1、傷寒論陽明病證治郝萬山（北京中醫(yī)藥大學(xué)）一、陽明病概述1、陽明病的病位：胃經(jīng)、胃、大腸、小腸。仲景統(tǒng)稱“胃家”，靈樞本輸：大腸小腸皆屬于胃。2、陽明病的成因： （1）陽明本經(jīng)受邪：正陽陽明（2）邪由它經(jīng)傳來： 由太陽傳來：太陽陽明 由少陽傳來：少陽陽明 由太陰傳出：陰病出陽，臟邪還腑3、有關(guān)陽明的生理：（1）足陽明胃經(jīng)：從頭至足，行于頭面胸腹，絡(luò)脾屬胃；其經(jīng)別上通于心。 （2）足陽明胃腑：受納腐熟水谷，其氣以降為順，其性燥，故喜潤而惡燥。胃和脾納化相依、升降相因、燥濕相濟(jì)，共同完成飲食物的受納腐熟、消化吸收。（3）手陽明大腸：傳化物，排糟粕。 （4）陽明之氣：為二陽，盛陽。作用于胃腸，腐熟水谷

2、，變化糟粕。陽明主里、陽明主闔。4、陽明病的證候分類和治法：（1）經(jīng)表證：風(fēng)寒侵襲陽明經(jīng)脈醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。病程只有一天，故臨床少見。（2）熱證：分熱邪在上、中、下上：熱郁胸膈，用梔子豉湯，清宣郁熱。中：胃熱彌漫，用白虎湯辛寒折熱。胃熱彌漫，津氣兩傷，用白虎加人參湯辛寒折熱，益氣生津。下：陰傷水熱互結(jié)，用豬苓湯育陰利水清熱。（3）實(shí)證：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)陽明腑實(shí)證：全身熱盛之證和腹部實(shí)證表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，用三承氣湯瀉下。脾約證，胃強(qiáng)脾弱，津液不能還入胃腸而偏滲膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸潤下。津虧便結(jié)證，用蜜煎方導(dǎo)便

3、或豬膽汁灌腸。陽明畜血證，用抵擋湯瀉熱逐瘀。（4）變證：濕熱互結(jié)發(fā)黃證：陽明之熱和太陰之濕相合，壅遏氣機(jī)，迫使脾胃本色外露而發(fā)身黃。治用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕退黃。5、陽明病的預(yù)后和六經(jīng)的傳經(jīng)：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。（184）陽明之熱邪與實(shí)熱之邪，只能用清下二法從陽明而解，不可能傳其它經(jīng)，但可以下傷肝腎之陰，上迫太陰肺氣。太陽之邪可以傳任何一經(jīng)。少陽之邪可以傳陽明、太陰、厥陰太陰之邪可以傳少陰、出陽明少陰之邪可以傳厥陰、出太陽厥陰之邪可以外出少陽二、陽明病辨證綱要1、陽明病提綱陽明之為病，胃家實(shí)是也。（180）2、陽明病脈證問曰，陽明病外證云何？答曰：

4、身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）傷寒三日，陽明脈大。（186）三、陽明熱證的辨治1、梔子豉湯的應(yīng)用（1）梔子豉湯的組成和方義：梔子15克 香豉15克（得吐者止后服） 清宣郁熱（2）適應(yīng)證的成因：太陽病治不得法或陽明經(jīng)熱誤下，熱郁胸膈。（3）適應(yīng)證：虛煩不得眠；反復(fù)顛倒，心中懊憹；胸中窒；心中結(jié)痛；煩熱、身熱不去；但頭汗出；饑不欲食，手足溫；按之心下濡。2、白虎湯的應(yīng)用（1）組成和方義：知母六兩（90）石膏一斤（250）炙甘草二兩（30）粳米六合（108）上四味，以水一斗，煮米熟湯成，（煮取三升）去滓，溫服一升，日三服。知母辛苦寒而滑潤，清熱之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之熱；炙

5、甘草、粳米補(bǔ)益中氣，保護(hù)胃氣，以防寒涼傷胃。為辛寒折熱的代表方。（2）仲景用白虎湯 傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之（176）三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）白虎湯使用禁忌：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。（170）（3）當(dāng)代用白虎湯急性傳染性和感染性疾病：屬氣分熱熾者。 新陳代謝疾病：糖尿病屬胃熱者。 五官科疾病：口、齦、眼炎屬胃熱上攻者。 關(guān)節(jié)疾病：合桂枝湯治療熱痹。 過敏性疾病：皮膚瘙癢癥、過敏性皮炎、藥疹、夏季皮炎、過敏性紫癜等，屬血熱或血燥生風(fēng)者。其它疾病：如腦血管意

