1、芒市海華開發有限公司潞西金礦安全生產標準化記錄表格前言為了使安全標準化制度匯編在生產運行中得到有效落實，根據管理職能和制度要求，對現有標準化系統的記錄表格及臺賬進行了歸納整理，規范了標準化支撐材料體系中的表格記錄格式及臺賬，形成了安全標準化記錄表格及臺賬匯編。各科室均可根據管理情況選用相對應的記錄材料，為能夠準確指導我礦實際工作，對在使用過程中的問題，各科室應及時反饋，并作為下一步更新和修訂時的依據。 該安全標準化記錄僅為樣式，各科室在填寫時可根據填寫內容多少設置版面。填寫要求：1）填寫人必須按照表格各欄規定的要求填寫內容；2）打印時采用A4紙面，手寫時采用碳素筆填寫，保證字跡清晰，成冊的記錄

2、禁止撕頁、隨意涂改，并保持記錄本整潔；3）部門和人員簽字處必須蓋本部門印章和本人簽字。安全標準化記錄由我礦安全科負責組織編制，礦屬各科室根據管理職能和制度要求，對現有系統的記錄進行了歸納整理和補充完善，由安全標準化系統管理者代表審核，最后由礦長批準發布。標準化記錄的管理工作參照安全文件與資料的識別與控制制度。 安全標準化記錄的解釋權歸礦安全科。更 改 記 錄序號文件編號章節號更改申請表序號更改日期批準人更改方式更改人換頁劃改編號： 01-01安全生產方針征集表 年 月 日姓名單位崗位目的按照安全標準化工作要求，實行全員參與，充分征求員工的建議和意見。為此，在全礦范圍內開展“南洺河鐵礦安全生產方

3、針”的征集活動，各科室、車間及人員要積極配合做好我礦安全生產方針的征集工作。要求制定安全生產方針時，應考慮法律法規要求、本企業的風險特點與核心業務，方針的內容應闡應體現以下方面：遵守法律法規；本企業風險特點；預防傷害和疾?。活A防財產損失；持續改進。安全生產方針內容請填寫：說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產方針管理制度；2.適用范圍：潞西金礦礦安全生產方針的征集；3.要求：礦根據每年調查結果調整的方針內容，各科室按照要求和時限填寫完成后，報安全科存檔；4.保存期限一年。安全標準化辦公室 編號： 01-02安全生產目標與指標討論調查表單位： 年月日主持人記錄人要求各科室組織本部門全體人員充分討論

4、和研究礦安全生產目標與指標及分配，做好記錄，將討論結果填寫在底欄。討論內容礦總體安全生產目標與指標：百萬工時死亡率： 1.5 百萬工時傷害率： 15 安全培訓合格率： 100% 持證上崗率： 100% 隱患整改合格率： 100% 設備完好率： 95% 粉塵合格率： 90%安全生產目標與指標分配（見附表）參加討論人數人同意人數人不同意人數人建議內容說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產目標和指標管理制度；2.適用范圍：潞西金礦安全生產目標和指標的制定和分配；3.要求：各科室按照要求和時限填寫完成后，報安全科存檔；4.保存期限一年。安全標準化辦公室 編號： 01-03安全生產目標和指標自評表單位：

5、年 月 日序號安全生產目標和指標完成情況改進與建議考評人： 審核人：說明1.支撐對象：潞西金礦安全生產目標管理制度；2.適用范圍：潞西金礦各科室安全生產目標的自評；3.要求：各科室根據分配的各項安全生產目標與指標進行自評，每月26日前將自評結果報安全科；4.保存期限一年。各單位科室公用表格 編號： 01-04安全生產目標和指標考評表 年 月 日序號單位安全生產目標和指標完成情況修正或更新考核單位：考核人員：說明1.支撐對象：潞西金礦安全生產目標管理制度；2.適用范圍：潞西金礦各科室安全生產目標的考評；3.要求：安全科每月月底匯總各科室考評結果，報安全生產委員會；4.安全科保存，保存期限一年。安

6、全標準化辦公室 編號： 02-01法律法規及其他要求符合性檢查表文件名稱文件內容適用的法律法規及其他要求符合性如何改進檢查人： 年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦法律、法規及其他要求管理制度；2.適用范圍：潞西金礦使用的有關安全生產的法律法規及其他要求；3. 要求：安全科原則上每年檢查一次，當法律、法規及其他要求發生變化時，應及時進行符合性檢查；4.填寫“符合性”一欄時對符合要求的“”、不合要求的“”；5. 安全科保存，保存期限三年。安全科 編號： 02-02文件更新登記表文件號文件名稱更新時間原文件發放時間備注記錄人：說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產法律法規需求識別與獲取、評審與更新制度

7、；2.適用范圍：礦安全生產文件、規章制度；3. 要求：安全科對不符合法律、法規及其他要求的礦安全生產文件、規章制度修訂后進行登記；4.安全科保存，保存期限三年。安全科 編號： 02-03法律法規及其他要求更新表原文件號原文件名稱新文件號新文件名稱實施時間記錄人：年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產法律法規需求識別與獲取、評審與更新制度；2.適用范圍：國家及上級各部門制訂的法律法規及其他要求；3. 要求：安全科對國家及上級各部門制定的法律、法規及其他要求的新版本進行登記；4.安全科保存，保存期限三年。安全科 編號： 02-04員工安全法律法規意識調查表姓名單位職位（崗位）你認為嚴格遵守法律

