，流量為 4-6L/分5、積極對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥如低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、肺水腫、肺不、急性呼吸衰竭、肺部感染、心搏驟停等。6、心理護(hù)理 消

26、除病人的恐懼心理，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。常見急危重癥護(hù)理常規(guī)一、心搏驟停心搏驟停是指由于多種原因引起心臟泵血功能突然停止。一旦發(fā)生，將立即導(dǎo)致腦 和其它臟器血液供給中斷，組織嚴(yán)重缺氧和代障礙。對心搏驟停者立即采取恢復(fù)有效 循環(huán)、呼吸和大腦功能的一系列搶救措施，稱為心肺腦復(fù)。1、準(zhǔn)確、及時判斷 實施心肺復(fù)前必須準(zhǔn)確、及時判斷病人有無突發(fā)意識喪失，有 無自主呼吸，有無大動脈搏動消失。2、緊急處理措施(1)人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨中下 1/3交界處，按壓頻 率為至少100次/分，按壓深度成人至少為5cm,嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3, 并讓一人通知醫(yī)生，如為目擊者立即拳擊心前區(qū)

27、 1-2次，再行胸外心臟按壓。(2)暢通氣道、人工呼吸：暢通氣道是實施人工呼吸的首要條件。面罩球囊控制呼 吸，連接氧氣8-10L/分，如有條件者立即氣管插管，進(jìn)行加壓給氧，無條件時應(yīng)行口 對口人工呼吸，每次吹氣量為 400-600ml。(3)迅速建立2條靜脈通道：一般首選上腔靜脈系統(tǒng)給藥，如肘靜脈、鎖骨下靜脈、 頸外靜脈或頸靜脈，以便藥物盡快起效。(4)心電監(jiān)護(hù)：觀察搶救效果，必要時除顫起搏。(5)腦復(fù)：頭部置冰帽，體表大血管處，如頸、腹股溝、腋下置冰袋；同時應(yīng)用腦復(fù)藥物，如冬眠藥物、脫水藥及能量合劑等。(6)糾正酸中毒：可選用碳酸氫鈉注射液。3、病情觀察(1)觀察病人的通氣效果：保持呼吸道通

28、暢，吸氧，必要時行氣管插管和使用人工呼吸機(jī)。使用呼吸機(jī)通氣的病人每小時吸痰 1次，每次吸痰時間不超過15秒，同時定 時進(jìn)行血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。(2)觀察循環(huán)復(fù)效果：觀察有無竇性心律，心搏的頻率、節(jié)律，心律失常的類型以 及心臟對復(fù)藥物的反應(yīng)；觀察血壓的變化，隨時調(diào)整升壓藥，在保持血容量的基礎(chǔ)上， 使血壓維持在正常高水平，以保證心、腦、腎組織的血供；密切觀察瞳孔的大小及對 光反射、角膜發(fā)射、吞咽發(fā)射和肢體活動等；密切觀察皮膚的色澤、溫度。(3)觀察重要臟器的功能：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、顏色、性狀，定時監(jiān)測尿素氮、 肌酊等，保護(hù)腎功能。(4)復(fù)有效指征：面色、口唇由發(fā)絹轉(zhuǎn)為紅潤；自主呼

29、吸恢復(fù)；能觸及大動脈搏動， 肱動脈收縮壓n 60mmHg瞳孔由大變小；有眼球活動或睫毛反射、 瞳孔對光反射出現(xiàn)。(5)復(fù)終止指征1、腦死亡：對任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部消失；腦電活動消 失。2、心臟停搏至開始心肺復(fù)的時間超過 30分鐘，又堅持心肺復(fù)30分鐘以上，無任 何反應(yīng)，心電圖示波屏上呈一條直線。4、一般護(hù)理(1)預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項無菌操作，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、眼部護(hù)理等。(2)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，維持電解質(zhì)酸堿平衡，防止并發(fā)癥發(fā)生。(3)備好各種搶救儀器及藥品，防止再次發(fā)生心搏驟停。二休克、心源性休克凡能嚴(yán)重地影響心臟排血功能，使心排血量急劇降低的原因，都可

