1、妊娠期脂肪肝的識別和急救妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發性疾病，是發生在妊娠晚期的一種嚴重并發癥,主要病變是肝臟脂肪變性,伴有黃疸、腎功能衰竭、凝血功能障礙、肝性腦病等為臨床特征，起病急驟，病情兇險，如對本病的早期癥狀和體征認識不足,延誤了診斷,母兒病死率高達85?，F因早期診斷及治療方法的提高，母嬰搶救成功，死亡率明顯下降。病因AFLP病因不清。 AFLP是多發生于妊娠后期，而且大多只要終止妊娠才有痊愈的希望，故推測與妊娠后期母體激素、環境、免疫應答變化、脂質代謝、蛋白合成障礙，以及胎兒方面的因素有關，但至今病因不明。妊娠使脂肪代謝發生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其

2、他臟器多臟器損傷。亦有多例復發病例和其子代有遺傳缺陷報道先天遺傳疾病。病毒感染、中毒、藥物、營養不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能有關。臨床表現常發生在妊娠2840周，多見于妊娠35周左右的初產婦，也可早至22周發病，妊娠期高血壓、雙胎和男胎較易發生,病情進展迅速，很快出現多系統多器官病變，故早診斷，早治療與患者預后密切相關。消化道癥狀妊娠晚期無誘因的持續性的惡心、嘔吐、乏力和上腹疼痛或頭疼，黃疸一周左右出現進行性加重、常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹或彌漫性。常有高血壓、蛋白尿、水腫。少數病人可有一過性的多尿和煩渴，發熱，腹瀉，背痛等癥狀。如不能立即分娩，病情將繼續

3、進展 凝血功能障礙（皮膚瘀點、瘀班、消化道出血、牙齦出血等）,低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝昏迷,尿少、無尿、和腎功能衰竭,常于短期內死亡.AFLP 時死產、死胎、早產及產后出血多見。少數病人可出現胰腺炎和低蛋白血癥。直接死亡原因有產后出血、腎功能衰竭、腦水腫、腦疝和肝性腦病等。 診斷要點（1）病史多無肝炎接觸史，既往無肝病史，各種肝炎標志物陰性。（2）癥狀妊娠晚期出現突發的，無原因的惡心、嘔吐、食欲不振、上腹部痛、進行性黃疸及高血壓時應高度警惕 AFLP。（3）實驗室檢查白細胞計數升高15.0109/L， 有時可達 30109/L。血小板計數減少100 109 /L。外周血涂片可見肥大血小板

4、、幼紅細胞、嗜酸性點彩紅細胞。血糖降低:持續性重度低血糖是AFLP的一個顯著特征,?？山抵琳Ｈ说?/31/2。AFLP由于繼發性肝糖原分解減少，常并發低血糖，血糖可低于2.8mmol/L血氨在AFLP的早期可升高,出現昏迷時可高達正常值的10倍.血氨測定：血氨，當血氨濃度超過117umol/L，即可出現肝性腦病.血清酶學測定：血清轉氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶明顯升高。谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）輕中度升高。當肝細胞壞死嚴重時，由于肝酶生成障礙，轉氨酶僅略升高與黃疸不相一致，稱此為“膽酶分離”，常標志病情危重。血清及尿膽紅素測定：血清總膽紅素增高，直接膽紅素及間接膽紅素均

5、升高，以直接膽紅素增高為主。血清總膽紅素一般在100umol/L左右，有的甚至高達563umol/L。直接膽紅素為水溶性，可經腎臟排泄，但妊娠期急性脂肪肝可有腎微血管脂肪沉積，引起腎小球基底膜病變，而使直接膽紅素濾過障礙，使尿膽紅素陰性。因此尿膽紅素陰性可有助于AFLP的診斷，但表現為陽性者也不能排除AFLP 。血清蛋白測定：當肝功能嚴重受損時，肝細胞合成白蛋白能力明顯下降，白蛋白濃度可低至15g/L，出現低蛋白血癥，而球蛋白合成增加致白球蛋白比值倒置。尿蛋白（-）（+）。病毒標記檢測均為陰性。凝血功能測定：凝血功能異常很常見，凝血酶原活動度明顯降低，常50%。表現為血漿纖維蛋白原降低，凝血酶

6、原時間延長，部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白降解產物FDP增多及D-二聚體增加。腎功能測定：如出現肝腎綜合征時，血尿素氮及肌酐大多增高，嚴重者可出現高氮質血癥。血尿酸測定：血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，最高可達1094.8 umol/L，高尿酸血癥可先于臨床表現，對早期診斷可有幫助。（4）影像學診斷肝臟超聲和CT檢查有助于AFLP的診斷，但假陰性率高。CT檢查示肝實質為均勻一致的密度減低。但有報道只有在脂肪堆積占肝臟的20%以上才有表現，輕、中度時多無異常圖像。B超肝臟掃描時可見肝內有密集光點，回聲稍增強，分布不均勻，肝區前段較密集，肝區后段回聲衰減，光點稀疏

