1、 偏癱患者的護理查房 康復醫學科內容提要相關概念護理問題、措施 健康教育病史匯報檢查治療護理查體、評估相關概念偏癱又叫半身不遂，是指一側上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。輕度偏癱病人雖然尚能活動，但走起路來，往往上肢屈曲，下肢伸直，癱瘓的下肢走一步劃半個圈，這種特殊的走路姿勢，叫做偏癱步態。嚴重者常臥床不起，喪失生活能力。按照偏癱的程度，可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱：表現為肌力減弱，肌力在45級，一般不影響日常生活，不完全性癱較輕癱重，范圍較大，肌力24級，全癱：肌力01級，癱瘓肢體完全不能活動。 相關概念腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血

2、性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風。相關概念 臨床上高血壓可分為兩類： 1.原發性高血壓：是一種以血壓升高為主要臨床表現而病 因尚未明確的獨立疾病。2.繼發性高血壓：又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現之一，血壓可暫時性或持久性升高。相關概念血壓分類：正常血壓（90139/6089mmHg），1級高血壓（140159/9099mmHg），2級高血壓（160179/100109mmHg），3級高血壓（180/110mmHg），病史匯報床號: 13床姓 名：性 別：女年 齡：71歲住院號： 26990婚 姻：已婚入院日

3、期： 年09月02日09時06分主 訴：左側偏身活動不利一月余病史匯報 現病史： 患者于 年07月19日19點低頭時頭暈后倒地，被扶起后感頭痛劇烈，伴有左側肢體活動障礙，不能站起，無大小便失禁，無四肢麻木抽搐，被家人送至江寧同仁醫院就診，查頭部CT示：右基底節區腦出血蛛網膜下腔出血，期間伴有嘔吐一次，為胃內容物。后被家屬轉至我院神經外科收住入院， 月07月20日下午行腦血管造影術，見：右側豆紋動脈附近少許煙霧狀血管影，未見明顯動脈瘤。病史匯報 于 年07月21日上午在全麻下行開“顱血腫清除術”，經治療后患者目前病情平穩，但遺留左側肢體活動不利，日常生活完全依賴。曾在我科行PT、理療、針灸等綜合

4、康復治療一月?；颊咧w功能予提高，但轉移等日常生活仍依賴，為求進一步功能康復，門診擬“偏癱，腦血管病恢復期”收住入院。帶入留置導尿。病史匯報既往史：既往有高血壓病史多年，最高血壓180/110mmHg，目前口服非洛地平緩釋片血壓控制可。既往有慢性胃炎病史多年，偶有腹痛，否認心臟病、糖尿病等慢性病史，否認傷寒、肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史及其他手術史，否認輸血史，否認藥物過敏史。預防接種情況不詳。護理查體T(腋溫):36.8，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg神志清楚，精神可,頭顱無畸形，右額發際線處有一長約12cm手術切口，愈合可，無疤痕增生。雙側瞳孔等大等圓，直徑

5、約2.5mm，對光放射靈敏。?？茩z查神清，精神可。聽理解正常。洼田飲水試驗2級，左肩關節半脫位，左肩關節被動活動時左斜方肌明顯疼痛，活動范圍無受限，左髖關節屈曲時臀部肌肉酸痛，肢體運動功能評定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1級。徒手肌力評定：左上肢0級，左下肢1級。坐位平衡：1級，立位平衡：0級。左足巴氏征（-）。入院診斷診斷: 1、偏癱（左側） 2、腦血管病恢復期 3、高血壓3級（極高危） 墜床風險評分:5分 分值 項目01年齡70歲否是身體虛弱否是意識狀態清醒或深昏迷譫妄或躁動睡眠狀態正常睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物使用易導致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協助不需要需要跌倒

6、護理風險評分：8分 分值 項目01年齡65歲否是身體虛弱否是在家或住院有跌倒史無有意識狀態清醒或深昏迷無法穩定行走行動能力穩定自主或完全無法移動無法穩定行走睡眠狀態正常睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物體位性性低血壓無有使用易導致瞌睡的藥物無有排便或排便他人協助不需需壓瘡護理風險評分：13分 分值項目1分2分3分4分感覺：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環境的程度持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床可坐椅子偶爾行走經常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養：日常食物攝取狀態非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪

