1、海口市秀英區關于2016年10月12日發生一般物體打擊死亡事故的調查報告 2016年10月12日 19時10分，位于永萬路與濱海大道交叉口西側的海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地）項目工地發生一起生產安全事故，造成1名工人死亡。 根據生產安全事故報告和調查處理條例規定，2016年10月17日,秀英區政府成立了海南第五建設工程有限公司“10.12”一般物體打擊死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。調查組由區安監局牽頭，區監察局、區住建局、區人社局、區總工會、海秀街道辦事處和海口市公安局秀英分局等部門組成，同時邀請海口市秀英區人民檢察院和建筑行業專家參加事故調查工作。事故調查組通過現場勘察、調

2、查取證、綜合分析，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見建議，并針對事故原因和暴露的突出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： 一、 事故涉及單位和個人情況 （一）海南第五建設工程有限公司, 統一社會信用代碼：9146000058393*，安全生產許可證編號：（瓊）安許證字20110051，施工許可證編號：46010520160414*，公司成立日期：2011年12月14日，公司地址：海南省海口市銀湖路2號都市森林1幢紫薇苑多功能房，注冊資本：壹億零捌佰萬元人民幣，法定代表人：周聯虎，項目經理：陳克巖，聯系電話：1387625*。經營范圍：

3、房屋建筑工程施工總承包（壹級），市政公用工程施工總承包（壹級）等。2016年3月 25 日與海口旅游文化投資控股集團有限公司簽訂海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地項目）工程施工合同，承包1棟地上7層、地下1層，建筑面積15782.1平方米，簽約合同價為人民幣（大寫）：陸仟零叁拾伍萬貳仟壹佰柒拾柒元柒角柒分（￥60352177.77）。 （二）海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司，營業執照注冊號（分）：46902700000*，公司成立日期：2008年9月23日，公司地址：海南省澄邁縣老城鎮快速干道19公里處華盛天涯水泥廠內，負責人：陳毓勇，經營范圍：混凝土、預拌商品混凝土等。2016年6月 3 日

4、與海南第五建設工程有限公司簽訂海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地）商品混凝土購銷合同，計劃購買預拌混凝土約4000立方米。泵車操作由海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司負責，泵送費用：37m泵車為25元/立方米；45m泵車為30元/立方米；地泵為18元/立方米。 （三）河南一諾建筑設備租賃有限公司，注冊號：41010400015*（11），法人機構代碼證號：349561*，公司成立日期：2015年07年28日，公司地址：鄭州市區航海東路9號1號樓3單元16層453號，法定代表人：劉波，注冊資本：人民幣壹仟萬圓整，經營范圍：建筑機械設備租賃等。海南業務負責人：王艷，電話：1888926*，2016年

5、9月 30 日與海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司簽訂混凝土泵送服務合同，為其提供混凝土泵送服務。泵送費用：3745m泵車為17元/方；4649m泵車為19元/方；5056m泵車為22元/方；6066m泵車為29元/方；車載泵為11元/方。 （四）常凱，瓊37345（事故車輛）車主，身份證號：230281197501*，家庭住址：黑龍江省訥河市訥河鎮西北街四委19組，聯系電話：1313604*，以開支共擔，利潤共分形式將本車輛與河南一諾建筑設備租賃有限公司進行合作經營。 （五）海口旅游文化投資控股集團有限公司，公司成立日期：2005年7月25日，公司地址：海南省海口市美蘭區海甸島海景路白沙門公園

6、辦公區，法定代表人：顧建，注冊資本：人民幣貳億玖仟零貳拾萬元，營業執照注冊號：46010000000*，項目主要負責人：肖學成，聯系電話：1397669*。經營范圍：酒店、賓館的經營管理，休閑娛樂與體育游樂項目的開發與服務等。2016年3月25日與海南第五建設工程有限公司簽訂施工承包合同，發包內容為海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地項目）1棟地上7層、地下一層，建筑面積15782.1平米的土建、安裝及附屬工程等。合同價格：陸仟零叁拾伍萬貳仟壹佰柒拾元柒角柒分（￥60352177.77元）。 （六）海南雙雪建設監理有限公司，統一社會信用代碼：9146000072122*，成立日期： 2000年6

