1、大出血輸血輸液治療第1頁，共102頁。血液成分 全血 占體重8%9%，血細胞占4045%，血漿占5560%，血細胞包括紅細胞、白細胞和血小板。血漿中水分占9192%，固體成分占89%，固體成分由蛋白質、脂類、無機鹽和有機物質組成，如白蛋白、球蛋白和各種凝血因子。第2頁，共102頁。 血液成分和功能血液成分 保存條件 有形成分 白細胞 紅細胞 4攝氏度 血小板 常溫血漿 （含凝血因子） 冰凍血液的主要功能： 1.運輸； 2.凝血 3.內環境穩定 4.免疫第3頁，共102頁。急性大量失血所致的病理生理變化急性大量失血所致的病理生理變化微循環變化：微循環缺血期：微動脈直接入小靜脈，毛細血管血液灌流不

2、足微循環淤血期：毛細血管擴張淤血，處于少灌少流狀態微循環衰竭期：毛細血管內DIC，繼發出血第4頁，共102頁。 維持血液基本功能1.運輸 絕對保證血容量 合理輸入紅細胞2.凝血 維持正常凝血功能3.維持內環境穩定 糾正水電解質紊亂4.免疫 血容量萬萬歲！紅細胞萬歲！ 凝血功能千歲！內環境長命百歲！第5頁，共102頁。手術大出血-預防備足血源：大量失血時除了考慮補充血容量外，還需要保證血液的攜氧功能和凝血功能，當預計失血量超過血容量的20%，應該備紅細胞；預計失血超過血容量的50%，備血小板和新鮮冰凍血漿；預計失血超過血容量的80%，備冷沉淀、全血、血小板及新鮮血漿等所有成分。第6頁，共102頁

3、。紅細胞適用于紅細胞總量減少有缺氧癥狀、急性失血輸晶體液無效的患者攜氧第7頁，共102頁。紅細胞的止血功能止血 紅細胞可加速早期血栓的形成第8頁，共102頁。紅細胞的止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應力較大的區域容易被激活。第9頁，共102頁。紅細胞的輸注指征年輕而原來健康的患者Hb 60g/L重度創傷患者液體復蘇后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L機械通氣患者Hb 70g/L有穩定心臟病的重癥患者Hb 70g/L第10頁，共102頁。紅細胞的輸注指征急性冠脈綜合征患者Hb 80g/L病

4、情穩定的患兒Hb 70g/L嚴重燒傷患者維持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95105)g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達40%，只用晶體液復蘇也能成功第11頁，共102頁。美國麻醉醫師協會(ASA)最新輸血指南：Hb10g/dL不輸;6-10g/dL根據是否存在進行性器官缺血,進行性出血,血管內容量不足和氧合不佳等危險因素決定.我國衛生部2000年臨床輸血技術規范中規定: Hb10g/dL不輸, 7-10g/dL根據貧血程度,心肺代償功能,有無代謝率增高及年齡等因素決定， Hb7g/dL需輸血。第12頁，共102頁。AABB發布紅細胞輸注標準指南AABB推薦限制性輸血策略： 非手

5、術患者Hb70g/L 手術患者Hb80g/L第13頁，共102頁。AABB發布紅細胞輸注標準指南何時使用非限制性輸血？ 胸痛 體位性低血壓 心動過速且輸液無效 充血性心力衰竭癥狀第14頁，共102頁。輸血指征一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛中國人600800ml出血能否不考慮輸血凝血機制的動態測定患者的心肺儲備功能第15頁，共102頁。紅細胞不應該用于擴容提高膠體滲透壓促進傷口愈合改善患者自我感覺第16頁，共102頁。“少量血”的判斷標準沒有明確指征的紅細胞輸注輸注劑量3U第17頁，共102頁。新鮮冰凍血漿含FIB和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失

6、血時使用有擴容和止血雙重作用，一般達到止血作用的治療量為1015ml/kg第18頁，共102頁。新鮮冰凍血漿的輸注指征多種凝血因子缺乏導致的活動性出血PT及APTT中值的1.5倍，有出血征象大量輸血的病人創面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用補充抗凝血酶有明確指征的血漿置換和人工肝技術第19頁，共102頁。血小板擇期手術低于50109/L時必需在術前糾正，5070109/L時備血小板開始手術，估計術中失血量超過血容量的50%時也必須備用。新鮮血小板分手工分離的血小板與機采血小板兩種，手工采集的為每袋1.5單位，約50ml,機采血小板1人份相當于1012個手工血小板，也為一個治療量，容量約20