7、，整個回聲顯示透聲性強，似一層薄霧，故有“亮肝”之稱。如有肝萎縮者可見肝臟縮小。B超既無損害且經濟簡便，對可疑者可常規檢查供參考，同時可排除肝臟腫瘤、膽管及膽囊疾病。肝組織學檢查是唯一確診的方法，當高度懷疑AFLP時，應及早在DIC發生前做穿刺活組織檢查。典型的病理變化為肝細胞彌漫性，微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯。肝小葉結構清晰，基本正常。用特殊的脂肪油紅O染色，細胞中脂肪小滴的陽性率更高。如患者康復，則上述的病理變化可完全消失，肝臟無傷痕遺留。病理學檢查 診斷要點總結1、既往無肝病史。2、妊娠晚期出現無誘因的消化道癥狀、黃疸及高血壓。3、白細胞計數升高，血小板計數減少，外周血涂片改變，血

8、清轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素均升高，血糖、凝血酶原活動明顯降低，血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，病毒標記檢測均為陰性。4、B超主要表現為肝臟衰減波。5、肝組織學檢查是唯一確診的方法，病理變化為肝細胞彌漫性，微滴性脂肪變性，但炎癥、壞死不明顯。需要特殊鑒別的疾病是重癥病毒性肝炎和HELLP綜合征。5.鑒別診斷(1)重癥肝炎(2)HELLP綜合征(3)妊娠肝內膽汁淤積癥(4)藥物性肝損害妊娠合并重癥病毒性肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴重，表現為食欲極度減退，頻繁嘔吐、腹漲、出現腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于171molL (10mg/dl)。出現肝臭氣味，肝臟進行性的縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，

9、白/球比例倒置。凝血功能障礙、全身出血傾向。迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現急性腎功能衰竭。重癥病毒性肝炎 重癥肝炎的患者血清病原學檢測陽性，血清轉氨酶明顯升高（1000U/L左右），而妊娠急性脂肪肝ALT升高一般不超過500U/L。血尿酸和白細胞計數多正常，腎功能衰竭出現較晚，外周血涂片無幼紅細胞及點彩紅細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛壞死，肝小葉結構破壞。而妊娠急性脂肪肝表現為肝細胞均勻增大和肝細胞脂肪變性。血清及尿膽紅素測定:病毒性肝炎患者血清總膽紅素增高,直膽及間膽均,重癥肝炎起病后常呈劇增型高度黃疸,血清總膽紅素可達101/以上,黃疸越深病情越重。由于直接膽紅

10、素增加,它在水中溶解度大,可經腎臟排出,故尿膽紅素也呈陽性。妊娠高血壓疾病引起的肝損害妊娠高血壓疾病引起的肝損害是在高血壓、蛋白尿和腎功能損害的基礎上合并肝臟的損害。ALT和膽紅素輕度或中度升高。但是消化道的癥狀不明顯，結束妊娠后迅速恢復。 HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病肝損害的一種嚴重的并發癥，往往是在妊娠期高血壓疾病的基礎上伴有溶血、肝酶升高和血小板減少三大特征。HELLP綜合征有妊娠期高血壓疾病的同時，表現為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現黃疸、視力模糊，有時并發子癇抽搐、牙齦出血、嘔吐、消化道出血和便血。有血管內溶血的特征，外周血涂片可見破碎的紅細胞。總膽紅素升高、以間

11、接膽紅素為主。紅細胞比容 256.5mol/L(15mg/dl)凝血酶原明顯延長，尿三膽陽性ALT及SB均，血糖、淀粉酶、白蛋白降低、球蛋白升高、尿三膽陰性ALT及SB均輕度或中度上升，尿酸升高，尿膽素陽性或陰性 病理肝細胞廣泛壞死、肝重量明顯減少肝細胞大量脂肪變性，細胞核不移位僅個別肝C壞死門靜脈周圍出血，肝血竇中纖維蛋白栓塞，肝細胞壞死 分娩后病情可加重或緩解病情可改善病情迅速好轉 預后 險 惡兇險，但及時治療預后尚好 較 差如同其它嚴重妊娠合并癥一樣，本病處理的首要目標是對母體作出評價并盡量使母胎結局良好。目前推薦的方案是在早期識別基礎上迅速分娩和最大限度的支持治療（由于多數患者出現嚴重

12、的肝腎功能衰竭、肝性腦病、DIC等，因此搶救時在做出產科處理的同時首先應組織包括消化、血液、腎臟內科醫生在內的小組，多學科綜合治療是搶救成功的關鍵）。治療方案處理時期的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時作肝穿刺危險，不宜進行。確診后應迅速分娩，一旦診斷明確，不論病情輕重，病期早晚都應盡快終止妊娠和給于最大限度的支持治療。 一般治療臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡。靜滴葡萄糖糾正低血糖，注意電解質平衡 換血或血漿置換 換血或血漿置換：國外使用3倍于血容量的血換血，配已血液透析。 血漿置換治療可清除血液內的激

