1、上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估申請(qǐng)書技術(shù)名稱：申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)間：年月日上海市醫(yī)學(xué)會(huì)二O六年制 申請(qǐng)須知一、本申請(qǐng)表的內(nèi)容均為真實(shí)信息；二、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期接受評(píng)估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委；五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)生計(jì)生委決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人閱知并簽名日期填表說明一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨

2、床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，注冊在本單位的在職人員。四、本申請(qǐng)書一式六份，用A4紙打印。五、電子版申請(qǐng)書一份發(fā)送至 HYPERLINK mailto: 。六、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和培訓(xùn)證書復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊證書、經(jīng)營廠商營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告（附：倫理委員會(huì)成員姓名、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求的其他相關(guān)資料。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)編制床位張所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)營利性口非營利性口聯(lián)系人手機(jī)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)相關(guān)的技術(shù)管理規(guī)范和管理制度建立口未建立口相應(yīng)科室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)情況二、申請(qǐng)單位相關(guān)學(xué)科基本情況（三）項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張其他場所情況包括專用實(shí)驗(yàn)室等場所名稱面積（平方米）專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地目前已開展同類技術(shù)應(yīng)用情況已開展項(xiàng)目（具體名稱）開展時(shí)間（年）工作量（例/年）成功率（%）生存率（%）（四）近三年內(nèi)是否發(fā)生