30、引起心源性休克。如大圍心肌梗死、彌漫性心肌炎、急性心臟壓塞、肺動脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各 種嚴(yán)重心臟病晚期，以心肌梗死最為常見。其主要特點(diǎn)：由于心泵衰竭，心排出量 急劇減少，血壓降低；交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，小動脈、微動脈收縮，外周 阻力增加，致使心臟后負(fù)荷加重；交感神經(jīng)興奮，靜脈收縮，回心血量增加，因中 心靜脈壓和心室舒期末容量和壓力升高；較早地出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肺淤血和肺水腫， 這些變化又進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)和缺氧，促使心泵衰竭。1,絕對臥床休息，根據(jù)病情給予休克體位。如發(fā)生心搏驟停，則按心搏驟停搶救。2.嚴(yán)密觀察病情，注意神志的變化，有無皮膚濕冷、花斑、發(fā)絹、心前區(qū)疼痛等。血壓、脈搏及

31、呼吸每15-30分鐘測量1次，測量脈搏時間為30秒，當(dāng)脈搏不規(guī)則時連 續(xù)測1分鐘，注意心律、心率、中心靜脈壓的變化及每小時尿量，做好記錄，及時告 知醫(yī)生。3,給予氧氣吸入，流量2-4L/分，必要時監(jiān)測血?dú)夥治觥?,建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，注意調(diào)節(jié)藥物濃度、滴速，使收縮壓 維持在90-100mmH水平，注意輸液通暢，防止藥物外滲。5,注意保暖，避免受涼，保暖以加蓋棉被為宜，不宜使用熱水袋，以防燙傷。按時 翻身，做好口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。6.關(guān)心體貼病人，做好健康教育及心理護(hù)理。二、失血性休克失血性休克屬于低血容量性休克，多見于急性的、速度較快的失血。失血性休克使 機(jī)體有效循環(huán)急

32、劇減少，而引起全身組織血液灌注不足，使多器官功能受到損害，導(dǎo) 致組織缺血缺氧、代障礙和神經(jīng)功能紊亂等。其病情兇險、變化快，極易導(dǎo)致病人死 亡。.立即建立1-2條靜脈輸液通道，保證輸血、輸液通暢。.抽血做交叉配血試驗，準(zhǔn)備輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液、碳酸氫鈉等。.妥善安排輸注液體的先后順序在尚未配好新鮮血時輸注平衡液，1小時輸液1500-2000ml,晶體與膠體比例為(2.5-3 ): 1。必要時采取加壓輸液方法，大量快速 輸液時注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止急性左心衰竭發(fā)生。.配合病因治療的護(hù)理：創(chuàng)傷引起大出血和(或)有手術(shù)適應(yīng)證的臟出血者，應(yīng)盡 快使用三腔雙囊管壓迫止血。.病情觀察(1)監(jiān)測血壓、脈搏

33、、呼吸，每 15-30分鐘1次并記錄，注意體溫變化，同時應(yīng) 觀察神志、皮膚色澤和肢體溫度，記錄尿量，監(jiān)測中心靜脈壓。(2)根據(jù)尿量、中心靜脈壓、血壓、心率、皮膚彈性判斷病人的休克程度。若中 心靜脈壓低、血壓低、心率快、皮膚彈性差、尿量少則提示血容量不足，應(yīng)給予補(bǔ)液、 輸血；若中心靜脈壓高、血壓低、心率快、尿量少，提示心功能不全，應(yīng)給予強(qiáng)心、 利尿。若心率快、尿量少、中心靜脈壓不及血壓波動正常可用沖擊實驗。方法：成人 快速輸注300ml液體，若尿量增多、中心靜脈壓不變可考慮為血容量不足；若尿量不 見增多、中心靜脈壓升高2cmHO可考慮為心功能不全。.采取平臥位，以利腦部血液供應(yīng)或?qū)⑸仙砗拖轮m當(dāng)