7、0ml。第20頁，共102頁。血小板的輸注指征Plt50109/L的術中、術后的預防性輸注Plt100109/L，有自發性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創面出現不可控滲血第21頁，共102頁。血小板的輸注指征Plt 50109/L 無需輸注Plt 10 50109/L 酌情輸注Plt 10109/L 立即輸注第22頁，共102頁。冷沉淀內含有纖維蛋白原和因子，一般來講因FIB減少而引起失血的情況不多，但大量失血達血容量的6080%時應該輸注.第23頁，共102頁。冷沉淀的成分因子因子vWF因子纖維蛋白原纖維結合蛋白6到8袋一次性輸進去，是濃縮

8、的血小板因子，可補充凝血因子、抗感染、緩解DIC進程。抗感染與纖維結合蛋白增加單核巨噬細胞功能有關。第24頁，共102頁。冷沉淀的輸注指征甲型血友病患者有外傷或活動性出血纖維蛋白原缺乏癥（1g/L）DIC低凝期嚴重感染患者，特別是感染導致的DIC第25頁，共102頁。新鮮全血 普通血漿（1）新鮮全血：大量失血時最好的血液制品，但因為血源日漸緊張，很難預約到新鮮全血。（2）普通血漿：大量失血時僅能補充血容量和提高膠體滲透壓。第26頁，共102頁。常用血液制劑 濃縮紅細胞一個單位（200ml)全血制成，體積120ml10%，血細胞比容7080%。懸浮紅細胞一個單位(200ml)全血制成，體積180

9、10%，血細胞比容50%。洗滌紅細胞去除了大部分血漿、白細胞、血小板、血細胞比容70%血小板一個單位（200ml全血制成）濃縮血小板2.01010個血小板，機采血小板每袋（1個治療量）2.51011個血小板，成人每次輸注一袋，兒童酌情決定。第一次輸注一般按2u/10kg輸注血小板。一個治療量的血小板大約可提高23萬血小板。冷沉淀是新鮮血漿的10倍，纖維蛋白原是5倍一個治療量為1單位/10kg,每個單位一般容量為30ml第27頁，共102頁。血制品效應輸400ml全血提高血色素1克輸壓積紅細胞200ml提高血色素1克（即濃縮紅細胞）輸紅細胞懸液2U提高血色素1克輸一個治療量血小板提高23萬血小板

10、輸10U濃縮血小板提高血小板3.61010/L第28頁，共102頁。大出血-處理原則弄懂四個循環: 體循環 肺循環 冠脈循環 微循環維持體循環、保護微循環、冠脈循環和肺循環（將休克阻斷在微循環缺血期）第29頁，共102頁。大出血-處理原則迅速有效外科處理：（1）采取迅速有效的措施盡快止血：局部壓迫、鉗夾、縫扎、填塞等，需要血管吻合的最好請有顯微外科基礎的醫生上臺協助處理；（2）結扎或者球囊阻斷供血動脈：如結扎頸外動脈、髂內動脈等，球囊阻斷腎動脈以下的腹主動脈段等；（3）栓塞供血動脈；（4）滲血創面使用止血紗布、明膠海綿、纖維蛋白膠等等。第30頁，共102頁。大出血-處理原則5）對一些特殊手術部

11、位出血，如骶前靜脈叢損傷大出血，其止血的方式特殊，越縫扎越出血，而且平臥位下骶前比心臟平面還低，即使中心靜脈壓為0，心臟沒有血液供應，此部位都還有大量血液灌注而出血不止，唯一辦法就是加壓填塞止血，而且在失血量太大，無法維持凝血功能時即使加壓填塞也沒有辦法在術中移除填塞的紗塊，只能等3-5天以后第二次開腹移除紗墊。第31頁，共102頁。大出血-處理原則內科治療（1）監測：失血量監測；重要臟器灌注和氧供監測：雙有創動脈壓及中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、尿量、體溫、血氣、電解質、血紅蛋白、紅細胞壓積、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、腦氧飽和度等；凝血監測：纖維蛋白原、血小板計數、凝血功能（PT、AP

