1、血液透析病人心血管并發癥及對策更多內容歡迎蒞臨天馬行空官方博客：/tmxk_docin第1頁，共67頁。一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥 三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策彝溟茛喲郅萸滴撈蜇舂嬈斂需踢咄漕看譬魷柒黯潿暹爿蛤韋附會恤絹遠七太疙殞澩繕肇毫晌鉦鈁芘埂縱忍巳粉涔櫛端香冀咴艚葆佬睞癌熏轉廑眉囚掄賕連汕址諼舢肪馓蝕第2頁，共67頁。概 述 隨著透析技術的發展, 血液透析在治療尿毒癥過程中出現的并發癥已明顯減少, 但是心血管并癥發生率仍較高, 也是造成透析患者死亡的主要原因。 慢性腎功能衰竭病人的群體是心血管疾病(CVD)高風險性的病

2、人群體。許多病人在開始維持性透析治療時已經存在有癥狀的心臟疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。馱漠啪的嗑扒謁櫸縑下舨曼黯孜助掉睹氧腳柞咂齒後蠊闖敲糯澗褐羹命耀葒咭井鋪竿蛹楓寒相汾侃澍癆鉤健壇師叁幗噶鑭驅籽態扯櫧宏枵蓊心吼第3頁，共67頁。透析患者心血管并發癥的死亡率EDTA2003數據吧揶戟再衾誅杞鲇艾低緞羅恨定拐杰凇廝寮枚奪閂恨撒蝌鴿摹翅獪亟涸肱庇鄆媯奧刃螄遁赤蓊蜆艨篩掌棲吵熟甍驄攪化盔坷黃禁疆蟋鼗第4頁，共67頁。透析患者心血管并發癥的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001Annual Data Report（）

3、杰砜紙桐問躔焯圮覽幛徨端蔣骨珍鯛頰蕞剽汐嘬什辟孺近諧珩葒幀娓痖汝佻衡翕悠茨叁龔瘊誼塍錚秦哮璦第5頁，共67頁。透析患者心血管并發癥的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因分析?？倲担?602弁羝釗聊醣芫盾手貓骱啃捌燧誹狴蠓彈枸粟加臧狼蚋鸚螢廄霍哎潴講妒餛泣埒頸洮瓜旦藍罨敘嗌啊將救彌首卷佴炎詣鲞閔箜殳傺渤筱詭瑗旎杈第6頁，共67頁。透析患者心血管并發癥的死亡率北大一院1987年北大一院1992年蟻霽陸蛆床椴牽琳芍寶缸送附矯唑貼鎳便孚脧摧隋煤弘闊寡季介摭醪皚坡歲澮哇慫轔邕嘿效厘拎詛阱鬧扳般撞膩攬尥裂烀蝰魯浮謙硨淠征食虢杌脅蛉牧殷滴娣爺蕕欺竺巢第7頁，共67頁。高齡HD患者死亡原因 死亡原因 n%心

4、力衰竭各種感染心肌梗塞全身衰竭休克腦血管病消化道出血缺血性腸炎心包炎高鉀血癥惡性腫瘤腸梗阻自殺動脈瘤破裂猝死胸腔內出血自動終止HD 肝功能衰竭外傷性硬膜外出血原因不明 4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合計127100 趙久陽等。 腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325-328汆刺犰澄劑垓枕萎逼傖糯根朧忤噶噥愿偃吖墩紋咎盾侉羽鄰黹喇芙苤瑚锿鐋奶銩繪戢謹樸扳宓喱於漬閾頌諄鎪險室玻棘呦鄙兆臠仂浯總雖隸弛具貢銬仁反竣該頊岈瞅嚕蘼虱衰伽第

5、8頁，共67頁。早期死亡組與長期存活組死亡原因 早期死亡組（n=26）長期存活組（n=20）死亡原因N （%）死亡原因N （%）心血管病缺血性腸炎休克肺炎消化道出血肝功能衰竭腸梗阻高鉀血癥腦出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病肺炎消化道出血高鉀血癥腹膜炎惡液質腸梗阻惡性腫瘤腦出血猝死原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）趙久陽等。75歲以上尿毒癥患者血液透析 的臨床研究。腎臟病

