1、(最新整理)乳糜胸(個人整理)2021/7/261乳糜胸周建波2021/7/262定義乳糜胸是由于乳糜液從胸導管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致 2021/7/263主要來源主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導管內的淋巴液是清亮的，在進食脂肪性食物后胸導管內的淋巴液變成乳白色。2021/7/264胸導管解剖胸導管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔內第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成 ，

2、向上經主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側上行至頸部，經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。2021/7/265臨床表現1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營養物質丟失：因脂肪、蛋白電解質丟失過多而營養不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現免疫功能缺陷 。2021/7/266 并發癥： 營養不良 免疫缺陷2021/7/267病因 導致乳糜胸的原因多種多樣，可分為以下幾種：1、外傷性 胸部外傷或者胸內手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸

3、膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。2021/7/268(2) 腫瘤性：胸腔內腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發生梗阻，梗阻胸導管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導管或其側支系統破裂。(3)先天性：產傷或胸導管閉鎖多見于新生兒。(4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導管阻塞目前較少見。2021/7/269診斷與鑒別1大量胸腔積液 可以根據臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。 2乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體 ，加入乙醚可以澄清，或蘇丹染色找到脂肪滴，細胞計數以淋巴細胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。2021/7/2610診

4、斷 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價值。進一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導管沿途有無腫大淋巴結或其他腫物。這對確定病因是很必要的。2021/7/2611實驗室檢查1.胸腔積液外觀 0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查 胸液甘油三酯測定常2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯1。3.其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現中量、大量積液影像。可通過CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發及轉移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導管的

5、部位和其破口的部位 。2021/7/2612真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.0121.025之間，pH偏堿(7.407.80)，蛋白30g/L。細胞數較少，主要為淋巴細胞(0.46.8)109/L，罕見中性粒細胞，細菌培養為陰性。顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當1.1g/L時可診斷，若0.5 g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯1.02021/7/2613治療乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發疾病2

6、、低脂飲食3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養物質4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內科治療無效者手術治療2021/7/2614（一）保守治療1、胸腔內注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封閉胸導管瘺口。2、靜脈高營養。 3、胸膜腔引流：反復胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。2021/7/2615手術適應癥： (1)保守治療兩周以上效果不明顯者。 (2)成年病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術治療。 (3)食管癌病人術后并發乳糜胸者，若保守治療無效，更應采取早期手術治療。因為食管癌病人術前全身營養狀況一般都比較差，而且胸導管的損傷常在其主干，側枝循環被破

7、壞，自行愈合的機會不多2021/7/2616（二）手術治療 通過手術方法結扎破裂的胸導管或及其分支。胸導管具有豐富的側支循環，因而胸導管結扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術效果，術前準備極其重要。首先要糾正患者的營養不良狀態和水與電解質紊亂，必要時可作淋巴管造影以了解胸導管破損的部位和范圍，并采取相應的手術途徑和方法。手術途徑一般采取患側切口進胸，如雙側乳糜胸以采取右胸途徑為宜。患者在當天手術前23小時，從留置胃管內注入高脂肪飲料，內加入美藍有利于術中尋找胸導管及其分支的破損部位。術后24周內給予低脂飲食。 2021/7/2617預后：手術結果 除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一

8、般手術妥善結扎后病人愈后良好。2021/7/2618術前準備心理護理：給予心理疏導，疾病的相關知識， 增加病人戰勝疾病的信心。術前一天做好個人衛生。疼痛的護理呼吸道的準備：指導病人如何有效咳嗽、鍛煉肺活量，有利于肺的復張。2021/7/2619術后護理健康宣教: A.講解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指導病人及家屬在活動或搬動病人時注意保護引流管；勿脫出、打折。 C.病人下床活動時，引流袋應低于口引流品水平；避免引流袋過高，引流液倒流引起逆行感染。2021/7/2620臥位護理： 半臥位，有利于引流。病情觀察：生命體征的觀察：密切監測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，

9、有無心衰的表現.如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降等應立即通知醫生準備手術治療。 2021/7/2621護理要點胸腔穿刺術術后護理：監測病人穿刺后的反應，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發癥的發生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現象。 還應密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應經常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管及時報告醫生。2021/7/2622保持呼吸道通暢： 定時協助病人翻身叩背，鼓勵病人有效咳嗽，促進肺膨脹。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻給予吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發癥 。且給病人講解咳嗽的重要性，。2021/7/2623平衡膳食：選擇高蛋白質、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過飽。積極治療原發疾病2021/7/2624出院指導生活習慣 戒煙，限酒，保持環境空