34、抬高10 -30以利呼吸和下肢靜脈回流，保持病人安靜，減少搬動。.保持呼吸通暢，氧流量 6-8L/分，必要時床邊緊急氣管插管或氣管切開，給予呼 吸機(jī)輔助通氣。.輸注血管活性藥物的注意事項(1)滴速必須均勻，避免血壓急驟或下降，如無醫(yī)囑不可中斷，每 15-30分鐘測 血壓、脈搏和呼吸各1次，詳細(xì)記錄。(2)血管擴(kuò)藥物必須在補(bǔ)充血容量充足的前提下應(yīng)用，否則可導(dǎo)致血壓急劇下降。(3)病人在四肢厥冷、脈微細(xì)和尿量少的情況下，不能使用血管收縮藥來提高血 壓，以防止引起急性腎衰竭。(4)血管收縮要和血管擴(kuò)藥可按醫(yī)囑合用，以調(diào)節(jié)血管力并有強(qiáng)心作用。.防止繼發(fā)感染：嚴(yán)格無菌操作。保持皮膚清潔干燥，定時翻身，防

35、止壓瘡發(fā)生。定時叩背、吸痰，防止肺部感染。更換各引流袋及尿袋，每日擦洗會陰2次。.密切觀察急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合征、酸中毒等并發(fā)癥，施行相應(yīng)護(hù)理。.營養(yǎng)補(bǔ)充：不能進(jìn)食者，給予鼻飼含高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，供給足夠熱量，提高機(jī)體抵抗力，但要警惕消化道出血。三、感染性休克感染性休克是由于感染導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足、組織器官微循環(huán)灌注急劇減少的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。感染性休克的病人多具有全身炎癥反應(yīng)綜合征：(1)體溫38c或36C； (2)心率90次/分；(3)呼吸急促20次/分或過度通氣，PaC(2X 4.3kPa; (4)白細(xì)胞計數(shù)12X10/L或12X109/L或4X109/L,或未成熟

36、白細(xì)胞10%.嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征。感染性休克病人表現(xiàn)為過度興奮、躁動、嗜睡、 定向力異常的欣快，要注意病人的意識和對人、時間、地點(diǎn)的定向力。每 15-30分鐘 測量脈搏、血壓、呼吸各1次，觀察呼吸頻率、節(jié)律和用力程度、胸廓運(yùn)動的對稱性， 并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。.改善微循環(huán)：迅速建立兩條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克等治療。輸液滴數(shù) 宜先快后慢，用量宜先多后少，盡快改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。.給予氧氣吸入3-4L/分，并給予加蓋棉被或應(yīng)用熱水袋保溫，改善末梢循環(huán)，熱 水袋溫度50-60 C,避免過熱引起燙傷。.保持呼吸道通暢，使用呼吸機(jī)通氣者，每 30-60分鐘吸痰1

37、次。5,認(rèn)真記錄24小時尿量。尿量能正確反映腎臟微循環(huán)血液灌流情況，若尿量持續(xù) 30ml/小時，提示有休克；如無尿 12小時，血壓正常，提示可能發(fā)生急性腎衰竭。 出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生對癥處理。.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，每 2小時翻身1次，預(yù)防褥瘡，每日口腔 護(hù)理、會陰沖洗2次，防止感染。.加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)病人的抵抗力。8,做好心理護(hù)理，消除病人的恐懼心理，使其積極配合治療、護(hù)理。四、過敏性休克特異性過敏原作用于致敏個體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重的以急性周圍循環(huán)灌注不足 及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)所致的休克稱為過敏性休克。人體對某些 藥物或化學(xué)

38、物質(zhì)、生物制品等的過敏反應(yīng)，致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，釋放出血 管活性物質(zhì)可引起外周血管擴(kuò)、毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血漿滲出，血容量相對不足，加之 過敏常致喉頭水腫、支氣管痙攣等使胸壓力增高，致使回心血量減少，心排出量降低。1.立即停藥，就地?fù)尵龋∪巳∑脚P位。2,立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml ,小兒酌減。3.根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5-10mg加入50嫡萄糖溶液40ml靜脈注射；氫化可的松100-200mg加入10%8萄糖液250ml靜脈滴注。4,氧氣吸入4-6L/分，保暖。.保持呼吸道通暢，有喉頭水腫呼吸抑制時，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥，必要時可做 氣管插管或氣管切開。6,肌注射抗組胺