12、TT、INR），有條件時血栓彈力圖；其他：瞳孔大小、腦電圖、血糖、腎功能等。第32頁，共102頁。大出血-處理原則(2) 輸液通路及其他設備： 急性大失血最好采用上肢靜脈輸液， 除右鎖骨下或右頸內靜脈（中心靜脈）外，可以開辟右肘前靜脈、左肘前靜脈、和左頸外靜脈等，及早開辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集510ml血備用于交叉合血， 有條件時采用加壓、加溫輸血儀，可以達到500ml/分鐘的輸注速度。第33頁，共102頁。DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時DIC是相當常見的，但往往不能及時診斷。血液處于高凝狀態，血小板下降，凝血時間縮短，其他指標正常。微循環鏡下見到微動脈變細，紅細胞聚集成絮狀

13、。是應用肝素的最好適應癥。第34頁，共102頁。失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應以液體復蘇為主，配合血管活性藥物使用。輸入大量貯存紅細胞可能加重微循環的損害，應優先使用新鮮紅細胞。第35頁，共102頁。大量輸血的定義（中國）Massive transfusion,MT國外文獻指24h內給成人輸注超過10U紅細胞（ Red Blood Cell，RBC。相當于我國20U RBC，因為國外從450ml全血制備的RBC為1U，而我國是200ml全血制備的RBC為1U），或輸血超過患者自身血容量的11.5倍，或1h內輸血大于50%自身血容量，或輸血速度大1.5ml/kg/min。臨床上，患者

14、急性失血量達自身血容量的30%50%時，往往需要大量輸血第36頁，共102頁。大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注20U后死亡風險大增大量輸血患者的致命三聯癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫第37頁，共102頁。大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現，很難糾正早期血漿和血小板治療，可以改善預后維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計數50100109/L提高血漿比例提高生存率第38頁，共102頁。大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素計算大出血的指標大出血病人的黃金搶救時間第39頁，共102頁。 根據血紅蛋白估計離開身體的血量 1.顯

15、性失血評估困難 2.懷疑有隱性失血病人術前HB 12g/dl術中失血后 輸入洗滌后紅細胞 800ml 輸入紅細胞懸液 2單位現在測定HB 8g/dl 大概有多少血液離開身體？第40頁，共102頁。 根據血紅蛋白估計離開身體的血量病人術前HB 12g/dl術中失血后 輸入洗滌后紅細胞 600ml提高HB 3g/dl 輸入紅細胞懸液 2單位提高HB 1g/dl 總計16g/dl現在測定HB 8g/dl大概有多少血液離開身體 50% 第41頁，共102頁。怎么計算輸入血液制品容量2U紅細胞300ml（200ml血細胞，100ml保存液）1u血漿100ml1個治療量血小板250300ml2U血小板30

16、50ml洗滌紅細胞600ml=6u紅細胞，洗滌后去了血漿，但要加鹽水才輸得動，實際上約有800ml。冷沉淀每個單位一般容量為30ml第42頁，共102頁。大出血的搶救原則先止血，后輸血先補液，后輸血先輸血漿，后輸紅細胞及時補充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀第43頁，共102頁。大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP是一個預先制定好的血液成分投遞方案旨在出現大出血的急性復蘇階段，在混亂的搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發送血液成分，恢復血容量，參與止血過程，早期預防凝血功能障礙第44頁，共102頁。大量輸

17、血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的啟動時機：預計總需求RCC10U輸入RCC5U，出血沒有得到控制存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據血液成分使用比較（%）第45頁，共102頁。大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，術中檢測血小板計數、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低體溫臨床醫師的經驗非常重要第46頁，共102頁。 體重=70公斤，血容量=5L失血比例 失血量 治療小于20% 1000ml 血漿代用品20%-50% 1000-2500ml 紅細胞大于50% 25

18、00-5000ml 紅細胞+FFP 大于3000ml 紅細胞+FFP+血小板 2單位紅細胞（400ml全血中紅細胞） + 200ml血漿 （400ml全血中的血漿） + 2單位血小板 （400ml全血中血小板） 按比例輸入注： 1.一袋血小板=10-12單位血小板 2.冷沉淀；VIII因子和纖維蛋白原 3.對多數成年人，400ml全血提高血紅蛋白1g/dl第47頁，共102頁。大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTPMTP早期，方案一：RBC、FFP、 Plt考慮按641比例備血、輸注，即12U RBC800mlFFP1個治療量單采Plt。 方案二：RBC、

