1、臨床思維能力的教學(xué)2016-03-15院校教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育國際醫(yī)學(xué)界共識完整的醫(yī)學(xué)教育體系臨床思維-熱點(diǎn)問題三層經(jīng)歷，能否成為合格醫(yī)生護(hù)士？能否成為優(yōu)秀醫(yī)生護(hù)士？什么是臨床思維？臨床思維認(rèn)識的過程一張流程圖？一個病例？一堂課？抽象和形象的臨床思維認(rèn)識臨床思維主要是探因思維和推理思維，包括診斷的思維、治療的思維思維，一般是指理性認(rèn)識的過程臨床思維重要嗎？大數(shù)據(jù)對醫(yī)療行為的改變 1.知識超市年代：百度醫(yī)生和gooGle學(xué)術(shù)搜索 2.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院 3.馬云：“讓醫(yī)院醫(yī)生消失”大數(shù)據(jù)醫(yī)療的最后堡壘？我們還有什么不能代替？ 思維最后也能代替（ICU大數(shù)據(jù)的啟示） 人工能代替？臨床思維在醫(yī)學(xué)臨床

2、中的地位“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家，關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式”希波克拉底（Hippocratic）：“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”臨床思維能力本質(zhì)上是抽象的，能教和學(xué)嗎？難點(diǎn)：看看診斷思維特點(diǎn)臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)特點(diǎn)一：對象的復(fù)雜性特點(diǎn)二：時間的緊迫性特點(diǎn)三：資料的不完備性特點(diǎn)四：病程的動態(tài)性特點(diǎn)五：診斷思維的模糊性抽象的東西能修煉嗎？世界上著名的思維訓(xùn)練方法有愛德華德波諾的“六頂思考帽”和托尼布贊的“思維導(dǎo)圖”思維的教與學(xué)方法變抽象為形象是臨床思維修煉的關(guān)鍵臨床思維是否有不同層次？臨床思維四大境界1.茫然。2.“看山是山，看水是水”3.“看山

3、不是山，看水不是水”4.“看山就是山，看水就是水”醫(yī)學(xué)生或護(hù)生臨床思維培訓(xùn)目的：突破茫然！住院醫(yī)生或護(hù)士臨床思維培訓(xùn)目的：突破“感覺就是什么”如何修煉自我的臨床思維？修煉寶典之原則和技巧第一步理解概念：清空原則和分層剖析技巧第二步構(gòu)建新架構(gòu)：架構(gòu)原則和骨架技巧第三步關(guān)注思維樞紐：樞紐原則和反復(fù)強(qiáng)化技巧第四步形成思維通路：主干原則和系統(tǒng)總結(jié)技巧四原則四技巧原則一：清空原則清空，正確認(rèn)識并習(xí)慣臨床思維成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)：去除舊思想學(xué)習(xí)新 理論主動參與是主要的學(xué) 習(xí)方法興趣是絕對動力：分 階段，不同要求主動參與要找好定位癥狀、體征的思維-診斷學(xué)單個疾病的思維-內(nèi)外婦兒等科學(xué)專科臨床思維-呼吸、心血管等綜合

4、臨床思維-綜合疑難病例，懂自己科的還要知道他科的技巧一：分層剖析AECOPD患者，無創(chuàng)通氣，煩躁不安，安慰等多種方法不能緩解夜班值班醫(yī)生最后予以安定針，患者安靜了，卻需要?dú)夤懿骞苣鳛槟繐粽撸绾谓柚静±逕捤季S?分層剖析，原來世界真的不同！ 第一層：本患者此問題總結(jié)（AECOPD患者的鎮(zhèn)靜）第二層：此問題在不同范圍內(nèi)的擴(kuò)大分析（呼吸科疾病的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，退一步）第三層：此問題在思維原則上的體現(xiàn)（安全性原則的應(yīng)用，再退一步）第四層：本思維在本專科的其他問題應(yīng)用（如肺大泡患者的機(jī)械通氣，前進(jìn)應(yīng)用） 知識架構(gòu)決定思考和處事的方法要了解所有醫(yī)生必有得知識架構(gòu)的骨架是什么？原則二：架構(gòu)原則 整體性原則：