39、類藥物：異丙嗪（非那根）、賁海拉等。.密切觀察病情，及時測量生命體征并采取相應(yīng)的措施。.心搏驟停時，按心臟復(fù)搶救程序進(jìn)行搶救。水、電解質(zhì)及酸堿失衡護(hù)理常規(guī)一、高鈣血癥高鈣血癥是指血清鈣濃度 5.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，此時的體鈣總量可增多 1、一般護(hù)理(1)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。(2)正確留置取血、尿標(biāo)本、及時送檢。2、病情觀察(1)保持動態(tài)心電監(jiān)護(hù)，每1-2小時測量生命體征變化。 保持給氧2-4L,保持呼吸通暢，若昏迷病人將頭側(cè)向一邊，防止因嘔吐誤吸導(dǎo)致窒息。(3)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，注意觀察病情及病人主訴。(4)嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣濃度，腎功能，尿參透壓等。(5)

40、需緊急血液透析病人敘述建立血液透析的血管通道，密切觀察生命體征的變化。3、對癥護(hù)理(1)心血管系統(tǒng)影響：熟練掌握心電圖知識，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即抽靜脈血測定如高血鈣，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(2)對腎功能良好者，應(yīng)鼓勵病人大量飲水，幫助鉀從尿重排出。4、健康指導(dǎo)：囑病人嚴(yán)格控制飲食，禁食或少食含鉀高的蔬菜，水果，如香蕉。甜橙, 馬鈴薯，大棗，香菇，紫菜等。5、心理護(hù)理：接觸病人緊，恐懼，焦慮等消極情緒，給病人及其家屬講解高鉀血癥發(fā) 生的原因，提供詳細(xì)的預(yù)防處理措施。二、低鉀血癥低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。造成低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量丟失，稱為鉀缺乏。1、一般

41、護(hù)理(1)保持環(huán)境安靜、整潔，限制探視，減少干擾。(2)癥狀明顯者應(yīng)絕對臥床休息，因低鉀時心肌膜處于輕度極化狀態(tài)，下床活動易導(dǎo)致心律失常，有發(fā)生心搏驟停的危險。(3)鼓勵病人進(jìn)食高鉀食物，如橘子、香蕉、豆類、干果類、香菇、海帶等，避免 進(jìn)食大量清水，高糖及油膩食物，并注意飲食衛(wèi)生，防止食物不潔引起腹瀉而加重病 情。(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。2、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察病人生命體征，每1-2小時測量1次，進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測。(2)持續(xù)氧氣吸入3-4L/分，保持呼吸道通暢。(3)監(jiān)測24小時出入液量，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，為進(jìn)一步補(bǔ)鉀提供依據(jù)。(4)密切監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能及尿滲透壓。3、對癥護(hù)理

42、(1)、循環(huán)系統(tǒng)的影響：應(yīng)準(zhǔn)確識別心電圖變化，動態(tài)監(jiān)測血鉀指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)后 通知醫(yī)生及時處理，以免延誤病情。(2)、神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)的影響：嚴(yán)密觀察病人神志及全身狀況， 一旦發(fā)現(xiàn)病人呼吸肌 麻痹、呼吸困難、窒息及神志方面的改變后要及時處理，防止病情進(jìn)一步惡化。4、用藥護(hù)理 補(bǔ)鉀過程中注意監(jiān)測腎功能和尿量，尿量為 30-40ml/小時以上時， 補(bǔ)鉀則較安全。補(bǔ)鉀途徑有口服補(bǔ)鉀、鼻飼補(bǔ)鉀、靜脈補(bǔ)鉀。為減少口服補(bǔ)鉀的胃腸 道反應(yīng)，宜將10%K化鉀稀釋于果汁或牛奶中服用。靜脈補(bǔ)鉀速度以每小時 20-40mmol/L 為宜，不能超過 50-60mmol/L,濃度以 1.5-3.0g/L 為宜。5、心理護(hù)理