7、月01日，公司地址：海口市藍天路36號欣怡綜合樓502房，法定代表人：王雪蕾。注冊資本：人民幣叁佰萬圓整，項目總監：梁海，聯系電話：1387605*。經營范圍：建設工程監理等。2016年3月27日與海口旅游文化投資控股集團有限公司簽訂海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地項目）1棟地上7層、地下一層，建筑面積15782.1平米的建設工程監理合同，監理酬金為：壹佰貳拾伍萬壹仟陸佰捌拾伍圓捌角玖分人民幣。 （七）廖瑞發（死者），男，重慶市開縣人，身份證號：4512222196004*，初中學歷，工地泥工。 二、事故現場直觀現狀 瓊37345泵車臂架泵停于建筑物（海旅文體中心大樓）北側面路上，最底二節臂

8、斜伸向建筑物上方，第三、四節臂呈弓形在建筑物上方延伸指向南方（略偏東），第六至七節臂平臥于建筑物二層樓面，臂西側樓面大面積液壓油漬。第三節臂液壓機構平衡閥體下面有摩擦痕，閥體固定螺栓下側兩顆尾部折斷且脫落。 三、事故經過 2016年10月12日，根據海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地）項目部計劃，海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司為該項目施工提供混凝土，因為公司沒有相應長度的泵車進行混凝土泵送，于是要求與該公司簽有服務協議的河南一諾建筑設備租賃有限公司派出對應泵車進行泵送作業，河南一諾建筑設備租賃有限公司根據要求指派與有合作關系的瓊37345泵車為海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司提供泵送服務，

9、17時38分，司機兼操作員楊雁群及其助理楊康群駕駛該泵車到達工地，約19時許開始進行泵送操作，為海旅文體中心大樓北側二層柱澆筑混凝土。施工現場分別有海南第五建設工程有限公司施工員鄺正清、負責操作振動棒的工人張代彬和協助扶管作業的廖瑞發及楊雁群，19時10分，當澆筑完第二根柱混凝土后，楊雁群調整泵車臂準備對下一根柱子進行澆筑，在調整過程中，因車臂與外架鋼管相撞，致使第三節液壓機構平衡閥固定螺栓尾部被鋼管擠斷，平衡閥體與液壓缸連接口松開，無桿腔泄壓，臂架失去向上支撐力，泵車臂瞬間下墜，導致臂架末端砸中正拿著水桶在臂架末端軟管（出料口）下方接滴落混凝土砂漿的工人廖瑞發腦部， 致其遇難。 三、事故原因

10、及性質 （一）事故發生的直接原因 1、楊雁群在操作臂架泵過程中，未按規定移動臂架時應避開障礙物進行操作，致使第三節液壓機構平衡閥（液壓鎖）體頂壓在大樓外架鋼管上，其在內外力作用下將平衡閥固定螺栓尾部擠斷，平衡閥體與液壓缸連接口松開，無杠腔泄壓，泵車臂架失去向上支撐力而墜落，臂架末端擊向扶管工人，是事故發生的直接原因之一。 2、在混凝土澆筑過程中，廖瑞發違反操作規程，冒險進入臂架移動范圍內（泵管未端軟管下方）提桶接漿，是事故發生的直接原因之二。 （二）事故發生的間接原因 1、海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司在組織泵送混凝土作業過程中，履行安全監管職責不到位，疏于管理，未按規定對從業人員進行安全交

11、底，未對作業車輛是否檢驗合格及操作人員是否經過崗前培訓進行審查，對違反操作規程行為沒有及時制止，是事故發生的間接原因之一。 2、海南第五建設工程有限公司海旅文體中心（海口帆船帆板訓練基地）在澆筑混凝土施工過程中，對施工人員安全教育不到位，安全管理不到位，沒有安排安全員在場監督施工，及時制止違章行為，是事故發生的間接原因之二。 3、河南一諾建筑設備租賃有限公司在提供泵送服務過程中，疏于管理，安排沒有上崗證人員及無年檢記錄車輛進行作業，是事故發生的間接原因之三。 4、常凱（個人）作為瓊37345（事故車輛）車主，沒有確保作業車輛進行正常年檢（車輛檢驗有效期至2013年11月），且將車輛交給沒有經過