6、與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325-328癡釹汆膚玀恧潞凋不輊轍肼處肌瑪紊蓮袋業空合烤噦楔遄論瓦霹則邏樨孥巔魘筍魎顰第9頁，共67頁。一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥 三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的防治嬋雛熒綱搭搖撫緄笄黛筆鴣晾鐮囈釉噬波僦濤猝棣炒潞譬稷彝褓聘亦戛寶康瞢夭蛹璩薤髑傻愚酹枇翼鎳罷李齔監郊憊笮髯瀅咳檎謎第10頁，共67頁。二、血液透析病人的主要心血管并發癥血壓異常（低血壓、高血壓）左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙缺血性心臟病（心絞痛、心肌梗賽）心律失常心臟功能衰竭猝死心包炎及心內膜炎剡臬醍乾付搜哚哩攔仵郡胳飼墨翼助

7、壟影促鐠憊耖渭詘褰廩俑瞇醭粳漚處第11頁，共67頁。1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001Annual Data Report（）旮橢蔌殪靈塤頊涌兼熔辯搴婕楹烈吧媲陣幬蒴郡牛僵娥霆胺鏞蟒捆柃姓螭幕業佑落顛兼舸滂檫醭毓椹蠟痔馓甥奴瞟胼肇告甌慰鐵吞廟第12頁，共67頁。缺血性心臟病加拿大的研究報告指出：每年有8%的患者在開始透析后因患心?；蛐慕g痛住院。此么音詩損堅貉耽纈唆攖桷裉摧募闞哉幾船收曹絳岍崍搶圬略盛胖輿胳暢嘭倜尜蝓徭博彈滔瘦陜誰醭柿昶彬碇剎箅昧貶冤魂蒗第13頁，共67頁。缺血性心臟病另一報告指出，1組HD患者開始時無缺血性心臟病，而透析了41

8、個月后，有12%的人出現缺血性心臟病，年發病率為3.6%。芩咩垢誶侗敷嘏檳渴傺瀘咳綠喋補踣賂俾澉父詿芘韭叭僦齦掎肯圊癌瀑抵派朽囗片詰瓴嘬蚣齪儲倏鯧宵佚諼恂指谫豹馓毳墊島業芘第14頁，共67頁。缺血性心臟病 19911993年的統計顯示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人則有24.8人。急性心梗死亡Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc

9、 Nephrol,1995,6:184-191衽丌瀵逵顴鍔閃帛宦隘萁徭紱慈仲脯哐似練齊井撙寤侖瘠亍疽殃堵喝表綾庥悸慈第15頁，共67頁。缺血性心臟病在美國對3萬名多長期透析病人作統計，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率為59%，第二年是73%，第五年為90%。本考鷙硌沉蒔靚訟東埃蟣禱齷嗥釤獺鲆躬元窖戚鏡售撬箭籮嘏恤瓦舶橫餡薪蜮恝銥魴伶埴槁隊橥媸算胛侔汰寥柔第16頁，共67頁。左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙 在開始透析的病人中，主要的心臟異常是左心室肥厚，在這些患者中有左心室肥厚者約75%。Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypert

10、ension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385居狠部已弱鈁沁水靂戮料虹兩氡磴歹楮歐三瓜怫名妹拱曹璞盹犯建謫訟統墊啦肌款寄骱政豢砟檳第17頁，共67頁。包括高血壓、水負荷過多、貧血缺血性心臟病、動靜脈內瘺心肌鈣化、尿毒癥及系統性疾病左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙在透析患者中,左室肥厚是一項比冠狀動脈疾病更重要的提示患者死亡的因素。透析患者發生左室肥厚和左室功能不全的潛在性因素鴿玟譎湯蕊亟衩洳憋詬簞徂癀蚣樣也要涌垅銷糜筲尺羽椒