7、切力存在問題潛在問題無明顯問題-Barthel指數評分：20分序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050- 管路滑脫危險因素評估：4分 分值 項目123年齡75歲 9歲意識嗜睡模糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態反應遲鈍精神恍惚活動不能自主活動行動不穩術后開始下床活動使用助行器疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合13 輕度疼痛47 中度疼痛810 重度疼痛我感到疼痛，但晚上還能入睡我感到很痛，晚上也睡不好實在太痛了，晚上根本不

8、能入睡疼痛評分：3分輔助檢查頭顱CT（ .07.19，江寧同仁醫院）示：右基底節區腦出血 蛛網膜下腔出血。頭顱CT（ .07.20，我院）示：右基底節區腦出血，出血量較前增加，約40-50ml。實驗室檢查檢驗結果均正常welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience基礎護理一級護理、低鹽低脂普食測血壓/脈搏/呼吸tid膀胱沖洗，會陰護理予減重支持系統訓練welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 1

9、0 years experience口服用藥非洛地平緩釋片5mg qd 邁之靈0.3g bid鹽酸帕羅西汀20mg qd碳酸鈣D3片0.6g qd阿普唑侖0.4mgqn百樂眠1.08g bid氯化鉀注射液10ml tid濃氯化鈉注射液10ml tid主 訴：左側偏身活動不利一月余4、肢體活動障礙-與偏癱有關護理目標：患者住院期間未發生感染。，用心傾聽，告知相關康復鍛煉知識。原發性高血壓：是一種以血壓升高為主要臨床表現而病1、焦慮-與擔心疾病預后有關睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物集尿袋位置擺放正確，應低于膀胱高度。洼田飲水試驗2級，左肩關節半脫位，左肩關節被動活動時左斜方肌明顯疼痛，活動范圍無受

10、限，左髖關節屈曲時臀部肌肉酸痛，肢體運動功能評定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1級。護理問題：2、自理能力受限-與偏癱有關1、認真評估患者是否存在導管滑脫的危險因素。3、定時開窗通風，保持室內的空氣清新。2、做好床邊交接班、每班檢查導管固定在位情況，如遇特殊情況及時匯報處理并做好記錄。濃氯化鈉注射液10ml tid我感到很痛，晚上也睡不好護理目標：患者住院期間未發生感染。促進肢體神經肌肉運動的，目的是教患者日常生2、遵醫囑使用活血藥物、必要時給予止痛藥緩解疼痛。護理目標：患者住院期間未發生感染。其他用藥生理鹽水250ml膀胱沖洗每周二次welcome to use these P

11、owerPoint templates, New Content design, 10 years experience康復治療電腦中頻電治療下肢連動偏癱肢體綜合訓練手功能訓練+作業療法普通電針+普通針刺下肢主被動電腦中頻 促進肢體神經肌肉運動、感覺功能的恢復，促進血液循環，預防肌肉萎縮與各類神經肌肉失用和廢用綜合征。下肢連動 增加關節被動活動度， 防止關節攣縮，改善心 血管適應性，為直立狀 態做準備 。 偏癱肢體功能訓練 促進肢體神經肌肉運動、感覺功能的恢復，促進血液循環，維持現有關節活動度，預防肌肉萎縮與各類神經肌肉失用和廢用綜合征。手功能訓練+作業療法 鍛煉上肢和手部功能 的，目的是教患

12、者日常生 活活動。普通電針+普通針刺 促進血液循環下肢主被動 維持雙下肢現有關節活動度，促進雙下肢血液循環，防止肌肉萎縮，增加下肢肌肉肌力。護理問題1、焦慮-與擔心疾病預后有關2、自理能力受限-與偏癱有關3、疼痛-有疾病有關4、肢體活動障礙-與偏癱有關5、舒適度的改變-與被動體位及保留導尿管有關6、低于機體需要量7、潛在并發癥：泌尿系感染8、有導管滑脫的危險 護理問題:1、焦慮-與擔心疾病預后有關 護理目標：患者情緒穩定，能積極配合治療。 護理措施： 1、熱情接待患者，主動自我介紹，幫助病人了解病房設施 ，介紹管床醫生、護士、治療師，了解病區環境。 2、評估病人的焦慮程度、原因，鼓勵患者說出內

13、心的感受 ，用心傾聽，告知相關康復鍛煉知識。 3、介紹病房同病種病友，相互傳授康復鍛煉經驗。 4、多與患者進行健康宣教，讓患者了解疾病相關知識，減 少焦慮及緊張情緒。管路滑脫危險因素評估：4分生理鹽水250ml膀胱沖洗每周二次4、加強巡視，保持管道在位通暢，妥善固定，防止牽拉拖出導管，遇特殊治療檢查有醫務人員陪同。的，目的是教患者日常生welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience護理問題:1、焦慮-與擔心疾病預后有關分值3、對患者及家屬加強宣教，使其了解預防導管滑脫的重要性以