12、崗前培訓人員進行操作，是事故發生的間接原因之四。 （三）事故性質 經調查認定，海南第五建設工程有限公司“10.12”一般物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。 四、對事故責任單位和有關責任人員的處理建議 根據調查事實，依據中華人民共和國安全生產法、生產安全事故報告和調查處理條例和國家有關法律法規規定，對事故責任單位和有關責任人員提出如下處理建議： （一）海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司在提供商品混凝土過程中，對作業的混凝土泵車是否合格沒有審查，對泵送作業環節沒有進行安全管理，對外來服務人員沒有進行安全交底，沒有教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業

13、場所和工作崗位存在的危險因素，防范措施等，安排沒有進行安全生產教育和培訓的人員進行作業，其行為違反中華人民共和國安全生產法第二十五條第一款、第二十六條、第四十一條的有關規定，對事故發生負有責任。依據中華人民共和國安全生產法第一百零九條第（一）項規定，建議區安監局對其處以人民幣貳拾伍萬元的罰款的行政處罰。 （二）河南一諾建筑設備租賃有限公司作為混凝土泵送設備提供方，在提供泵送服務過程中，疏于管理，安排沒有上崗證人員及無年檢記錄車輛進行作業，對事故的發生負有責任，建議海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司按照合同有關規定進行處理。 （三）海南第五建設工程有限公司對施工人員安全教育不到位，沒有安排專職安全

14、員在現場安全管理，其行為違反了中華人民共和國安全生產法第二十五條第一款、安全生產違法行為行政處罰辦法（國家安監總局令第15號）第四十五條第一款第一項的有關規定，對事故發生負有責任。依據安全生產違法行為行政處罰辦法（國家安監總局令第15號）第四十五條第一款第一項規定，建議區安監局對其處以人民幣貳萬玖仟元的罰款的行政處罰。 （四）劉興平作為海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司負責人，督促、檢查安全生產工作不到位，不能及時消除事故隱患，其行為違反中華人民共和國安全生產法第十八條第（五）項規定，對事故發生負有領導責任。根據中華人民共和國安全生產法第九十二條第（一）項規定，建議區安監局對其處以人民幣貳萬壹仟

15、元罰款（個人上年年收入的30%）的行政處罰。 （五）楊雁群在操作臂架泵過程中，未按規定移動臂架時應避開障礙物進行操作，致使第三節液壓機構平衡閥（液壓鎖）體頂壓在大樓外架鋼管上，其在內外力作用下將平衡閥固定螺栓尾部擠斷，平衡閥體與液壓缸連接口松開，無杠腔泄壓，泵車臂架失去向上支撐力而墜落且未及時制止違章行為而造成了事故發生，對事故的發生負有責任，其行為違反安全作業管理相關規定，建議移送公安機關進行處理。 五、事故防范和整改措施 （一）海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司要認真落實企業安全生產主體責任，要認真貫徹執行安全生產法律法規，建立、健全本單位的安全生產責任制，組織制定并完善本單位安全生產規章制

16、度和操作規程，確保責任和制度的落實。要加強安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，特別是對外來服務人員的安全培訓工作列入本單位工作計劃中。要加強督促與公司簽訂混凝土泵送服務合同單位做好安全生產工作，確保各項安全防范措施落實。 （二）海南華盛混凝土有限公司澄邁分公司主要負責人要認真履行法律賦予的安全生產工作職責，加強監督檢查本單位的安全生產工作，確保安全生產。 （三）海南第五建設工程有限公司要加強對施工現場的安全管理，要指定專職安全管理人員監督、指導分包單位做好安全管理工作，要與員工簽訂合同并購買五項社會保險，加強安全生產教育和培訓力度，讓其了解