8、法規的意義和目的是什么？在你的職位（崗位）工作中應遵守哪些法律法規（寫出法律法規名稱即可）？你在履行職責中如不嚴格遵守法律法規和相關要求，會發生哪些危險？你認為在你所從事的工作中存在哪些危險源？應如何控制風險？當你發現工友在生產中違規操作時，你該如何做？當你發現領導在決策或指揮生產中存在違反法律法規的現象時，你該如何做？評價得分及評語： 評價人： 日期：說明：1.支撐對象：潞西金礦員工安全生產法律法規意識教育制度；2.適用范圍：對員工安全法律、法規意識的調查；3. 要求：安全科每年初對全礦員工的安全法律、法規意識進行調查，根據調查結果制定意識提升的計劃，并對效果進行跟蹤，報安全科保存；4.保存

9、期限三年。安全科 編號： 03-01安全生產委員會會議記錄第頁時間地點主持人記錄人參加人員缺席人員會議內容說明：1.支撐對象：潞西金礦安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：安全生產委員會會議記錄；3. 要求：安全委員會會議每月月底舉行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。辦公室 編號： 03-02安委會會議紀要落實情況反饋表 年月日序號需要落實的內容責任單位要求完成日期完成的情況實際完成日期記錄人：審核人： 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：安全生產委員會會議中要求解決和落實的安全問題；3.要求：安全科在參加本月安全生產委員會時，報告上月安委會會議中需

10、要解決和落實的安全問題的解決和落實情況；4.安全科保存，保存期限：永久保存。安全生產委員會 編號： 03-03安全例會會議記錄 第頁時間地點主持人記錄人參加人員缺席人員會議內容說明：1.支撐對象：潞西金礦安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：礦安全例會會議和各車間安全生產例會；3. 要求：礦安全例會會議每周三召開1次，由主管礦長主持會議，安全科組織各生產主管領導參加；各科室每周四召開本車間安全例會；4.安全科保存礦安全例會記錄，各部門保存本部門安全例會記錄；5.保存期限永久保存。辦公室 編號： 03-03主要負責人、安全管理人員臺賬序號姓名職務及工種證書編號取證時間第一次復審時間第二次復審

11、時間備注說明：1.支撐對象：潞西金礦安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：主要負責人、安全管理人員臺賬；3. 要求：按照實際情況填寫；4.安全科保存；5.保存期限3年。 安全科 編號： 03-04安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產事項等）報告書報告時間報告人員所在單位所在崗位接收人員安全事項內容：單位意見： 年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦員工參與管理制度；2.適用范圍：對全礦員工提出的安全事項進行登記報告；3. 要求：各科室將收集的員工提出的安全事項登記，并提出意見，報礦安全科。如有緊急情況，應及時報告；4.保存期限五年。安全科 編號： 03-05安全事項（合理化建議、員工拒

12、絕的安全生產事項等）調查處理表（ 年第 號）調查時間調查人員安全事項內容：調查情況：處理情況：主管領導批示： 年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦員工參與管理制度；2.適用范圍：對全礦員工提出的安全事項進行調查分析處理；3. 要求：每月月末前，安全科向主管領導和安全生產委員會報告調查情況和處理意見，經主管領導批示后，通知科室將處理情況及時反饋到員工本人；4.保存期限五年。安全科 編號： 03-06員工參與安全活動記錄表活動名稱：年月日組織部門活動內容序號參加人單位崗位序號參加人單位崗位活動評價：評價人：說明：1.支撐對象：潞西金礦員工參與管理制度、外部聯系與內部溝通管理制度、安全生產合理化建

13、議管理制度；2.適用范圍：全礦員工參與的各類安全活動；3.要求：各科室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全科；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 編號： 03-07主要負責人參加安全活動記錄活動名稱：年月日組織部門活動內容序號參加人單位職務序號參加人單位職務活動評價：評價人：說明：1.支撐對象：潞西金礦員工參與管理制度、外部聯系與內部溝通管理制度、安全生產合理化建議管理制度；2.適用范圍：礦主要負責人參與的各類安全活動；3.要求：各科室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全科；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 編號： 03-08安全投訴調查表投訴人投

14、訴時間投訴事項處理結果 負責人（簽字）：說明：1.支撐對象：潞西金礦外部聯系與內部溝通管理制度；2.適用范圍：相關方人員和礦員工對安全生產中提出的安全投訴意見；3.要求：每月20日前，各科室將本部門收集的投訴事項登記處理后（處理要經主管領導同意），報礦安全科。如有緊急情況，應及時報告；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 編號： 03-09 外部聯系對象清單序號單位名稱單位地址聯系人聯系電話聯系事項編制單位： 年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦外部聯系與內部溝通管理制度；2.適用范圍：各科室對外部聯絡的相關方清單，便于與外部的信息溝通；3.要求：各科室將與外部聯絡的相關方情況報礦辦公室，由礦辦

15、公室登記填寫本表并發放到各科室；4. 保存期限五年。辦公室 編號： 03-10外部聯系與內部溝通記錄溝通部門反饋部門溝通內容：反饋內容：溝通結果及落實情況：溝通人： 日期： 反饋人： 日期：說明：1.支撐對象：潞西金礦外部聯系與內部溝通管理制度；2.適用范圍：各科室對內、外部聯系的有關安全生產事項；3.要求：各科室每月26日前將本部門與內、外部聯絡的情況報安全科；4.保存期限五年。辦公室 編號： 03-11安全生產合理化建議登記表姓名工作單位工作崗位現狀分析：實施內容及采取合理化建議后達到的預期效果：基層單位審核意見年 月 日礦領導審核意見年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產合理化建