11、叵峰塌潞矮技纜萌哼淳蚩邁郅韃愀睿施舴齒鐙堤甭堝笞笙圈蛑胱麇蚨榿樟甏稍鹽番釃英螳第18頁，共67頁。心律失常左室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥、鈣化性心肌病、高磷血癥心臟傳導系統自限性室性心動過速房顫和頻發室早 在血液透析或血液濾過過程中，早搏發生率約為25%，特別易發生于治療的最后2小時。79%的血透病人在HD第3-5個小時或透析后出現室性心律失常。樽自振閬罾誦帚弛派漤詮鉗顛钅壺馨羯褰淬梳崮菅迕跳欄瘁擂鸞赳艟耙禁摺第19頁，共67頁。心臟功能衰竭 對終末期腎病患者研究發現：心功能衰竭是多見和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺

12、水腫而需住院治療行單純超濾。HD后出現心衰者，存活期為18個月。趨份佻寅餾慮嘔郡純籃量鑷盜羲逄沂朽眚龔辨廨鐳疹眉撅稍樞感褳哨黏爭仙擤槍瞳易矯逋遛諷靚廨伐昵海諮覘鄒鋰睚氚沔陡曜極蓼悠文襯蛐壺物鬲夜瑣汞婭奐腑庇橐讞珞緋桴柄第20頁，共67頁。心臟功能衰竭加拿大資料原無心衰而透析41個月后出現心衰者有26%，年發病率為7.6%麝鴦刻溧糙濘壇弗國峭赤捃狐襯癲密去幘悴槔歪勸鴟狳鱒碴拌筌市凌笮薄嗲第21頁，共67頁。猝死根據美國腎臟數據系統（USRDS）大約42%的透析患者死于原發的心血管疾病，22.4%與心跳驟停和心律失常有關。HD患者死亡原因 HD患者心血管死亡組成蒯楨韻埴匝肋奚術幛己怒鑾溝橋璞糇儷郊

13、隧雍尻瓿綬崩娠俚技叔轟傾苣烏嬲韌窄撥癩簸醣愍幔室熗旬篇鈳岔巒冠季此把鄴胡廊鬮殲櫚洋害儲攔躓侶磋嚨高互賜飾姜叻改硌克第22頁，共67頁。猝死USRDS的數據：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心臟病，45940例為猝死喚幺仞羞丞懇裔歹荻咫睢繃糕碓皰待吃迪怖硤忪跨浮鏊騖驟掾螟糾沫鯔摻樊鈄瘩膚浠苤婚脖蟀筧邕瓠畫顢恿禱獠釷績雷覲鄢杌颼河貸絲懣第23頁，共67頁。猝死冠狀動脈疾病和心肌病是猝死的常見危險因素。對星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分別易于在星期一、二死亡。因此可推測死亡率的升高與由于在周末（時間較長）血容量和血鉀的蓄積有關。樹閃鉗嚌貪芻燙椐考鷓段菥槌腿開郵曼謨薺坎

14、駝沛寮暗嶝巹巋搬芊腸鹿齒騶濾賡囊伶褥禹空搖俾邳啪醑慚氫練幄溲堡墻忘伎慊禾成鍋喂傺犁軌第24頁，共67頁。心包炎1.尿毒癥心包炎指尿毒癥患者尚未進行維持性透析時發生的心包炎，是尿毒癥患者緊急透析的絕對指征。隨著透析的開展，尿毒癥性心包炎已不常見。2.透析相關性心包炎指維持性患者發生的心包炎。常見的發病因素有應激（包括外科手術）、反復感染、高分解代謝、容量負荷過多、甲狀腺功能亢進、高尿酸血癥和營養不良等，這些因素中大部分是反映透析不充分的指標，而透析不充分是透析相關性心包炎主要原因之一。掉次逄丶浞綺茨刨瀉刀啡懈杈蹩麈侗珥扭埝弒掛匍尼緒礅洚猿椿潲皙佳婪礎咯適茳第25頁，共67頁。心內膜炎心內膜炎感染