19、FFP、 Plt考慮按111比例備血、輸注，即1U RBC100ml FFP1U Plt，三者均是從200ml全血分離。隨后應根據實驗室結果尤其是TEG及時調整血液制品的輸注量第48頁，共102頁。是否考慮使用抗纖溶藥物或rFa否重復實驗室檢查按需要，繼續成分輸血停止MTP結果恢復正常是是檢查結果是否正常？是否仍存在活動性出血？如果Plt1.5，再輸注15ml/kg FFP直至INR恢復正常如果Fg110g/l,HcT33%），可在術前2-4周采集自身血液貯存，術中或術后返輸給患者的血液保護方法。每次不超過500ml。兩次采血，間隔不少于5天，最后一次采血距手術日不少于3天。同時配合鐵劑或鐵劑

20、與rHuEpo刺激造血（rHuEpo可每次采血后皮下注射400g/kg，可使骨髓造血功能達到正常的35倍）注意自體血袋應明確標記，妥善保存，避免污染和錯取血液。第57頁，共102頁。急性等容血液稀釋（ANH）：指在手術開始前抽取一定量的新鮮全血，同時輸入等容量的膠體或3倍量晶體，使血液稀釋，血液有形成分丟失減少，術中或術后再回輸給患者的血液保護方法。第58頁，共102頁。急性高容血液稀釋（AHHD）指對心肺功能正常的患者在一定時間內快速輸入大容量的液體(通常達到2025ml/kg在20分鐘內輸入)，使HCT快速降低，然后再輸注維持量，以減少血液有形成分的丟失的一種血液保護方法第59頁，共102

21、頁。血液回收技術指應用血液回收裝置將手術創面滲出的血液或術后創口引流的血液進行清洗處理，然后再回輸給患者。但此方法易于污染，常用于失血量很大，而血源緊張時，過去僅采用簡單的紗布過濾，目前多采用自動化裝置如洗血球機進行自動離心清洗并裝袋使用。第60頁，共102頁。血液回收技術這種回收血中Hb多，Pt減少，FIB含量低，凝血因子及血漿蛋白缺乏，術中所給的藥物及代謝產物可能在回輸血中造成意外。禁忌癥：血液流出血管外超過6h；懷疑血液被污染；懷疑會有癌細胞（可滅活后使用）；大量滲血；病人患鐮狀細胞貧血。第61頁，共102頁。大出血-輸液輸液量:以維持正常CVP為標準。輸液種類：分為晶體和膠體液兩大類。

22、晶體液有等滲和高滲液，膠體液有人工和天然之分。等滲液相當于細胞外液，是搶救失血性休克患者常用的液體，如0.9氯化鈉溶液，復方乳酸氯化鈉溶液等；目前使用的高滲液主要是7.5氯化鈉溶液，有擴充血漿容量，增加回心血量，升高血壓，擴張小動脈，增加心臟收縮力量和利尿等作用，維持時間約2小時左右，適合于急診搶救，用量4mlkg為宜。第62頁，共102頁。大出血-輸液天然膠體液中包括血漿，新鮮冰凍血漿、白蛋白等；人工膠體溶液包括明膠類（琥珀酰明膠-佳樂施、聚明膠肽-菲克雪濃）；淀粉/多糖類（右旋糖酐-70，右旋糖酐-40， 706代血漿，羥乙基淀粉、賀斯、萬汶、萬衡）；其他如羥乙基淀粉高滲氯化鈉（霍姆）等。

23、理想的血漿代用品應該有穩定的理化性質，能快速補充血容量，增加組織灌注并在血管內有足夠的停留時間，同時對凝血功能和腎功能無明顯影響，無過敏反應和組織毒性，能改善氧供和器官功能并在體內容易代謝和消除。晶膠比例與速度：一般晶膠體的比例為2：l，速度以維持血壓和中心靜脈壓為標準第63頁，共102頁。大出血-輸液 萬汶 賀斯 琥珀酰明膠 白蛋白容量效力 + + + +擴容時間 + + + +毛細血管堵漏 + + 和抗炎作用對凝血功能影響 + 對腎功能影響 + 過敏反應 + + + +第64頁，共102頁。白蛋白怎么輸血容量丟失20%輸平衡鹽液和血漿代用品 晶：膠=3：1血容量丟失2050%加輸紅細胞懸液