16、議管理制度；2.適用范圍：各車間、科室有關安全生產事項的合理化建議管理；3.要求：定期收集后報安全科；4.保存期限三年。工會培訓科編號： 03-12系統管理評審計劃 年月日評審日期工作負責人計劃完成日期評審目的參加人員評審內容準備工作內容編制人： 批準人： 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全標準化系統評審制度；2.適用范圍：安全標準化系統的評審管理；3.要求：每年評審一次，由安全科負責評審計劃，評審組長由礦長擔任；4.安全科保存，保存期限三年。安全標準化辦公室 編號： 03-13系統管理評審報告 年月日參加人員評審目的評審內容評審綜述改進要求系統管理評審結論編制： 審核： 說明：1.支撐對象：潞

17、西金礦安全標準化系統評審制度；2.適用范圍：安全標準化系統的評審管理；3.要求：每年評審一次，由安全科負責評審組織，評審組長由礦長擔任；4.安全科保存，保存期限三年。安全標準化辦公室 編號： 03-14供應商信息 年月日名稱地址公司法人聯系人電話供應范圍序號各種資質有效期供應期間安全表現評估填表人： 審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦供應商與承包商管理制度；2.適用范圍：與本礦有協作關系的供應商；3.要求：由供應科進行登記建檔，并報安全科存檔。發生變化要及時登記建檔；4. 保存期限一年。供應科 編號： 03-15承包商信息 年月日名稱地址公司法人聯系人電話承包范圍序號各種資質有效期承包期間安

18、全表現評估填表人： 審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦供應商與承包商管理制度；2.適用范圍：與本礦有協作關系的承包商；3.要求：每年由技術科進行登記建檔，并報安全科存檔。發生變化要及時登記建檔；4. 保存期限一年。倉庫 編號： 03-16文件發放紀錄表行政文件2010 號安標編號文件標題發放人抄送 份存檔份序號接收單位 接收人領取份數發放日期原文件是否已收回1生產車間2辦公室3安全科4機動科5技術科6財務科78根據企業實際情況加入所有接受文件單位9101112131415161718(共 份) 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件

19、；3.要求：由礦辦公室負責發放、登記建檔和保存；4.保存期限五年。辦公室 編號： 03-17來文來函登記表序號日期來文單位文件號及標題批送領導處理結果備注 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。辦公室 編號： 03-18來信來訪登記表序號日期來文單位文件號及標題批送領導處理結果備注 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。辦公室 編號： 03-19受控文件清單序號受控文件

20、名稱文件號使用部門備注 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。企業標準化辦公室 編號： 03-20文件發放后相關方溝通表序號文件號文件名稱相關方名稱意見（簽字）簽收日期發放部門：發放人： 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由礦辦公室負責登記建檔和保存；4.保存期限五年。企業標準化辦公室 編號：03-21文件更改申請表文件名稱文件號申請更改部門編制部門更改前內容： 更改原因： 申請人： 日期：更改后內容：申請

21、人： 日期：審核意見： 審核人： 日期：批準意見： 批準人： 日期：更改實施情況： 更改人： 日期：說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由需要提出更改文件的科室提出申請，經原編制部門審批，主管領導批準，再由原編制部門指定該文件負責人進行更改，報礦辦公室存檔；4.保存期限五年。各科室公用表格辦公室發放 編號： 03-22文件借閱記錄序號文件號文件名稱借閱人約定歸還時間批準人借閱時間實際歸還時間說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：需借閱、復制文件時，經

22、礦辦公室負責人按規定權限審批后向文件管理人員借閱、復制。復制的文件必須由文件管理人員進行登記；4.礦辦公室保存，保存期限五年。檔案室 編號： 03-23文件修改記錄表文件號文件名稱修改時間修改原因說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：安全標準化系統文件經修改更新后，由礦辦公室登記保存；4.保存期限五年。安全標準化辦公室 編號： 03-24相關記錄控制清單 年月日序號記錄名稱編號保存期限使用部門記錄人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦安全文件與資料的識別與控制制度；2.適用范圍：安全標準化系統相關的支撐記錄；3.要求：安

23、全標準化系統相關記錄名稱由安全科登記建檔和保存；4.保存期限五年。安全標準化辦公室 編號： 03-25員工認可與獎懲登記表序號姓名部門工種安全表現及評價獎懲日期填表人： 批準人： 說明：1.支撐對象：潞西金礦安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：礦全體人員在安全生產方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登記建檔和保存；4.保存期限五年。安全科 編號： 03-26安全生產先進單位審批表單位名稱主要事跡安全管理科意見 （蓋章） 年 月 日安委會意見（蓋章） 年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：礦每年度獎勵在安全生產方面表現優秀的科室；3.要求：先進單位

24、由安全科推薦并組織相關部門進行審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。各科室單位公用表格發放 編號： 03-27安全生產先進集體審批表集體名稱所在單位主要事跡單位意見 （蓋章） 年 月 日安全科意見 （蓋章） 年 月 日安委會意見 （蓋章）年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：礦每年度獎勵在安全生產面表現優秀的集體；3.要求：各科室推薦先進集體，經安全科組織相關部門審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。各科室單位公用表格發放 編號： 03-28安全生產先進個人審批表姓 名性 別崗位所在單位主要事