6、外、高血壓病、癲證、產(chǎn)后高熱、小兒哮喘等屬陽明熱熾所致者。3、白虎加人參湯的應(yīng)用（1）組成和方義知母六兩石膏一斤（碎，綿裹）甘草（炙）二兩粳米六合人參二兩。 （三次治療量）功效：辛寒折熱，益氣生津 168條下說：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔逆而腹痛。諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之當(dāng)愈。 （2）仲景用白虎加人參湯熱：熱結(jié)在里，表里俱熱（168）；無大熱，心煩（169）；發(fā)熱（170）汗：大汗出后（26）渴：大煩渴不解（26）；大渴舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升（168）；口燥渴（169）；渴欲飲水（170）；渴欲飲水，口干舌燥（

7、222）脈：脈洪大（26）其它：時(shí)時(shí)惡風(fēng)（168）背微惡寒（169）（3）現(xiàn)代用白虎加人參湯白虎湯所有的應(yīng)用范圍，兼見氣陰兩傷者。以口渴為主的病證，辨證屬陽明熱盛，津氣兩傷者：如糖尿病、尿崩癥、神經(jīng)性多飲多尿癥、神經(jīng)性多食癥等。4、豬苓湯的應(yīng)用豬苓（去皮）茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎）各一兩 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223） 陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也（224）上焦用清宣法下焦用清利法中焦用折熱法體現(xiàn)了因勢利導(dǎo)，給邪以出路的治療思想。四、陽明實(shí)證的辨治下法的

8、【定義】運(yùn)用具有瀉下作用的藥物，通過通瀉大便以祛邪外出的治法就叫下法。【作用】通導(dǎo)大便、排除積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲、排除寒積、瘀血等。【適應(yīng)證】實(shí)熱阻結(jié)、寒積內(nèi)凝、宿食積滯、痰水留積、瘀血凝滯等里實(shí)證，是治療某些危重癥的重要手段。【分類】病機(jī)有熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水結(jié)、瘀結(jié)之異，方法有寒下、溫下、潤下、逐水、瀉瘀之分。病情有輕重緩急之異，下法有峻下、緩下、潤下、導(dǎo)下之別。傷寒論奠定了下法基礎(chǔ)，至今仍有出奇制勝的效果。（一）三承氣湯（瀉下燥實(shí)法）1、仲景用三承氣湯治療陽明腑實(shí)證，大承氣湯也治雜病腹?jié)M屬實(shí)證者。陽明腑實(shí)證是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)的證候，應(yīng)具備：全身毒熱內(nèi)盛的證候 腹部的實(shí)證表

9、現(xiàn)只有為陽明熱證，用清法；只有屬腹?jié)M之實(shí)證，為雜病，此證可用承氣湯通便瀉實(shí)，但不能稱其為陽明腑實(shí)證。調(diào)胃承氣證小承氣湯證大承氣湯證全身癥狀發(fā)熱蒸蒸發(fā)熱發(fā)熱或發(fā)潮熱日晡所發(fā)潮熱汗出其人多汗汗多、手足濈然汗出手足漐漐zhizhi汗出 惡熱不惡寒但熱不惡寒 精神神志譫語、心煩郁郁微煩譫語、微煩煩躁譫語、煩躁、心中懊憹而煩煩不解、獨(dú)語如見鬼狀、不識(shí)人，循衣摸床、惕而不安 其它身重、短氣而喘、微喘直視，喘冒不能臥， 目中不了了、睛不和 腹部癥狀腹微滿腹脹滿腹大滿不通腹脹、腹?jié)M、繞臍痛、腹?jié)M痛，腹?jié)M不減，減不足言調(diào)胃承氣證小承氣湯證大承氣湯證大 便不吐不下大便硬下 利大便難,大便硬,有燥屎,不大便,大便乍

10、難乍易,小 便小便利小便數(shù)小便利或小便不利飲 食能食不能食脈 象陰脈微尺脈實(shí)脈滑而疾脈實(shí)、脈遲脈滑而數(shù)病 機(jī)燥熱內(nèi)盛 里實(shí)初成實(shí)邪痞結(jié) 腑氣不暢燥熱內(nèi)盛 腑氣壅滯治 法泄下燥熱 調(diào)暢胃氣破滯除滿 通便瀉熱攻下實(shí)熱 蕩滌燥結(jié)調(diào)胃承氣證小承氣湯證大承氣湯證用藥大黃四兩清酒洗與甘草同煮四兩清酒洗與枳樸同煮四兩清酒洗，后煮芒硝半升，后入三合，后入厚樸二兩炙去皮與大黃同煮半斤，炙去皮，先煮枳實(shí)三枚大者炙與大黃同煮五枚，炙，先煮甘草炙，二兩2-1現(xiàn)代用調(diào)胃承氣湯中消（糖尿病）。濕疹，蕁麻疹。功能性低熱。急性扁桃體炎,復(fù)發(fā)性口瘡,齒齦炎或牙齦出血。配合清熱解毒中藥或抗菌素，治療各種急性感染性疾病。2-2現(xiàn)代