13、惹因子，增補體內缺乏的凝血因子，減少血小板集聚，促進血管內皮修復， 預防感染給予廣譜抗生素預防感染，但應避免使用對肝腎功能有損傷的抗生素。對已有感染者，應根據藥物敏感試驗選擇合理的抗生素。選用對肝臟影響最小的廣譜抗生素預防感染（頭孢三代類） 適時補充凝血因子適時補充凝血因子，可給予纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板懸液、新鮮血漿及全血等。輸注大量新鮮冰凍血漿、血小板、紅細胞懸液、補充凝血因子（維生素K1、冷沉淀、抗凝血酶）、補充纖維蛋白原；白蛋白50ml，q12h，與血漿交替使用； 保肝及支持治療給予保肝及支持治療，可使用能量合劑、白蛋白和復方丹參等。保肝、防治肝性腦病、促進肝細胞再生、防止肝

14、細胞壞死：六合氨基酸，胰高血糖素、能量合劑、高濃度葡萄糖等。 疏通微循環對可疑DIC者應在監測凝血時間的條件下給予肝素治療，同時可給予低分子右旋糖苷等疏通微循環。 保持水、電解質及酸堿平衡嚴格控制輸液量，避免出現腦水腫及心功能衰竭。對已出現腦水腫者應選擇甘露醇作點脫水劑。（7）人工肝支持系統肝衰竭時可行輔助性肝移植（auxiliary liver transplant）、肝臟移植或人工肝支持系統（人工方法清除血循環中因肝功衰竭而產生的有害物質的一系列裝置）。（8）防治肝腎綜合征腎衰時大劑量速尿利尿，無效時考慮血液透析。 產科處理不論病情輕重早晚均應盡快終止妊娠，分娩方式可根據宮頸條件及有無宮縮

15、決定。終止妊娠是治療的關鍵。如果病史、體檢和實驗室結果均符合AFLP或AFLP不能被肯定地排除時，則無論病情輕重，病期早晚，都應盡快終止妊娠。目前一般首選剖宮產，即使發生DIC，在一定治療配合下行剖宮產，可以減少肝功進一步損傷，縮短肝功能恢復時間，提高母兒存活率。 宮頸條件差,力求迅速分娩的 胎位異常剖宮產 如胎死宮內,宮頸條件差,短期 不能經陰道分娩的 終止妊娠理由本病可突然迅速惡化危及母胎生命，迄今尚無產前得以康復的先例，而近年采用立即分娩措施已使母胎存活率明顯提高；大多數患者的肝功能在產后迅速改善，也只是在產后才開始改善，本病發生于近足月，分娩對胎兒影響不欠。AFLP與重癥肝炎不能鑒別時

16、亦應終止妊娠。因早期分娩可望改善AFLP的預后，也不會使重癥肝炎的預后更加惡化。至于剖宮產和引產哪種分娩方式更好，仍應按母體及胎兒的狀況及子宮頸成熟度來決定。 小結綜上所述，對于AFLP早期診斷的關鍵有三點：一是對孕婦進行宣教使她們了解本病，并在出現上述癥狀時及時就診。二是使有關醫務工作者充分認識本病。三是完善的化驗檢查及影像學檢查，特別是血常規、血糖、凝血功能、肝腎功能以及“B”超檢查。 治療的關鍵1、積極的支持療法。2、盡快終止妊娠。3、根據實驗室檢查結果適時補充凝血因子及應用肝素控制DIC，疏通微循環，保護腎功能。4、控制輸液量，防止發生腦水腫。 預后過去一直認為AFLP是迅速致命的病，

17、預后極差，1980年報道母胎死亡率仍高達85。但近10年來，AFLP的預后已大為改善，母體存活率提高到6590，圍產兒死亡率降低至14 18。母親預后：患者經積極治療后病情可迅速好轉，如產后無少尿過程，腎功能恢復較快，肌酐等在產后3天開始下降，7天左右恢復正常，膽紅素于產后7天也開始下降，反映凝血功能的各項指標多于產后4-12天恢復正常，但產后白蛋白繼續下降，于產后7天左右回升，約產后18天左右恢復至正常值，患者肝臟為可逆性改變，一般于產后4周左右可恢復正常，肝臟無傷痕遺留。胎兒預后：為典型的脂肪酸氧化障礙，表現為低糖低銅血癥。預后de改善可能歸因于：早期診斷及對輕型病例的識別增多，患者病情和并發癥較輕重癥監護病房的設立，提供了更積極有效的支持治療及時分娩。病歷分析包頭鋼鐵公司職工醫院婦產科患者為初產婦,年齡30歲,雙胎,均為男胎。孕齡37,重度妊高征剖宮產終止妊娠。首發癥狀為術后第2，腹水、少尿,繼之黃疸,并進行性加重,有中等度發熱及嘔血和黑便。實驗室檢查:轉氨酶62/,血清總膽紅素132. 6/,尿膽紅素陰性,低蛋白血癥及凝血指標異常,血尿素氮、肌酐升高,白細胞計數升高,肝炎病毒標志物全部陰性。由于患者當時出現多器官功能衰竭及彌散性血管內凝血(),肝穿有一定困