43、 當(dāng)病人出現(xiàn)緊、情緒激動時，應(yīng)向其講明疾病原因及轉(zhuǎn)歸預(yù)后，根據(jù) 具體情況選擇適宜方式分散其注意力，使之保持良好心態(tài)配合治療及護(hù)理。三、代性酸中毒代性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是指以 HCO下降為原發(fā)改變而引起的一系列病理生理過程。引起代性酸中毒主要由于機(jī)體產(chǎn)酸過多、排酸障礙和堿性物質(zhì)損 失過多等原因所致。1、一般護(hù)理(1)保持環(huán)境安靜，減少不必要的刺激。(2)病人取平臥位，注意保暖。(3)給予病人易消化、富于營養(yǎng)的食物，少量多餐，如糖尿病病人應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、身高、活動強(qiáng)度及營養(yǎng)狀況計算每日所需熱量，合理調(diào)配飲食。(4)加強(qiáng)口腔及皮膚的護(hù)理，防止并發(fā)癥。2、病情觀察(1)每1-2小時測量

44、生命體征，尤其是呼吸及神志的變化，并詳細(xì)記錄。(2)根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)的變化， 為疾病的進(jìn)一步診治提供依據(jù)。(3)保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入，頭偏向一側(cè)，防止因嘔吐而導(dǎo)致誤吸。(4)嚴(yán)密監(jiān)測出入液量，并記錄每小時尿量。(5)及時送檢各種血、尿標(biāo)本。3、對癥處理(1)呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的影響：密切觀察病人的呼吸改變及神志方面的變化，及時處理，防治疾病進(jìn)一步惡化。(2)其他臟器功能的影響：心力衰竭時要嚴(yán)格限制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，消化系統(tǒng)不良的病人不可采用口服補(bǔ)堿，可選擇靜脈用藥，防治胃腸道癥狀進(jìn)一步加重。(3)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：輕度病人只需補(bǔ)液糾正缺水，就可糾正酸中毒。嚴(yán)重的代

45、性酸中毒可輸注等滲的碳酸氫鈉或乳酸鈉，以補(bǔ)充堿的不足，使用碳酸氫鈉 等堿性藥物時，應(yīng)使用單獨(dú)通道，速度不宜過快，以免引起反應(yīng)性堿中毒將加重缺氧， 甚至引起腦水腫。一旦酸中毒糾正后應(yīng)遵醫(yī)囑使用鈣劑，以免發(fā)生手足抽搐。4、健康指導(dǎo) 代性酸中毒常常是由原發(fā)病所引起的，如糖尿病、嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰 竭等，病因治療尤為重要，我們首先幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免精神創(chuàng)傷及 過度疲勞，幫助其掌握有關(guān)疾病治療的知識。四、代性堿中毒代性堿中毒是指原發(fā)的血漿HCO升高而引起的一系列病理生理過程。臨床常見的原因包括大量丟失胃液、嚴(yán)重低血鉀或低血氯、庫欣綜合征等腎臟丟失H+以及輸注過多堿性物質(zhì)等。1、一般護(hù)理(1)

46、保持病室安靜、整潔，指導(dǎo)病人臥床休息。(2)給予病人營養(yǎng)豐富易消化的飲食，如不能進(jìn)食者可由鼻飼管注入，保證營養(yǎng) 的供給充分。(3)加強(qiáng)口腔及皮膚的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。2、病情觀察(1)嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，正確采集血標(biāo)本，及時送檢。(2)保持呼吸道通暢；鼓勵病人做深呼吸，頭偏向一側(cè)，有利于呼吸道分泌物的 排出，防止窒息。(3)密切注意24小時出入液量，并記錄每小時尿量。(4)重點(diǎn)觀察病人呼吸、心率、尿量、肌力、神經(jīng)精神狀態(tài)。3、糾正酸堿、水、電解質(zhì)紊亂對以低氯為主的的代性堿中毒可靜脈滴注生理鹽 水和氯化鉀，同時補(bǔ)充精氨酸。靜脈滴注精氨酸時，速度不宜過快，否則會引起沿靜脈行走處疼痛，局部發(fā)