11、用小承氣湯胃腸實(shí)熱性便秘、蛔蟲性腸梗阻、手術(shù)后腸麻痹等屬陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腹?jié)M腹痛、便秘或里急后重、下利膿血、潮熱不退者。兒科的多種疾患，如積滯、水腫、黃疸、咳喘、驚風(fēng)、癇證、目疾、衄血等。X線腹部診斷前的腸道清潔劑。2-3現(xiàn)代用大承氣湯傳染性和感染性疾病：如乙型腦炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重癥肝炎、肝昏迷、流行性出血熱、傷寒、副傷寒、流行性感冒、急性闌尾炎、急性膽道感染、膽囊炎、急性腸胃炎、肺炎、猩紅熱、瘧疾、麻疹等。 消化系統(tǒng)疾病：如急性腸梗阻、急性胰腺炎、膽石癥、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。泌尿系統(tǒng)疾病：如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿毒癥其它：如產(chǎn)后腹痛、食物中毒、風(fēng)火牙痛、中風(fēng)、癲狂、癇癥等。3、承氣湯的

12、使用禁忌（1）中焦虛寒禁下：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。（194）（2）胃氣上逆禁下：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）（3）邪結(jié)高位禁下：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）（4）邪氣在經(jīng)禁下：陽明病，面合色赤，不可攻之。（206）（二）麻子仁丸（潤腸通便法） 1、組成和方義麻子仁二升 芍藥半斤 枳實(shí)半斤（炙） 大黃一斤（去皮） 厚樸一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度。方言差間知，愈也。 2、仲景用麻子仁丸 趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏（摶

13、-摶），大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。（247） 3、現(xiàn)代應(yīng)用麻子仁丸大便困難，習(xí)慣性便秘：產(chǎn)后、術(shù)后、老年或素體陰津不足所致的大便困難、便秘。大便干結(jié)難下，小便數(shù)多，腹?jié)M，伴煩躁、口臭口干、口渴口瘡、頭暈不寐、驚悸咳喘、潮熱消瘦、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。肛腸手術(shù)后，防止大便干燥所致疼痛、出血。蛔蟲性腸梗阻：和烏梅丸或祛蛔藥合用。（三）蜜煎方和豬膽汁（潤腸導(dǎo)便法）食蜜七合 上一味，于銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時(shí)乃去之。疑非仲景意，已試甚良。又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)。如

14、一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。傷寒論陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233）類聚方廣義治傷寒熱氣熾盛，汗出多，小便自利，津液耗竭，肛門干燥，便硬不得通者；諸病大便不通，嘔吐而藥汁不入者；老人血液枯燥，大便每秘閉，小腹?jié)M痛者，共用此方。蜜一合，溫之，以唧筒射入肛中，尤為簡捷。現(xiàn)代主要用于老年性便秘、習(xí)慣性便秘、某些疾病所致體弱性便秘和幼兒便秘。蜜煎方不僅可以軟化結(jié)硬的糞便，而且可以調(diào)整結(jié)腸功能，遠(yuǎn)期療效比開塞露或肥皂?xiàng)l導(dǎo)便為優(yōu)。豬膽汁方灌腸治療腸燥有熱的便秘為佳，但因其苦寒，老年性便秘、習(xí)慣性便秘、某

15、些疾病所導(dǎo)致的體弱性便秘等應(yīng)慎用。亦有灌腸治療粘連性腸梗阻、蛔蟲病等的報(bào)道。新鮮的豬膽汁不易得到，此方的應(yīng)用常受限制。五、陽明變證濕熱發(fā)黃證的辨治1、茵陳蒿湯證茵陳蒿六兩 梔子十四枚（擘） 大黃二兩（去皮）上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓。分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。茵陳苦寒，清熱利濕，疏利肝膽，是治療黃疸專藥；梔子苦寒，清熱利濕，通三焦，利小便；大黃苦寒，瀉熱導(dǎo)滯，破結(jié)行瘀，推陳致新。三藥相伍，宣通三焦，使瘀熱濕濁從小便排出。仲景用茵陳蒿湯若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（134）陽明病，無汗，小便

16、不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。（199） 陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236）傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（260）臨床應(yīng)用：肝膽疾患所引起的急性慢性黃疸，如急性黃疸型傳染性肝炎、重癥肝炎、黃疸出血型鉤端螺旋體病、新生兒肝炎綜合征、膽道感染、膽石癥、膽汁性肝硬化、急性胰腺炎等多種濕熱黃疸。 重癥日服4次藥（2劑），持續(xù)用藥使黃疸退凈方能罷手。茵、梔、黃三藥同用，茵陳量30100克，可加板藍(lán)根、柴胡、陳皮等解毒、舒肝、行氣、和胃。見中虛便溏改用梔子柏皮湯；兼表證改用麻黃連軺赤小豆湯。中氣已復(fù)，表證已解而黃疸尚在，仍用茵陳蒿湯。2、梔子柏皮湯