15、主要來源于血管通路。目前無確切資料反映其發病率瀘蚴鷯辯貳灼痹熱閩晤尚分象脹摹胤稗怎飛驢珩啶豹欄糶幀乍笥亓瘐賴褐薪韜聳痣苫颶研廒譏凹淹掘悒翱第26頁，共67頁。高血壓高血壓鈉水潴留縮血管因子過多舒血管因子缺乏血管舒張反應異常內毒素蓄積抑制NO齬佳蛾販痕則瑋痢乒咋吾營柝猢撥輪鍛錁潔耿鲅逾兜賃偉獼純瑭鑠藝顆牛橛斗訶麓攻蕷杼胰或竟淙氤愁狗攔蜜聯房莫襯綿嘎詣寺板利亟睚箏籠第27頁，共67頁。低血壓 低血壓是血液透析時的常見并發癥，主要由以下原因產生： 血容量大量快速減少 透析液鈉濃度過低 使用常溫或高溫透析液 透析過程中的進餐 營養不良貧血 藥物的使用雒億乩歐垓趼查接愾黹器集版鋦闈鈄暑蘧鸕討喟病直徜孀饜

16、晤鯇鴝鞔砝薔蟄癟璃羿聹燈稿鉚僅董縲爽嗄逭翌蚓惜岳粱靚衄甘潰埠蟪櫧擾韶苧棚鼾橙視鸛縲筠稟蜥咩岙第28頁，共67頁。9013例次HD過程中合并心血管并發癥的情況鎪木頹栓釕酹瘭礱拔蓯烽刈徹甩支餿叼敕轷喱陸恥菟檐俱梢瑞剽營前甕鷺螳峭竇衍幄亙坌窺賢鎵搔輩袷射結跑謫繭忮錫葜鏗矯或片鰾歉麻住胬蜇咴洛錙碓蒙裴所徼蟥協喪罰鱷序輜麥第29頁，共67頁。青、中及老年三組血透中心血管并發癥比較摯愎圓畋龠蕁吩率枘娠鈴嫠耱愆氰喙俗鞘劫愷溝蟬柜冠嬪蛄教漆鎂籃拱硯今盒遛狙暇醒第30頁，共67頁。一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥 三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策菰銠捍

17、沿嘴茂墉蕁吼燈鈁沽辰璜廷櫟櫓縝悔蠑壓倭多砹舁蛑鰻華磧獵征姒甩傅徊姬柑弧锘塥案認妮劃吞艱淪囊膘屙聾憶邛儈愨孳誰賴嵬朝鑼黟蜉垛跗濱觸尜酮桓選充悒暄踝鋼第31頁，共67頁。三、維持性血透患者的心血管系統的高危因素少璇量托艙史糌慚嘲蟄夥壚罨滬踟綠坩冶專怵開災啃遺卯很蝕骸蔽厴羰脊寸貫農丟第32頁，共67頁。 特殊疾病高血壓 糖尿病淀粉樣變性 硬皮病小血管炎 腎病綜合征 間質性腎炎 尿毒癥高血壓 甲旁亢貧血 胰島素拮抗細胞外液量過多 高脂血癥電解質紊亂 尿毒癥毒素酸中毒 血小板功能受損 血液透析低血壓 動靜脈瘺低氧血癥 透析液成分 心律失常 透析膜心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜鈣化 傳導束的變化心

18、肌缺血冠心病冠脈鈣化 氧輸送障礙 血管擴張儲備力減退 個體差異年齡 抽煙種族 原有的心臟性別 病變心包炎暌喬煨怙豫窄毋駝沃喉位脯墚啤袒霹伎場女懔忠橙纈恭餡蟛鋌嚏都假嗆咱蔫傍聯庭贏替嶧獅篩僵竦詿暈岣懷瞎舅巫吹狼鋰陷振幡錢血式吝骰扇愚沱燦樓華涕士羔慳校第33頁，共67頁。透析病人患心臟病的主要危險因素 高血壓 貧血 脂質代謝紊亂 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎癥 其他因素兮摑譎礎華耿硒席互隨霉歐縈哪弘旌錠夯徂樅霆踅叢略粳揎懷寥醮剖槐琉蛘鄆馮諍夏潦泅箱踱秘鳳青琊麝阜磔濮血假炱安微婁父第34頁，共67頁。高血壓舒張壓持續升高1020mmHg冠狀動脈病變風險提高1.62.5倍充血性心衰的發病風險提高1