47、紅，并引起面部潮紅、流涎 、嘔吐等不良反應(yīng)。對頑固性低鉀應(yīng)考慮低鎂可能。4、心理護(hù)理消除病人恐懼心理，使他們處于接受治療的最佳身心狀態(tài)。多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然 打擊后，同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙，以至在無干預(yù)治療的情況下 不能維持環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。1、一般護(hù)理(1)將病人安置在搶救病室，實行 24小時專人護(hù)理(2)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程，對病人分泌物及排泄物進(jìn)行必要的消毒處理, 以免發(fā)生繼發(fā)性感染。(3)飲食護(hù)理：病人處于高分解代狀態(tài)，應(yīng)保證病人足夠的能量攝入，從而增強(qiáng)病 人抵抗疾病的能力。(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)

48、理，預(yù)防各種并發(fā)癥。2、病情觀察(1)嚴(yán)密監(jiān)測神志及瞳孔變化，每 2小時觀察1次。(2)中心靜脈壓：監(jiān)測CV喝反映血容量的一個重要指標(biāo)，CVP小于5cmHO為低壓, 應(yīng)補(bǔ)充血容量，CVP于15cmHO時輸液應(yīng)慎重，并密切注意心功能改變。(3)肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測：了解心功能的各項參數(shù)，并進(jìn)行動態(tài)分析。密切觀察各連接處是否緊密、固定穩(wěn)妥，防止管道脫開出血。測壓期間嚴(yán)防管道堵塞或肺動脈血栓形成，注意心壓力圖形的改變，保持心導(dǎo)管 通暢。觀察置管肢體末梢循環(huán)情況，皮膚、溫度、色澤及微血管充盈情況，若有異常應(yīng) 及時報告醫(yī)生處理。(4)密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度變化，每 30-60分鐘1次(5)嚴(yán)密觀察

49、出入液量：腎功能障礙時，病人的飲食及進(jìn)水量、輸注的液體量、嘔 吐物及大小便均應(yīng)正確記錄，嚴(yán)格控制入量。并注意觀察尿液的顏色、比重，注意有 無血尿。3、對癥處理(1)呼吸功能障礙：病人應(yīng)臥床休息，煩躁者應(yīng)予四肢保護(hù)性約束，慎用鎮(zhèn)靜安 定藥，禁用嗎啡類藥物；對呼吸驟停者，應(yīng)立即行人工呼吸或氣管插管輔助呼吸，清 醒病人應(yīng)鼓勵排痰或體位引流，同時配合胸背叩擊促進(jìn)排痰。(2)心功能障礙：病人應(yīng)絕對臥床，根據(jù)病情可取半臥位或坐位，兩腿下垂可減 少回心血量，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測血電解質(zhì)，尤其是血鉀， 以防高血鉀引起心律失常或心臟停搏，做好心肺腦復(fù)的準(zhǔn)備。(3)腎功能障礙：觀察尿液顏色及

50、比重，出現(xiàn)少尿或無尿時應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。 留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)用1/5000味喃西林液沖洗膀胱，防止逆行感染，需透析治療者應(yīng)做 好透析護(hù)理。(4)肝功能障礙：限制蛋白攝入量，保持大便通暢，觀察病人意識改變及黃疸情 況，以判斷病情的變化，避免使用損害肝臟的藥物，定時監(jiān)測血氨等變化，以防肝昏 迷發(fā)生。(5)腦功能障礙：昏迷者應(yīng)加床欄防止墜床，取下義齒，如意識障礙加重，兩側(cè) 瞳孔不等大，呼吸淺慢或暫停，提示發(fā)生腦疝時，應(yīng)及時行脫水治療，并酌情用冰帽 以保護(hù)腦細(xì)胞。(6)胃腸功能障礙：待病人腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)或無渣、無刺激性半流質(zhì)飲食，出現(xiàn)食物反流或腹瀉時應(yīng)暫時禁食，并留取標(biāo)本化驗，注意觀察有無頭暈、心

51、悸、冷汗、 脈率加快及血壓下降等急性消化道大出血征象。(7)凝血功能障礙：少量鼻腔止血，牙齦出血時可用過氧化氫漱口。4.心理護(hù)理 病人因病情危重，常有復(fù)雜的心理反應(yīng)，應(yīng)及時了解病人的心理狀態(tài)， 及時做好心理護(hù)理，以消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。彌散性血管凝血彌散性血管凝血是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰 竭的臨床綜合征。1. 一般護(hù)理(1)絕對臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、清潔。(2)置病人于休克體位，分別抬高頭、足30 ,以利回心血量及呼吸功能的改善(3)給予高營養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、高維生素的易消化半