5、不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義；重視陽性檢查所見，但不能忽視陰性結(jié)果的意義一元論原則：盡量用一元論來解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，但不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象，當(dāng)一元論無法解釋的時候，也要想到二元甚至多元論。技巧二：骨架技巧辯證性原則：診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能 如高血壓病原發(fā)性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 診斷功能性疾病以前必先排除器質(zhì)性 如腸易激綜合癥 診斷良性病必先排除惡性可能 常見病和少見病、病原性和醫(yī)源性、有病和無病 動態(tài)化原則： 注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時常見多發(fā)病：如流行性出血熱，甲流 注意特殊人群中的多發(fā)病：如AIDS患者的卡氏肺 注意時代變化帶來的

6、病種變化：如傳染病、結(jié)核、心血管病等 安全性原則： 能無創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法 不給患者造成損傷而能得到診斷最理想，但若不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要適時進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查 勤反思原則： 前面的診斷在任何時候均只有參考意義 治療無效或效果差及時反思原因 治療引起的附加問題使病情更加復(fù)雜化 醫(yī)療糾紛總就在你認(rèn)為你有把握的地方原則三：樞紐原則如何確定樞紐？ 門的作用診斷樞紐？治療樞紐？臨床診斷樞紐調(diào)查研究，收集資料手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識

7、已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)實(shí)踐到理論的飛躍收集整理 驗(yàn)證如何形成印象（第二樞紐）順向思維法:是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。舉例：患者有不潔飲食史，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）逆向思維法 ：是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。 此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。肯定之否定法：有時為了確定診斷，需要用“肯

8、定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。 否定之否定法：在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。 各種思維方法在使用過程中是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。形成初步診斷常用思維方法總結(jié)臨床治療思維經(jīng)典三步根據(jù)診斷

9、，選擇治療診斷加個體，確定治療方案系統(tǒng)治療包括：飲食、活動、藥物、介入、手術(shù)等監(jiān)測指標(biāo)，評價治療指標(biāo)：臨床表現(xiàn)、輔助檢查評價療效及藥物不良反應(yīng)不同階段，修正治療，反思診斷治療效微，確定原因，更改方案治療有效，何時停藥，防治反復(fù)要求： 有效 安全 經(jīng)濟(jì)心梗就是介入治療嗎？心梗后硝酸甘油的使用？治療無效原因如何判斷？技巧三：反復(fù)強(qiáng)化女，57歲，既往體健。主訴： 反復(fù)發(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰2月余 知道主訴和一般情況后修煉： 1.老年女性發(fā)熱，你遇到的病例？ 2.憑主訴，你認(rèn)為的診斷可能？ 3.你問病史是認(rèn)為最關(guān)鍵是什么？3536診斷考慮什么？（診斷第二樞紐）你要進(jìn)行的確認(rèn)及評估的檢查項(xiàng)目？（診斷第三樞

10、紐）你現(xiàn)在的治療策略？（治療第一樞紐）你預(yù)計的治療后評估指標(biāo)？（治療第二樞紐）了解病史后常規(guī)修煉：37治療波折后常規(guī)修煉： 治療正確嗎？有效嗎？（治療第二樞紐） 治療無效的原因是什么？（治療第三樞紐） 對診斷有懷疑嗎？怎么辦？（診斷第三樞紐）38確證一：輔助檢查是否要復(fù)查確證二：是否有其他線索被忽略確證三：是否有其他診斷需排除確證診斷三部曲39治療過程中常規(guī)修煉： 出現(xiàn)治療并發(fā)癥的處理方案？ 癥狀改善但反復(fù)的思維重點(diǎn)？ 你對診斷和治療的建議？三確證？40治療末期常規(guī)修煉： 癥狀沒改善并加重？ 你對診斷和治療的建議？ 疾病的動態(tài)回顧？41 你的診治體會？ 該患者診斷治療上的漏洞？ 你現(xiàn)在對發(fā)熱待