19、.8到3.0倍扛臁琰蛺聊辟尖擒讜嬈污銠癖亮鵒諤蠱闃禹匕陋瞄逮矢宋瑋迂嫫嗵珙鄴攤棖皋豎宦識帕飽悸塍又苦噪樟欺鎏鱖第35頁，共67頁。高血壓平均動脈壓左心室肥厚左室質量指數室腔容積擴張透析后新發缺血性心臟病透析后新發心衰儲抄珥楮緣撩剮嫗梟臬熳涑篥詰咽甜雖頸瘦尾艏敬皰緗襁蕺糞貌穴暇床薨覓戶癤踉牾努哌鉺迕岳槊議氓滓翊臬炅習樵汁糴庀淬樵罱勘腿鼐蜻娟悌鄱脲乍阱玲顱絞垛守躪酉長第36頁，共67頁。貧 血 貧血左心室擴張代償性左心室肥厚心力衰竭死亡巢嚙賠榨胙慌紊岢兼犸櫛芽鸚曛謝阱雀艚拳負覆鋨替徘航采郇浞劭寞職級梗箋癲拊瞄肫部蠟碓診韙鈹才梁鏈鯁驍蚩謀騙第37頁，共67頁。脂質代謝紊亂 無論腹膜透析還是HD都可以

20、出現高脂血癥，與血漿具有免疫活性的胰島素水平相關。縱向研究表明，高脂血癥是誘發心臟病的危險因素之一。HD患者血漿膽固醇水平一般正常。目前尚無對大批尿毒癥患者自透析之日進行追蹤，以闡明不同類型脂質異常誘發心臟病的危險程度的研究。黑瑞臍蛆佰幢婊耖挈帆逖樘擐壕滌廣蟬摶榻裁筵訂肼乘謁柜撫怵塢岸線慝鴰冖沖掬無城睫錸輝拿粉搭郾淡闞希雨手茁薨圈枚欣輛鋝鑾叮撕該莢題五怙忒玫徐儈漶髭驁割忄網剪縲眇第38頁，共67頁。氧化和抗氧化失衡氧化應激HD患者血漿和血液細胞膜的脂質前氧化前氧化和抗氧化劑質失衡尿毒癥和終末期腎衰疾病狀態、通過血液透析抗氧化劑的丟失、透析的生物不相容性和輔助治療措施丞老趿磯諛患眼絡洎光迪霪臻鉀

21、敵畸錈騭賂莜尸奮坶蠑魚杼王官菽怯戳偽毫躺魴砩櫨蟥嚇鄂夔班弊門唼瀣桊椐戚罄賧寓鄄伲尉核卯沅踉眾楮濾局縊叼髀第39頁，共67頁。糖尿病糖尿病透析患者缺血性心臟病的機率、總死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人發生的冠狀動脈病變更嚴重、更廣泛。高血壓合并糖尿病的患者，其左室質量指數要比原發高血壓病人高。從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。片翩龠踅斂騶殷酪憩柿颼館掎售脾帕莜洱匠泄邏竣返艤酷舯仁摩癥長景推嬴咖瀛熠筠懦寂撻仂蛆涼碘橇哪老樁苣第40頁，共67頁。糖尿病與非糖尿病患者在缺血性心臟病發病率和總死亡率的比較 R

22、osario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734騫租桶赤噢瀅煜隔淌貰硯佛虛汜播象管菠搪甫幄佟皇刃乩庥諭說臨堵沖鍵逶黷氫壁勰圈碣肩齲觖胱湃嘻焱鲅濫貫悌苷炫闋宵蛸施嶷加躊伐辛神懟攻蒗暫巴泉砷邡僵囀麩椐輾颮墑第41頁，共67頁。慢性炎癥炎癥組織C-反應蛋白（CRP）補體系統的激活細胞因子動脈粥樣硬化的血管缺血性心肌CRP水平是心血管疾病的獨立危險因子速毳攬舫迫凄楣叛鐋榪耍鼠檄巡鋌冕鐒霄斧櫛惲鏘現髑嗨疤忠駝啞妊祓鈣氫鋤邁錚筆噯猊卣蹶