52、流質(zhì)或流質(zhì)飲食。有消化道出血者應(yīng)酌情進(jìn)冷流質(zhì)飲食或暫時禁食，避免粗硬食物刺激胃黏膜，昏迷者給予鼻飼。(4)正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實驗室檢查以判斷病情變化和治療效果。(5)加強(qiáng)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，特別是口腔及皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥。2.病情觀察(1)嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸及意識變化，每小時 1次。(2)密切觀察皮膚及甲床色澤、溫度，每 2小時1次。(3)觀察有無DIC的出血表現(xiàn)，特別是皮膚黏膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、 泌尿道、陰道等部位的出血以及出血而不凝的現(xiàn)象。應(yīng)詳細(xì)記錄出血量。(4)監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、3P試驗等，若有異常，及時報告醫(yī)生。(5)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，尤其是記錄

53、每小時尿量的變化。3. 對癥護(hù)理(1)肝素療法的護(hù)理滴注肝素的劑量，應(yīng)根據(jù)實驗室結(jié)果和病人的臨床情況而定。肝腎衰竭的病人 應(yīng)改變劑量。嚴(yán)密監(jiān)測凝血、凝血酶原時間，每小時 1次。(2)出血的預(yù)防和護(hù)理保持皮膚清潔，避免搔抓、碰撞。盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療。靜脈注射時，止血帶不宜扎得過緊，力爭一針見血， 操作后用干棉球壓迫穿刺部 位5分鐘。盡量避免肌注射。保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。(3)微循環(huán)衰竭的護(hù)理保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，以改善缺氧癥狀。密切注意皮膚、甲床等處的微循環(huán)變化，觀察尿量、尿色變化，若有明顯少尿或 無尿和（或）意識障礙、抽搐，應(yīng)警惕存在腎栓塞和（或）腦栓塞，及時通知醫(yī)生。按醫(yī)囑給藥

54、，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)做好相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。4.健康指導(dǎo) 根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)病人早期康復(fù)。急性中毒護(hù)理常規(guī)一、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥系膽堿酯酶抑制藥，與人體的膽堿酯酶有很強(qiáng)的親和力，抑制了膽堿酯 酶的活性，結(jié)果導(dǎo)致乙酰膽堿你在體大量蓄積，從而發(fā)生一系列臨床中毒癥狀：如多 汗、流涎、流涕、肌肉纖顫及頭暈、頭痛、煩躁不安，甚至驚厥或昏迷。.迅速清理毒物（1）立即脫離現(xiàn)場脫去污染的衣服，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲 等，減少毒物吸收2) 口服中毒6小時者，應(yīng)用清水、生理鹽

55、水、2轆酸氫鈉溶液或1: 5000高鎰酸 鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出液清、無氣味為止，但美曲瞬酯(敵百蟲)中毒禁用。洗 胃結(jié)束，予以50%勺硫酸鎂50-100ml導(dǎo)瀉。昏迷病人可用硫酸鈉20-40g,溶水20注入 胃管，觀察30分鐘如無導(dǎo)瀉作用再追加水50ml,這種方法適用于多種中毒。.用藥護(hù)理(1)抗乙酰膽堿藥物：常用藥物阿托品、長托寧對緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗呼吸 中樞抑制有效。阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥，注意觀察病情，區(qū)分阿托品 化及阿托品中毒。(2)膽堿酯酶復(fù)能劑：常用藥物碘解磷定、氯解磷定等對解除煙堿樣作用明顯，應(yīng)早期應(yīng)用，維持時間一般不超過 72小時。.吸氧，維持呼吸功能。.預(yù)