25、跡單位意見 （蓋章） 年 月 日安全科意見 （蓋章） 年 月 日安委會意見 （蓋章）年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：礦每年度獎勵在安全生產方面表現優秀的個人；3.要求：各科室推薦先進個人，經安全科組織相關部門審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。各科室單位公用表格發放 編號： 03-29員工工余安全管理提升計劃序號活動名稱活動內容活動時間參加人數取得效果存在問題提升措施備注計劃實際計劃實際記錄人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦工余安全管理制度；2.適用范圍：礦員工在工余時間的安全管理；3.要求：工會每年制定員工工余

26、安全管理提升計劃并監督實施，報安全科備案；4.保存期限五年。工會培訓科 編號： 03-30員工工余事故記錄表事故人姓名 年齡 事故時間 事故地點 傷亡情況 事故原因 基層單位處理意見（蓋 章）年 月 日礦工會意見（蓋 章）年 月 日安全科意見（蓋 章）年 月 日礦意見（蓋 章）年 月 日單位：說明：1.支撐對象：潞西金礦工余安全管理制度；2.適用范圍：礦員工在工余時間發生的安全事故；3.要求：安全科負責事故的登記填報，并備案；4.保存期限五年。 安全科 編號： 04-01危險源清單序號危險源名稱可能導致的事故風險等級控制措施單位負責人登記人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險

27、評價管理制度；2.適用范圍：礦重大危險源的安全管理；3.要求：安全科負責組織相關單位進行評估確定礦重大危險源的數量，經主管領導審核后，安全科建檔保存；4.保存期限五年。安全科 編號： 04-02危險源檢查表單位：危險源名稱檢查時間檢查人檢查項目主要變化情況存在問題處理措施備注記錄人：單位負責人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦重大危險源的安全管理；3.要求：相關單位對本單位危險源開展的例行檢查，將檢查的結果如實進行認真記錄，一份存檔，一份報安全科保存；4.保存期限三年。安全科 編號： 04-03易燃易爆消耗臺帳單位：年月日序號品名規格單位月結存進庫量出

28、庫量庫存量備注 填報人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦易燃易爆品的安全管理；3.要求：材料員每月月底填寫，保存一份，并報安全科一份存檔；4.保存期限三年。安全科 編號： 04-04有毒有害物品進貨入庫驗收記錄表單位：年月日保衛人員使用單位負責人采購員保管員序號品名規格單位進貨量入庫量備注 填報人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦有毒有害物品的安全管理；3.要求：購進有毒有害物品時填寫并保存1份；4.保存期限三年。后勤部 編號： 04-05有毒有害物品消耗臺帳單位：年月日序號品名規格單位進庫量消耗量庫存量備注填

29、報人： 審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦有毒有害物品的安全管理；3.要求：保管單位每月月底填寫，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存期限三年。供應科 編號： 04-06危險源辨識與風險評價調查登記表（安全、設備）單位：姓名：年月日作業場所工作程序崗位涉及安全的危險因素類別是否存在（、）嚴重性等級可能性等級預防措施物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電放炮灼燙火災高處墜落邊坡坍塌水災炸藥爆炸放炮其他傷害其他爆炸填寫人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦所有作業場所、危險源（點）、工藝、崗位、設備等危

30、險因素辨識；3.要求：各科室崗位員工填寫，科室安全負責人進行審核，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存期限三年。安全科 編號： 04-07危險源辨識與風險評價調查登記表（職業危害）單位：姓名：年月日作業場所工作程序崗位涉及職業危害因素類別是否存在（、）嚴重性等級可能性等級預防措施粉塵高溫與低溫振動噪聲輻射毒物照度生物危害人機工效危害心理因素危害填寫人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦所有作業場所、危險源（點）、工藝程序、崗位、設備等職業危害因素的辨識；3.要求：各科室崗位員工填寫，科室安全負責人進行審核，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存

31、期限三年。安全科 編號： 04-08危險、危害因素辨識及預防一覽表危險、危害因素種類事故的起因可能出現后果預防措施應急措施 填寫人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用范圍：礦所有作業場所、危險源（點）、工藝程序、崗位、設備等危險、危害因素的辨識及預防；3.要求：安全科、技術科、機動科等科室按危險源辨識與風險評價管理制度中管理職責進行組織崗位員工填寫，各科室負責人及組織部門進行審核，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存期限三年。安全科 編號： 04-09關鍵任務清單序號關鍵任務名稱崗位地點是否屬于強制性授權工作編制： 年月日 審核： 年月日說明：1.支撐

32、對象：潞西金礦關鍵任務識別與分析管理制度；2.適用范圍：特定工作任務的識別與風險分析；3.要求：安全科制定特定工作任務的名稱清單，發放到相關單位；4. 安全科保存，保存期限三年。安全科 編號： 04-10任務觀察記錄表時間地點任務觀察內容觀察人發現的問題改進意見記錄人：年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦關鍵任務識別與分析管理制度；2.適用范圍：對執行某一任務的員工進行的正式觀察；3.要求：各單位對本單位員工在執行某一關鍵任務時進行觀察、分析并記錄，保存一份，報安全科存檔；4.保存期限三年。安全科 編號： 04-11特殊作業申請、審批單填表人： 填寫日期： 年 月 日申請部門作業地點作業名稱作業