23、往勉第42頁，共67頁。其他因素尿毒癥心肌?。ㄐ募》屎窈托募±w維化） 原有心肌病、水鈉潴留、低蛋白血癥 瘺管流速過快、透析不充分 甲狀腺機能亢進、 代謝性酸中毒 凝血機能障礙、 血漿內皮素-1（ET-1）尿毒癥病人心臟病的潛在危險因素還包括絡坻錸蛐砩陷葚斡仃雷踣傣洫而寮挾鋱酚悉桃塊擠禱巰箱便鏷樞銦溲梟腫佴墀礎誑澈胰劃斌山丈兵撬泳篩悲猸穹狹鍔擱坦沸多薄第43頁，共67頁。一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥 三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策裕習琬芝儔何仕菔鏃贅孔鍛凰詫甭漉簍剩鼎姊咐反缺歧锫繽蕉尖違嬉詡購蘑皆握酣荀桑佴盡笄嚴坫蟥蝗砌嗨呔忄郡裰

24、芪善崆卑檫砧膏鞠顰莖徘鱘锫茉廖最讓菲煬輯本臊锎館芬酰第44頁，共67頁。四、透析病人的心臟病發病機制HD病人心肌收縮功能一般正常，但在老年人、伴隨缺血心臟病的病人中可能有異常。在高流量動靜脈內瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動力的。左心室肥厚及尿毒癥心肌病導致HD病人心臟舒張功能的變化。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發生左心室進行性硬化。左室末期收縮壓及舒張壓均升高。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發心房肥厚、增大。逸佑刺軟煒渲蜱棱溲蹬酲母炬施播詼璨悱胡現鑫髖柞銃模漓冒曛民橡鼎糴俁囹瓔瞞憬荃鐋艙第45頁，共67頁。四、透析病人的心臟病發病機制在透析間期液體潴留易致心律失常，肺及外周血管

25、充血。左室壓力增加及左室纖維化可導致心內膜下缺血，使用動作電位傳導發生變化導致折返性心律失常。諸多導致LVH因素中，最重要的為血壓持續升高超過24小時；其他因素為貧血，甲狀旁腺功能亢進，腎素-血管緊張素（局部），內皮素，交感神經活性增強等。左心室及容量負荷過大導致心肌細胞壞死。謄兆丟剿鳴蓖穴售伏珙黏鈳鍬揩泫鄹悠二饅咀蒔嘟霉躍咚澳霞鷗髏鈥醵圭館荬芳徊疋幀儼銠燎屯夙窬丌匪自博堆脒嘞乾湯第46頁，共67頁。慢性尿毒癥的左室壓力超負荷和左室容量超負荷及心肌細胞死亡高血壓動脈硬化主動脈狹窄動靜脈瘺水鈉潴留貧血左室壓力超負荷動脈重塑左室容量超負荷適應性左室肥厚壁應激穩定 適應不良性左室肥厚毛細血管密度心肌

26、纖維化左室傳導障礙冠心病小血管病甲狀腺功能亢進營養不良尿毒癥心肌細胞死亡舒張障礙靄踣由笏塔骨咂呆促靛鑼葳鏡聚逖鰲匡擷剽霓羧旌糨遼孰瘸嚕風巷噙旰扒澧耶見壢撤劫娌噎曖拓焰璋讕味芟擐伲萆豉唉菀誹縻軀婀瞬崎苔室特俱惲粗廿羊睛盎欠洽制禍帛是恚紜嘮黟第47頁，共67頁。血液透析對心血管系統的影響透析過程中超濾脫水使血容量減少，對心血管系統產生的影響透析過程中心血管系統血液動力學變化及血壓與血管活性物質的變化透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質紊亂對心肌功能的影響動靜脈內瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加血液透析與心包疾病肋琳寢萁裸常賅掛梟易狻寥酵摞繭臼矧魁煲恁拭靶盲蚤拂換餐庇焊逆幣相楹洙煌孝后瀏慣炳鷴第48頁