11、查的認(rèn)識？治療結(jié)束常規(guī)修煉：修煉原則四：主干原則主要矛盾的哲學(xué)思想“門”和“路”技巧四：系統(tǒng)總結(jié)，找到路男，18歲，在乘公交車時突發(fā)胸痛，急送到急診你的考慮？還有嗎？如何回答？系統(tǒng)總結(jié)系統(tǒng)總結(jié)1：病因?qū)W思路、流行病學(xué)思路、經(jīng)驗(yàn)學(xué) 思路（危重病學(xué)思路）系統(tǒng)總結(jié)2：解剖部位原因、相鄰臟器原因、遠(yuǎn)隔 臟器原因、精神心理原因急性肺炎患者，使用先鋒必三天，體溫未見下降問：為什么你怎樣回答？機(jī)械通氣患者，血氧飽和度一直不能上升問：為什么？你怎樣回答？系統(tǒng)總結(jié)治療無效，如何找到分析的路？系統(tǒng)總結(jié)3：不要滿足于知識點(diǎn)，隨時隨地要總結(jié) 帶有哲學(xué)思想的思考法你再思考一下系統(tǒng)的治療包括什么？飲食、運(yùn)動、藥物、介入、

12、手術(shù)治療無效的原因是什么？患者、醫(yī)生、媒介（藥物、機(jī)器等）你覺得夠了嗎？對應(yīng)治療第三穴位點(diǎn)培養(yǎng)有什么注意事項(xiàng)？注意修煉的時間地點(diǎn)現(xiàn)場培訓(xùn)（隨時隨地的原則） 床邊（查房、巡房） -潛移默化 交班 -總結(jié)昨天的病人變化，科主任或帶組醫(yī)生指導(dǎo)教室或?qū)嶒?yàn)室培訓(xùn)：案例模擬教學(xué)會議室培訓(xùn)：臨床重點(diǎn)或典型案例分析正確理解案例臨床病例=案例？患者就診過程=案例？一位腫瘤學(xué)博士的經(jīng)歷： 我是從圣誕節(jié)開始放假，直到1月5日開始上班，也就是明天。這10天的假期里，我基本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡。后面這幾天都是凌晨34點(diǎn)睡覺，中午1112點(diǎn)起床，下午5點(diǎn)鐘左右再睡12個小時。 但是昨天感覺比較疲

13、勞，加上快要開工了，就12點(diǎn)上床睡覺了，一直睡到差不多10點(diǎn)，起來還是有點(diǎn)累，沒管那么多，吃了點(diǎn)餅干就打開電腦。下午3點(diǎn)多，還是很累，就上床睡覺。5點(diǎn)整，我被外邊大鐘樓鐘聲叫醒。我的經(jīng)歷從這里開始5點(diǎn)整。 醒了以后，我迷迷糊糊地上衛(wèi)生間。在小便的時候，感到心悸，同時心臟劇烈跳動。因?yàn)橐郧耙灿羞^類似的感覺，起床太猛，有點(diǎn)心悸，嚴(yán)重的時候，蹲下就好了。但是今天，我沒當(dāng)回事，繼續(xù)站在那里。我有個習(xí)慣，在感覺到心臟跳動的時候，比如跑步、上樓累的時候，就會去數(shù)心率。就在這幾秒鐘的時間內(nèi)，我清楚的記得，心悸的感覺很強(qiáng)烈，顯然是有心律失常，心跳越來越慢，在最后的一瞬間感到心跳停止了！心跳停止的時候，我有一瞬