33、負責人作業時間現場負責人作業的危險性：作業前采取的安全措施：申請部門負責人意見：下達任務部門意見：安全管理部門意見：礦主管領導意見：說明：1.支撐對象：潞西金礦特殊作業現場管理與審批制度；2.適用范圍：生產任務緊急特殊或作業場所存在較大危險，需要采取特別控制措施的特種作業；3.要求：各單位需進行特種作業時填寫并履行審批手續，保存一份，報安全科一份存檔；4.保存期限三年。 各科室公用表格安全科發放 編號： 04-12特種作業人員臺帳單位：序號姓名單位工種證號發證時間復審時間備注記錄人：年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦特殊作業現場管理與審批制度；2.適用范圍：礦所有特種工的安全管理；3.要求：安

34、全科每年填寫一次并存檔保存。人員變化時，要及時更新；4.保存期限三年。安全科 編號： 05-01安全培訓教育計劃表 年月日項目培訓部門培訓目標培訓大綱培訓時間培訓內容培訓方式培訓教材考核方式說明：1.支撐對象： 潞西金礦安全教育培訓制度；2.適用范圍：礦全體員工的安全職業培訓教育工作；3.要求：安全科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。安全科 編號： 05-02職工安全教育培訓登記表 序號日期單位姓名性別年齡文化程度培訓內容培訓形式成績備注說明：1.支撐對象：潞西金礦安全教育培訓制度；2.適用范圍：礦全體員工的安全職業培訓教育工作；3.要求：安全科負責登記保存；4.保存期限永久。 安全科 編

35、號： 05-03安全教育、培訓情況統計表單 位： 年 月份序號內 容應教育人 數（人）實參加人 數（人）教育次數（次）考核合格教育培訓率%累計教育次數（次）累計參加人數（人/次）備 注制表人： 報送日期： 年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦安全教育培訓制度；2.適用范圍：礦全體員工每月的安全職業培訓、職業衛生教育報表；3.要求：安全科每月末統計報表，于次月3日前報報局安全監察處一份，保存一份；4.保存期限三年。安全科 編號： 05-04教育培訓記錄時間教育人培訓地點培訓種類學時記錄人被教育人教育培訓情況教育培訓記錄說明：1.支撐對象：潞西金礦安全教育培訓制度；2.適用范圍：礦全體員工進行安

36、全職業培訓教育；3.要求：安全科負責收集整理并保存；4.保存期限三年。安全科 編號： 05-05企業職工安全教育培訓檔案姓名：單位：年 月 日 概 況姓名姓別年齡文化程度 照 片 參加工作時間調入時間工種級別原工種級別從事本工種時間： 工作單位： 車間 班組三級安全培訓教育一、礦級安全教育教育內容：國家安全生產法律法規和方針政策；本礦概況；生產性質及特點；特殊危險場所；安全生產制度和規定；礦內外事故教訓；安全基礎知識。教育時間： 教育成績： 教 育 人： 受教育人(簽名)： 二、科室 (車間)級安全教育教育內容：本科室(車間)的概況、生產特點；安全生產規定；科室危險物品的使用情況及注意事項，危

37、險操作和以往典型事故教訓。有毒有害物質的理化性質、中毒癥狀、預防措施和急救方法等。日期： 教育時間： 考試成績： 教育人 受教育人(簽名)： 三、班組級崗位安全教育教育內容：本組特點；崗位生產特點；崗位責體制；安全操作規程和安全規定；以往事故案例；預防事故措施；安全裝置、安全器具、個人防護用品使用方法。分配班組日期： 教育時間： 考試成績： 教育人：受教育人(簽名)： 獨立操作前考試成績： 職工安全教育培訓記錄卡序號培訓時間培訓內容考核情況本人簽字礦內工作調動培訓登記表調動時間調入單位教 育 內容講課時間考試成績負責人簽字工 傷 事 故 登 記日期傷害部位事故類別事 故 原 因歇工天數負責人（

38、章）安 全 處 懲 情 況序號 年 月 日違犯安全技術操作規程及造成事故和損失受何處分負責人簽字安 全 獎 勵 情 況序號年 月 日安 全 生 產 活 動 事 跡受何種獎勵負責人簽字職 工 身 體 檢 查（狀況）日期檢查部位診斷結果診斷單位負責人（章）離礦、退職、退休記事表 年 月 日年 齡離廠（礦）、退職、退休離 廠退 職退 休退 職退 休單 位原 因在廠礦期間工傷診斷記事在廠礦期間急、慢性中毒診斷記事離廠礦、退職、退休時的鑒定及處理意見 簽字蓋章 年 月 日編號： 06-01設計會審記錄日 期地 點主持人設計人設計部門記錄人會審部門參加人員技術科安全科地質測量科其它部門一、設計名稱：二、設

39、計類型：采準 殘采 回采 其它三、采場概況：四、參數選?。何?、主要指標：采場地礦地質品位毛礦量毛礦品位損失率工程量采準比每米崩礦炸藥單耗六、存在問題：1、圖幅：2、指標：3、工程量：4、安全：5、其它：七、結論：簽字通過：改后再審：說明：1.支撐對象：潞西金礦設計管理制度；2.適用范圍：設計會審；3.要求：技術科保存；4.永久保存。編號： 06-02施工技術交底記錄日期： 年 月 日交底地點交底部門交底人接受交底人工程名稱分項工程名稱施工單位交底內容一、施工技術質量要求： 二、安全保障措施：備注說明：1.支撐對象：潞西金礦設計管理制度；2.適用范圍：各單位施工技術交底；3.要求：施工前及時交底