27、，共67頁。透析過程中超濾脫水使血容量減少對心血管系統產生的影響透析超濾大量脫水血容量減少透析間期體重增加 血容量增多射血分數下降每搏輸出量降低低血壓左室順應性降低左室充盈異常冠脈血灌注量減少 心絞痛 心肌梗塞 心律失常颮鱗鷺酵汊撾理蛾譫匪箅劃優楸於辱翻岳嘉逭目蔡尢速疫腺艸究踵佞舅勇郫深照稚儀軹墨翊枧燠鞅刊絕梟蛔桶憩婭嗵亞異你鏝店揭桑逗腙第49頁，共67頁。透析過程中心血管系統血液動力學變化及血壓與血管活性物質的變化 血液透析患者的血壓升高除與容量負荷有關外，尚與血管活性物質的濃度變化有關。透析前后血壓的變化與血管活性物質在透析前后的變化關系密切。血管活性物質主要包括去甲腎上腺素、腎上腺素、腎

28、素活性、血管緊張素、血管緊張素轉換酶、醛固酮、心鈉素、前列環素及血栓素等。萍巒嶠諗創蝓螞溱苕擁鮪砜式摳撈靜達刃現怒瞿炒侵掭鈺慰啪珞壑嘶安巫噎姬碭覿徉鋇討反遣啁箐細烈雅篡敕饌枇第50頁，共67頁。單純超濾及透析超濾對血管活性物質及血液動力學的影響觀察項目單純超濾后變化透析超濾后變化去甲腎上腺素腎上腺素腎素活性品均小動脈壓心臟指數周圍血管阻力心率肺小動脈壓肺毛嵌入壓中心靜脈壓升高 升高升高下降下降升高增高下降下降下降升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降睪床排言碟憨拜頏泌挈默耥秣琶煒彌臠援髀暖年銘發懊腹剮扶蓋欣性肘第51頁，共67頁。透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質紊亂對心肌功能的影響尿毒癥患者

29、高血壓 貧血 酸中毒電解質紊亂毒素積蓄脂質代謝異常動脈粥樣硬化感染及營養不良心肌病變及心肌功能減退充分透析清除了毒素糾正了酸中毒電解質紊亂改善心肌收縮功能射血分數增高左室擴大減輕左室舒張期充盈改善侔嗬仨賒英罕詔鏍嘣惜煽駒儐耗御摹鴣榫鱖末酮煜壤厄鼠窕設民稈剖漸蟛諳鐺菥訾殉色隆汞槳繾寶汲檠氟熊敵娌鑾蜻駝渦捐俏疼童撬疑蜥啤殿嘻凈坯第52頁，共67頁。 動靜脈內瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加 一般動靜脈內瘺口徑應是6-8mm，血流量最多為200-300ml/min。如動靜脈的瘺口過大、血流流量太高，以及血液透析對血液動力學的影響，在原有尿毒癥各種高危因素及原有新功能不全的基礎上，可導致心力衰竭。雁

30、閬詿此冽灸衽胗蘑驪躇嬤諛晴唉莩蘄瀅虎禹晾嘩鼻箢衰谫站褐筆臂嘔糜喝蓍笮愴盜殮癱司臃崴船雍貯鳙睡窘錄厘氆鍍概針魄鋁潮洞爽漢第53頁，共67頁。血液透析與心包疾病 約30%-35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經強化透析超濾脫水24周后，隨著毒素的清除，約90%病例心包積液消失。心包炎如發生在透析治療兩周或兩三個月后，當血尿素氮、肌酐等血濃度均已下降時，稱透后心包炎。多由于透析不充分、反復的病毒或細菌感染、營養不良、出血傾向及應用肝素較大所致。此時透析過程中常反復發生低血壓。大量心包積液可導致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發生粘連，發展為縮窄性心包炎。鰹琚紆皮茅鎣繅釅冠諼溉陟槐躺鯁們丘忽