56、防肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、休克、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，做好相應(yīng)護(hù) 理。.密切觀察病情1)密切觀測病人神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，同 時觀測病皮膚是否濕冷或潮冷，注意保暖。2)觀察藥物的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象，使用阿托品的過程中應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄用藥 時間、劑量及效果，判斷阿托品化指標(biāo)，防止阿托品中毒及“反跳現(xiàn)象” 。3)定期監(jiān)測膽堿酯酶活力測定。)對于合并肺、腦水腫給予脫水藥、利尿藥者，應(yīng)記錄24小時出入液量。健康指導(dǎo)：清醒病人給予清淡易消化飲食，忌油膩、煙酒，絕對臥床休息。對 有自殺傾向病人做好心理護(hù)理，防止意外。心搏驟停者給予心肺腦復(fù)，昏迷病人按護(hù)理常規(guī)護(hù)理二、急性巴比妥

57、類藥物中毒巴比妥類藥物為應(yīng)用最普遍的催眠藥物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛抑制作用，對 腦干、小腦他大腦皮質(zhì)作用最明顯。用量過大可導(dǎo)致急性中毒，引起昏迷、休克、呼 吸抑制，甚至致死。.防止毒物進(jìn)一步吸收催吐、洗胃或?qū)a。口服者用清水或 1:5000高鎰酸鉀溶液洗胃，用藥用炭(活性炭)50100g及硫酸鈉250mg/kg導(dǎo)瀉。.加速已吸收毒物的清除(1)利尿藥遵醫(yī)囑應(yīng)用味塞米2040mg靜脈注射。(2)堿化尿液：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注 5喊酸氫鈉100200ml,尿量維 持在250ml/h左右。(3)腹膜透析、血液透析和血液灌注。.預(yù)防并發(fā)癥主要并發(fā)癥和致死原因是呼吸和循環(huán)衰竭。救護(hù)重點(diǎn)在于維持

58、有效的氣體交換和血容量，盡快糾正低氧血癥和酸中毒，給氧，氧流量應(yīng)為24L/分, 吸痰保證氣道暢通。必要時氣道插管，機(jī)械通氣。.特效解毒藥的應(yīng)用(1)鹽酸納洛酮：為最有效的首選藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用納洛酮0.40.8mg靜脈注射。(2)呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸興奮藥，如洛貝林、尼可剎米。.對癥治療(1)昏迷、抽搐時可用脫水藥和利尿藥，以防腦水腫。(2)預(yù)防繼發(fā)性感染可應(yīng)用抗生素。(3)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量、，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，防止腎衰竭。.病情觀察密切觀察病人的神志、瞳孔、面色、呼吸、血壓及尿量情況，記錄24小時出入液量；并注意觀察藥物反應(yīng).健康指導(dǎo)加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食。

59、對有自殺傾向的病人做好心理護(hù)理，防止發(fā)生意外。三、急性一氧化碳中毒一氧化碳中毒俗稱煤氣中毒，一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和 力大240倍，一旦呼吸道吸入后，85%|血液中的血紅蛋白結(jié)合，形成穩(wěn)定的、不具備 攜氧能力的碳氧血紅蛋白，從而使血紅蛋白的攜氧力降低，導(dǎo)致組織缺氧。1、脫離中毒環(huán)境迅速將病人移至空氣新鮮處，通風(fēng)，保持呼吸道通暢，注意保暖。2、迅速糾正缺氧立即給予高濃度氧氣吸入8-10L/分，有條件者應(yīng)盡早行高壓氧治療。必要時使用呼吸興奮藥和建立人工氣道。心搏驟停者給予心肺腦復(fù)。3、監(jiān)測HbCO勺變化4、防止并發(fā)癥(1)防止腦水腫：可給予20%t露醇注射液脫水治療，也可用味

60、塞米、皮質(zhì)激素減 輕腦水腫。(2)補(bǔ)充營養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡。、(3)防止肺部感染，選擇廣譜抗生素。(4)防止肺水腫及心臟并發(fā)癥：注意液體的選擇與輸液速度。(5)高熱病人給予降溫處理，可采用人工冬眠和頭部降溫等，嚴(yán)重者可考慮換血療法。5、支持治療可給予維生素、ATR輔酶A、腦活素、胞磷膽堿等藥物輔助治療，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，改善腦組織缺氧。6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡發(fā)生，昏迷病人按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。7、密切觀察病情密切觀察病人神志、瞳孔。體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化；定期監(jiān)測實驗室檢查，如碳氧血紅蛋白測定；注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及皮膚、 肢體受壓部位的損害情況；及