40、，認真做好記錄，技術科保存；4. 保存期為3年。編號： 06-03變化管理表變化的類型屬于哪種變化類型是否變化變化時間變化內容變化帶來的風險控制措施企業改制機構或職能、相關方法律法規 和其他要求開采技術條件人員變化采用新技術、工藝采用新設備和材料等其他類型填表人： 年 月 日 審核人： 年 月 日說明：1.支撐對象：潞西金礦設計管理制度；2.適用范圍：各科室在某方面發生變化時的安全管理；3.要求：辦公室填寫“人員變化”、“法律法規和其他要求”欄、“企業改制”、“機構或職能相關方”、“其他類型”欄；技術科填寫“開采技術條件”、“采用新技術、工藝”欄；如為其他類型變化在“屬于哪種變化類型”欄中注明

41、變化類型，各車間、科室在有變化時隨時填寫。每月至少填寫一次，保存一份，報安全科一份；4.保存期限三年。編號： 07-01設備登記表序號：設備名稱注冊代碼規格型號牌照號制造廠家出廠年月安裝單位啟用年月使用單位安裝地點重量（噸）固定資產編號功率KW原值（元）檢 測 記 錄檢測時間檢測單位發證單位檢測內容說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施管理制度；2.適用范圍：礦設備的檔案和檢測登記管理；3.要求：機動科負責特種設備的登記填報并保存，一臺一表；4.保存期限永久。編號：07-02設 備 臺 賬編號設備名稱規格型號生產廠家安裝調試單位驗收單位安裝位置投運時間報廢時間備注適用于設備、設施的規劃、采購、安

42、裝（建設）、調試、驗收、使用、維護和報廢全過程的管理。說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施管理制度；2.適用范圍：礦設備的檔案的登記管理；3.要求：機動科負責設備的登記填報并保存；4.保存期限三年。編號： 07-03特 種 設 備 檢 驗 檢 測 臺 賬編號設備名稱規格型號使用地點檢測周期本次檢測日期下次檢測日期負責人備注說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施管理制度；2.適用范圍：礦特種設備檢驗、檢測的全過程管理；3.要求：機動科負責特種設備的登記填報并保存；4.保存期限三年。編號： 07-04新設備風險評價表設備名稱設備型號設備編號評價過程評價風險防范措施鑒定部門負責人簽字采購安裝調試驗收使

43、用說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施管理制度；2.適用范圍：新設備風險評價；3.要求：機動科負責新設備的評價登記填報并保存；4.保存期限三年。編號： 07-05設備異常情況報告記錄表部門（工段）： 日期： 年 月 日設備名稱規格型號自編號出現異常情況的時間出現異常情況的部位異常情況表述異常情況原因分析處理措施可能出現的威脅本部門領導意見機動科意見處理結果備注部門領導簽字：機動科簽字：說明：1.支撐對象：潞西金礦設備異常情況報告制度；2.適用范圍：設備異常情況報告；3.要求：機動科負責收集并保存；4.保存期限三年。編號： 07-06 月份設備檢修計劃單位： 日期： 年 月 日序號單位名稱設備名

44、稱規格型號使用地點數量（臺）檢修級別檢修內容時間負責人大中小 機動科科長： 制表人:說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施維護管理制度；2.適用范圍：設備設施維護工作；3.要求：機動科負責制定并保存；4.保存期限三年。編號： 07-07月份設備月檢修計劃完成情況部門： 日期： 年 月 日序號項目檢修內容完成情況完成時間驗收人備注說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施維護管理制度；2.適用范圍：設備設施維護工作；3.要求：各部門每月26日前將本表上交至礦機動科。機動科負責審定并保存；4.保存期限三年。編號： 07-08年 度 主 要 設 備 檢 修 計 劃 表序號設備名稱規格型號一月二月三月四月五月

45、六月七月八月九月十月十一月十二月承修單位12345678說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施維護管理制度；2.適用范圍：設備設施維護工作；3.要求：機動科負責制定并保存；4.保存期限三年。編號： 07-09設備維修記錄設備名稱維修時間維修性質大修 中修 小修 臨時維修維修負責人維修參加人維修情況維修原因：設備存在的缺陷：處理措施：驗收人簽字說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施維護管理制度；2.適用范圍：礦各類設備檢修情況；3.要求：由機動科統一發放，用完以舊換新，當班維修工填寫；4機動科保存，保存期限一年。編號： 07-10設備點檢表設備名稱點檢內容點檢人點檢日期機械電氣潤滑保護安全性機電說明

46、：1.支撐對象：潞西金礦設備管理制度；2.適用范圍：礦各類設備點檢情況；3.要求：本表為樣式，各單位根據本單位設備實際點檢表進行點檢，當班員工每日填寫，由機動科統一發放點檢本，用完以舊換新；4.機動科保存，保存期限一年。編號： 07-11設備檢修通知單檢修單位：設備名稱型號規格設備編號日期檢修人要求檢修時間故障發生的部位、時間和現象：檢修記錄： 檢修人： 時間：驗收記錄： 驗收人： 時間：備注： 說明：1.支撐對象：潞西金礦設備管理制度；2.適用范圍：礦各類設備的檢修；3.要求：各單位根據設備運轉情況進行檢修，單位領導通知維修人員，由設備管理部門填寫“驗收記錄”欄；4.機動科保存；保存期限一年