14、及如何預防導管滑脫，避免導管滑脫的發生。分值2、評估病人的焦慮程度、原因，鼓勵患者說出內心的感受主 訴：左側偏身活動不利一月余護理目標：患者住院期間保持營養供應。嚴重者常臥床不起，喪失生活能力。2、遵醫囑使用活血藥物、必要時給予止痛藥緩解疼痛。，用心傾聽，告知相關康復鍛煉知識。Barthel指數評分：20分護理問題：3、疼痛洼田飲水試驗2級，左肩關節半脫位，左肩關節被動活動時左斜方肌明顯疼痛，活動范圍無受限，左髖關節屈曲時臀部肌肉酸痛，肢體運動功能評定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1級。4、保持患者床單元整潔、干燥，及時更換污染的被服。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2. 護理問題：2、

15、自理能力受限-與偏癱有關 護理目標：患者住院期間基本生活所需得到滿足 護理措施： 1、每小時巡視病房一次，主動與患者進行交流，為患者提供基本生活需求。及時解決患者的問題。 2、指導患者使用傳呼鈴，有事及時按鈴。 3、評估患者自理的能力，鼓勵患者自己做一些力所能及的事情，如穿衣，吃飯，洗漱等等，必要時協助患者。 4、保持患者床單元整潔、干燥，及時更換污染的被服。 護理問題：3、疼痛 護理目標：患者疼痛較前緩解。 護理措施： 1、指導患者宜臥床休息，避免長時間一個體位。 2、遵醫囑使用活血藥物、必要時給予止痛藥緩解疼痛。 3、給予患者心理安慰，指導放松心態， 可聽音樂或與病友聊天轉移注意力。 護理

16、問題：4、肢體活動障礙-與偏癱有關 護理目標：患者住院期間軀體功能有所恢復。 護理措施： 1、評估患者患肢活動能力，與治療師共同制定肢體活動訓練計劃。 2、將患肢置于功能位，防止足下垂，爪形手等后遺癥。 3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓勵、夸獎，以此增加患者信心。 4、及時協助和督促病人進行功能鍛煉，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。 護理問題：5、舒適度的改變-與被動體位及保留導尿管有關 護理目標：患者感覺舒適。 護理措施 1、指導協助生活護理，滿足患者基本需要。 2、保持病房環境整潔、干燥，床單元的清潔，及時為患者更換污染的衣褲及被服。 3、定時開窗通風，保持室內的空氣清新

17、。 4、予良姿位擺放。 5、會陰護理每天兩次，洗頭每周一次，每天家屬予溫水擦浴，增加患者舒適度。 護理問題:6、低于機體需要量 護理目標：患者住院期間保持營養供應。 護理措施： 1、指導患者家屬予每日一斤蔬菜左右、米飯約3兩半，牛奶1-2瓶，雞蛋1個，約手掌大小的廋肉1塊或同等份量的魚蝦等，在兩餐之間可適當進食約200ml左右的果汁或水。 2、根據患者血生化指標，與醫生溝通，進行飲食干預，改善電解質紊亂，維持機體營養均衡。 護理問題：7、潛在并發癥：泌尿系感染可能 護理目標：患者住院期間未發生感染。 護理措施： 1、保持病房環境整潔干凈，每天開窗通風兩次，每次30分鐘。 2、加強翻身拍背，每天用碘伏擦拭尿道口及外陰兩次，保持尿道口的清潔干燥。 3、定時更換集尿袋，及時排空集尿袋里的尿液，防止尿液逆流引起感染。集尿袋位置擺放正確，應低于膀胱高度。 4、觀察尿液性狀、顏色、量等情況，發現異常及時匯報處理。 5、遵醫囑予膀胱沖洗每周兩次。 護理問題：8、有導管滑脫的危險護理目標：患者未發生導管滑脫。護理措施：1、認真評估患者是否存在導管滑脫的危險因素。2、做好床邊交接班、每班檢查導管固定在位情況，如遇特殊情況及時匯報處理并做好記錄。3、對患者及家屬加強宣教，使其了解預防導管滑脫的重要性以及如何預防導管滑脫，避免導管滑脫的發生。4、加強巡視，保持管道在位通