14、間在想，應(yīng)該蹲下。但是緊接著就失去意識了。 醒來的感覺是從噩夢中驚醒，我還記得噩夢的內(nèi)容是越獄里面的演員在拼命逃跑，我也在逃。醒來的時候，呼吸急促，手在顫抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識到是在衛(wèi)生間以后，就想，為什么會在這里？怎么會睡在這里？難道是夢游過來？可是我從來沒有夢游啊？然后慢慢想起，站立小便的時候心悸的感覺。我意識到：剛才是暈倒了！ 站起來完全沒有問題，能走能動能思考。我第一個反應(yīng)是到另外一個房間，告訴我的室友，并且問他剛才有沒有聽到什么聲音。因?yàn)槲蚁胫雷约簳灹硕嗑谩?但是我的室友是一個20歲的小伙子，工科的。一聽我說，嚇壞了，完全不記得剛才聽到過什么。反而是我安慰他，沒事

15、。感覺還是很累，就回去躺了一會。這個時候，頭上、身上出了很多汗。回房間以后，我看了表，5點(diǎn)7分，我5點(diǎn)整起床，除去和室友說話的幾分鐘，我暈倒的時間很短。 躺了2分鐘，我起來，漸漸感覺到腦袋一定是碰到什么地方了，起了個包。去衛(wèi)生間看了看，廁所是沖過的，再看看身上，沒有小便的痕跡。我的記憶停留在小便的時候，說明我至少失去了一點(diǎn)清醒時的記憶因?yàn)槭聦?shí)上我小便完了，沖了廁所室友漸漸平靜下來，過來告訴我，他剛才聽到了我摔倒的聲音，距離我出來只是很短的時間，不到一分鐘。我想，這也許就是我暈倒的時間吧。 自己倒了垃圾，收拾了一下房間，做了晚餐。感覺還是有點(diǎn)累。總結(jié)病例特點(diǎn)年青男性，既往體健近期睡眠少、疲勞、未

16、規(guī)律飲食、長時間使用電腦誘因起床后站立小便發(fā)病時狀態(tài)心悸后短暫意識喪失，1分鐘內(nèi)，醒后感覺乏力-癥狀體征：心率減慢、頭皮血腫如何診斷該患者： 切入點(diǎn)在哪里？ 要了解哪些基礎(chǔ)知識？ 順向思維法能解決嗎？ 真正的案例？案例=問題！=去葉存枝的臨床病例！重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代臨床思維模式 ！要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究（Randomized Controlled Trial: RCT） “21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”患者65歲，女性，因右側(cè)肢體無力，口齒不清3.5 小時入院。既往高血

17、壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級。提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險？ 尋找證據(jù):檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。循證醫(yī)學(xué)案例舉例結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加3倍，然而3個月后6小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險降低17%，3小時內(nèi)溶栓者似乎更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。藥物選擇：關(guān)于組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)

18、，提示3小時內(nèi)使用效果較好， 6小時內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。（檢索過程30分鐘）評價證據(jù)：查出的系統(tǒng)評價已進(jìn)行了證據(jù)評價，故可直接進(jìn)入下一步。具體應(yīng)用證據(jù)：結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過大。如果不愿冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見告訴了病人及家屬，由于考慮到價格昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險，病人方面選擇了放棄溶栓治療。EBM并不排斥個人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將個人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨

19、床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。又如： 過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是安全有益的;傳統(tǒng)觀點(diǎn)禁用于充血性心力衰竭的受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲透,成為臨床實(shí)踐的重要指南。 國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)要求 ：必須作踏實(shí)的臨床基本訓(xùn)練,正確地收集病史、查體和檢驗(yàn),掌握患者的真實(shí)情況,方能發(fā)掘臨床問題;必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育,不斷豐富和更新知識;保持謙虛謹(jǐn)慎,戒驕戒躁;要有高度的熱情和進(jìn)取精神,否則