47、。編號： 07-12需持證上崗人員清單 序號人員類別培訓日期證件有效期說明：1.支撐對象：潞西金礦設備管理制度；2.適用范圍：礦特種設備的操作人員；3.要求：機動科每年進行登記，保存一份，報安全科一份；4.保存期限三年。編號：BZH-JL-07-13建（構）筑物檢查記錄 檢查日期： 年 月 日序號建筑物名稱面積檢查情況檢查人員實施情況備注說明：1.支撐對象：潞西金礦設備設施維護管理制度；2.適用范圍：每季度由安全科組織人員對本單位的工業建構筑物進行一次全面檢查，并將檢查、維護情況記錄存檔；3.要求：安全科保存；4.保存期限三年。編號： 08-01 上下班人員清點記錄 日期： 年 月 日姓名上班

48、時間下班時間備注說明：1.支撐對象：潞西金礦交接班管理制度；2.適用范圍：交接班管理；3.要求：由辦公室負責檢查填寫；4.各單位保存，保存期限三年。編號： 08-02班前會議及派班記錄本年月日班 星期一、派班人布置生產任務（包括作業地點、人員、工作量）二、布置安全注意事項及對作業地點的事故隱患處理方法本班在冊人數：主持會議人：實際到會人數：派班人：說明：1.支撐對象：潞西金礦作業過程安全管理制度；2.適用范圍：礦各單位班前會議及派班；3.要求：各單位班組組長每日填寫，用完以舊換新，由各單位安全員到安全科領用；4.各單位保存，保存期限三年。編號： 08-03工安全確認表年月日地點：序號確認內容確

49、認結果班前班中班后確認人簽字：反頁：存在問題采取措施執行人完成時間說明：1.支撐對象：潞西金礦作業環境管理制度；2.適用范圍：礦各單位崗位現場安全確認；3.要求：各單位崗位作業人員每日對現場安全情況進行確認填寫，用完以舊換新，由各單位安全員到安全科領用；4.各單位保存，保存期限一年。編號： 08-04交 接 班 記 錄日期： 年 月 日夜班交班人接班人上班交接問題本班記事值班人員白班交班人接班人上班交接問題本班記事值班人員中班交班人接班人上班交接問題本班記事值班人員說明：1.支撐對象：潞西金礦作業過程管理制度；2.適用范圍：各崗位交接班記錄；3.要求：交接班人員進行確認填寫，用完以舊換新，由各

50、單位到安全科領用；4各單位保存，保存期限一年。編號： 08-05爆破材料領用登記表單位：（發） 年 月 日領料單位盒 號數量編號保管員簽字領料人簽字說明：1.支撐對象：潞西金礦爆破作業管理制度；2.適用范圍：礦爆炸物品的安全管理；3.要求：保管員根據每天發放數目實際填寫；4.設安全科保存，保存期限三年。編號： 08-06勞動保護用品采購記錄 序號勞動保護用品名稱購進日期數量單位合格供應商名稱保管人簽字1234567891011121314151617說明：1.支撐對象：潞西金礦勞動防護用品管理制度；2.適用范圍：礦勞動防護用品的管理；3.要求：供應科材料員填寫；4.供應科保存，保存期限三年。編

51、號： 08-07勞保用品登記卡片姓名： 單位： 工種 編號：序號品 名單位規格數量領 用使 用期 限備 注日 期領用章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 說明：1.支撐對象：潞西金礦勞動防護用品管理制度；2.適用范圍：礦勞動保護用品的發放；3.要求：由供應科負責管理、保存；4.保存期限三年。編號： 08-08（ ）月勞動防護用品發放表單位： 年 月序號品名數量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：潞西金礦勞動防護用品管理制度；2

52、.適用范圍：礦勞動保護用品的發放；3.要求：各科室勞保發放人員填寫，保存一份，每月20日前報設備材料科一份保存；4.保存期限三年。編號： 08-09勞動防護用品使用培訓記錄培訓時間物品名稱參加人員培訓人考核情況備注說明：1.支撐對象：潞西金礦勞動防護用品管理制度；2.適用范圍：礦勞動保護用品的培訓安全科編號： 09-01（ 年）員工體檢計劃 序號體檢人員體檢項目體檢時間體檢醫院實施情況備注12345678910111213141516171819202122說明：1.支撐對象：潞西金礦職業衛生管理制度；2.適用范圍：礦全體員工的體檢管理；3.要求：安全科每年一季度提出、并報主管礦長簽字批準，體

53、檢結果反饋到每一名員工，保存一份，報安全科一份；4.保存期限永久。安全科編號： 09-02（ 年）特定人員定期體檢記錄司機危險物品處理人員接觸粉塵人員接觸噪聲作業人員計劃體檢日實際體檢日體檢結果說明：1.支撐對象：潞西金礦職業衛生管理制度；2.適用范圍：礦特定人員的職業體檢管理；3.要求：安全科每年一季度提出，經相關人員核定后報主管礦長簽字批準，體檢結果反饋到每一名員工，保存一份，報安全科一份；4.保存期限永久。編號： 09-03（ 年）員工職業健康檔案匯總表序號姓名性別出生年月部門崗位專業工齡體檢日期診斷單位診斷情況病情變化123456789101112131415161718說明：1.支撐