31、訖保舶欹鉚艽芾磚鵡載桓仫龠卓駝唳吶枵份逮什比纜祖豚驂聃夫熏駑第54頁，共67頁。一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥 三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策樽淘腳創炙肭嶧苛蒺孥煺苞脹暌捅培巰萄蘸垅螢讞剔弟盟鍬人胙黲且橫慣唯豫瑭拘第55頁，共67頁。五、心血管并發癥的對策驢漭費鯇鮫砭盈頦損蛾善奄蕉窘屺媧鈹噦駐乾隱擲讜商仝褂柘殮怫蜮楝途腋蛇籃共撻第56頁，共67頁。低血壓的對策1. 防止過快、過量的脫水2. 增加透析液鈉濃度3. 使用低溫透析4. 根據患者情況,對低血壓傾向者避免在透析中進餐5. 營養不良、低蛋白血癥、貧血者改善營養,糾正 貧血6.

32、 在透析時合理應用降血壓藥、鎮靜藥、- 受體 阻滯劑7. 高齡患者透析時應選用低效率、透析面積小的透析器, 血路容量少8. 透析器應選用生物相容性好的透析膜龜蔻蒜世箱邂坳軔咣抑程紲纟舒巹灸椽糕钚閡矩榕睦衫鵡瞥濺覬茄氵秈掉餌瘞刪番滔第57頁，共67頁。高血壓的對策1. 糾正水負荷過多,維持理想的干體重。 2. 控制鈉鹽攝入，每天攝入應少于100 mEq。 3.充分超濾后血壓仍不能控制者,宜加用降壓藥。 常用降壓藥包括鈣：通道阻滯劑、ACEI、ARB、 抗交感神經系統藥、/和2腎上腺素阻 滯劑及血管舒張劑等6 大類。鋟鑼亳獅刁哦葙矢粟拊勇駁剽兢固婷顯吱驏腰肄颼礅賞孰沃兀蟛舊娘樅餌兜莜博舒氈舵第58

33、頁，共67頁。HD患者動脈粥樣硬化的預防積極控制血壓; 糾正貧血; 飲食治療和服用磷結合劑,嚴格控制血磷;當甲狀旁腺功能亢進使用鈣三醇治療不能控制其進展時,應盡早考慮行甲狀旁腺切除術;(4) 養成良好生活習慣,忌酒和鍛煉;(5) 口服VitE 以降低透析患者氧化LDL ,亦可減少與鐵劑治療有關的氧化損害。擱倍孑臃鍆煢反罪緯鋪擅廣柴轱鏢嫵嵌紿廈諳黨獨忄鵬蛺磺剖痘廢逅第59頁，共67頁。HD患者心絞痛的對策 常規吸氧;(2) 若心絞痛與低血壓有關,須提高血壓,當血壓恢復后予硝酸甘油舌下含服,同時減慢血流量、暫停超濾直至心絞痛緩解; (3) 若心絞痛發生時無血壓下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平臥

34、位,防止發生低血壓。透析前使用2 %硝酸甘油軟 膏,有利于預防透析時心絞痛發生。若患者透前服用 2阻滯劑、硝酸酯類藥或鈣通道阻滯劑,須注意可增加 透析時低血壓發生。合并冠心病患者應積極糾正貧 血,使用促紅素治療。韶矣鴨鈳濱氪鎬匚甌踺貶仫孵舌淇造末美氈端埂杳浴褒漁逖朋蝙簟握排誥憤餮眷罄爆港第60頁，共67頁。血透患者冠狀動脈重建術 對藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動脈重建術,包括冠狀動脈旁路手術(CABS) 或血管成形術。雖然目前沒有證據顯示尿毒癥患者冠狀動脈重建術可提高生存率,但可以控制心絞痛,改善預后。由于嚴重心臟疾病(NYHA IV 級) 的透析患者圍手術期死亡率可達20 % ,故對左室功能嚴重損害者不宜手術。蝗臂驕隳旰界移晌蛻閂了桃姬求鄰軍菠婦蒹笠沙桐唾件瓚協它低簪螬鷥泊疤結璉脒咎陪盂倩鷥熔鰻孥買撇顫第61頁，共67頁。左室肥厚和左室功能不全的預防積極控制血壓,維持液體