54、對象：潞西金礦職業衛生管理制度；2.適用范圍：礦職業危害接觸人員的體檢管理；3.要求：辦公室組織實施體檢，體檢結果進行登記，保存一份，報安全科一份；4.保存期限永久。編號： 09-04 年（ ）接觸職業危害人員個人信息檔案一、基本信息姓名性別年齡出生年月參加工作時間身份證號： 聯系電話：二、職業史起止年月所在車間工種有害因素防護措施三、職業危害告知：（崗位變動必須告知）工種告知時間 告知內容本人簽字四、職業體檢情況（單位主管人員每年到職業衛生辦查閱并填寫、體檢結論告知本人）體檢時間體檢結論五、職業危害培訓：(每年至少一次）培訓時間培訓內容授課人六、職業危害防護防護物品名稱安全使用期更換時間 佩

55、戴或使用情況領取時間本人簽字說明：1.支撐對象：潞西金礦職業衛生管理制度；2.適用范圍：礦職業危害接觸人員的信息管理；3.要求：由各職業危害接觸單位每年1月份建立，12月底報安全科匯總建立臺帳，保存一份；4.保存期限永久。化驗室編號： 09-05職業危害清單職業危害所在單位、地點危害名稱有/無采取的控制方法效果粉塵噪聲與振動有毒有害氣體人機功效高溫與低溫輻射潮濕照度不良其他備注編制：年月日審核：年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦職業危害監測制度；2.適用范圍：礦職業危害地點的信息管理；3.要求：安全科填寫；4.保存期限永久?；炇揖幪枺?09-06空氣成份監測臺帳監測時間監測地點氣體名稱氣體濃

56、度國家標準備 注說明：1.支撐對象：潞西金礦職業危害監測制度；2.適用范圍：礦山空氣質量的檢測；3.要求：安全科每月檢測一次，將測量結果記錄在表中，并保存；4.保存期限一年。編號： 09-07職業危害監測結果匯總表單位：危害因素地點國家標準監測結果結論監測人粉塵噪聲振動高溫與低溫輻射照度人機工效危害心理因素危害記錄人：年月日說明：1.支撐對象：潞西金礦職業危害監測制度；2.適用范圍：礦存在職業危害的作業場所監測結果匯總；3.要求：安全科進行檢測匯總登記；4.保存期限三年?；炇揖幪枺?09-08有害因素風險分析表單位： （章）時間： 年 月 日單位領導簽字分析人簽字檢測結果風險分析采取措施采取

57、措施后情況說明：1.支撐對象：潞西金礦職業危害控制制度；2.適用范圍：礦存在職業危害的作業場所控制；3.要求：安全科進行匯總登記，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存期限三年。編號： 09-09人機工效分析評價表單位： 填寫日期： 年 月人員勝任情況分析設備、設施、工器具使用情況分析工程設計、作業布局設計分析作業環境因素分析分析人： 審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦人機工效管理制度；2.適用范圍：人機工效的管理；3.要求：安全科、科室和部門每年涉及到以上內容的開展分析，并結合實際情況采取有效措施。安全科進行匯總登記，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存期限三年。編號： 10-01年安措

58、工程計劃統計表 年月日單位：工程名稱施工地點單位工程計劃單價金額備注單位：工程名稱施工地點單位工程計劃單價金額備注潞西金礦年安措工程計劃（匯總）單位工程、設施、設備、儀器費用（萬元）備注總計制表人：審核人：說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產費用提取與投入管理制度；2.適用范圍：礦年度安措工程費用計劃；3.要求：本表每年10月份，由各車間、科室將本部門次年安措工程計劃報安全科，安全科匯總審核后，保存一份，報技術科一份；3.保存期限為五年。單位代號單位上年結轉本年度提取安全費本年度累計可用量本年度累計使用安全費余額未列支安全費的項目本年度安全總投入當月提取累計提取當月使用累計使用當月發生年度累計

59、當月投入累計投入總投入率 編號： 10-02年度 月安全生產費用使用情況匯總表（萬元）說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產費用提取與投入管理制度；2.適用范圍：礦月安全費用統計報表；3.要求：財務科每月5日將上月安全投入情況報安全科，安全科進行統計匯總，保存一份，于每月10日前報主管領導一份；3.保存期限為五年。編號： 10-03年度 月安全生產費用項目使用情況統計表 （萬元）序號項 目本年度當期累計當期發生其 中費用來源備注建安工程設備費工器具其他費用列支安全費的項目合 計列支其他費用的項目合 計總 計說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產費用提取與投入管理制度；2.適用范圍：礦月安全費用項目

60、統計報表；3.要求：財務科每月5日將上月安全費用項目情況報安全科，安全科進行統計匯總，保存一份，于每月10日前報主管領導一份；3.保存期限為五年。財務科編號： 10-04安全科技小組活動記錄 序號活動時間活動內容決議備注說明：1.支撐對象：潞西金礦安全生產科技管理制度；2.適用范圍：對礦及各生產單位開展安全生產先進技術項目活動的記錄；3.要求：生產各單位安全科技小組在開展活動時，做好記錄，每年年底報技術科、安全科各一份保存；4.保存期限3年。技術部編號： 10-05科技合理化建議實施成果推薦表編號：日期： 年 月 日項目名稱實施時間主辦單位協作單位建議人效益或效果主要內容效益計算或效果評價辦公