24、維持血細胞比容在35%以上，以恢復攜氧能力血容量丟失5080%加輸5%白蛋白，使白蛋白總量維持在52g/L以上，如蛋白總量低于52g/L,應輸2025%的白蛋白，將白蛋白至少提升到52g/L的臨界值，但必須同時補充適量的晶體液以防脫水。第65頁，共102頁。5%白蛋白速度12ml/min25%白蛋白速度1ml/min兒童的速度是成人的1/41/2開始15min速度緩慢。第66頁，共102頁。大出血-復蘇藥物 大出血患者內科治療的主要目的是保證重要臟器血供和氧供，并確保心臟不會停跳，停跳以后再進行復蘇，效果絕然不同。雖然最主要的治療是快速輸血輸液，但采用一些藥物維持一定的血壓和心率是必需的。第6

25、7頁，共102頁。大出血-升壓藥1、包括多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。失血性休克初期可以選擇多巴胺滴注，輕度提升血壓并擴張腎動脈，增加腎灌注，也可以將多巴胺60mg+間羥胺20mg加入到500ml晶體或膠體液中滴注維持血壓，但多巴胺增快心率，對活動性出血患者不利，因為心率越快，每分鐘失血量也會越多；急性大量出血時最好直接選擇去甲腎上腺素，純a-受體興奮劑，直接快速提升血壓，對心率沒有影響，使用時可以根據血壓和出血速度采用2mg、4mg、8mg滴注；在心臟停跳或接近停跳時應該選擇腎上腺素直接靜脈注射，在大失血快速輸血又出現過敏性休克時也可以考慮小劑量使用腎上腺素皮下或靜脈注射。第68

26、頁，共102頁。大出血-復蘇藥提升心率：多采用阿托品0.5mg或1mg直接靜脈注射。減慢心率：-阻滯劑可以減慢心率而減少氧耗，但心率增快大多數是大量失血的代償反應，無需特殊處理，而且在血流動力學不穩定時使用-阻滯劑可能會使心臟受到抑制而造成心臟停跳，需謹慎使用。擴張冠脈：在出現嚴重心肌缺血時可以采用硝酸甘油泵注擴張冠脈，同時去甲腎上腺素收縮外周血管提升血壓。第69頁，共102頁。大出血-復蘇藥糾正心律失常：急性出現的心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心房纖顫等都是因為大量失血以后心肌缺血缺氧所造成，補足血容量即可糾正，出現影響血流動力學的心律失常時可以對癥處理，如室性早搏采用利多卡因1mg/k

27、g靜脈注射，必要時靜滴維持；房室傳導阻滯采用阿托品或異丙腎；房顫采用西地蘭、普羅帕酮等。降糖：大失血后應激反應可以使血糖迅速升高，可采用胰島素皮下注射或靜脈泵注維持血糖，并動態監測血糖動態調整第70頁，共102頁。大出血-復蘇藥利尿：圍術期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶體液和人工膠體液補充血容量，最終補足血液成分之后就會發現入量會超過出量，一方面許多晶體液已經移入第三間隙，同時在低血容量時腎灌注不良，泌尿功能沒有短期恢復，所以大多數患者仍然少尿甚至無尿，此時應該給予一定的利尿劑增加尿量，以防止出現急性腎功能不全，速尿可以從10mg單次靜脈注射開始，成倍遞增，直到獲得滿意的尿量排

28、出，但個別休克時間太長的患者采用速尿不能獲得理想的尿量時有可能需要短期采用血液透析替代腎功能，直到慢慢恢復。保護溶酶體膜，防止重要器官細胞受損：糖皮質激素使用，地塞米松可以用到1mg/kg。第71頁，共102頁。大出血-復蘇藥糾正酸堿失衡及電解質紊亂：急性大量失血患者最易出現乳酸酸中毒、高鉀低鈣，可以采用碳酸氫鈉糾正酸中毒，并對抗大量庫血引起的高血鉀，并動態監測血氣從而調整補充的量；也可以采用鈣劑對抗高血鉀，并增加血液凝固的功能。第72頁，共102頁。大出血-復蘇其他如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手術，沒有控制呼吸道，則需隨時做好氣管插管準備，有條件時最好早插管，以確保重要器官氧供，也為

29、萬一出現的心跳驟停贏得搶救時間。心跳驟停處理原則：按照心肺腦復蘇原則處理，強調盡早除顫、盡早復跳、盡早進行腦復蘇。許多患者因為腦復蘇開始較晚，即使心跳恢復、呼吸恢復，卻不能恢復神智，給醫院、社會與家庭帶來沉重負擔，所以在胸外按壓、除顫等循環復蘇的同時即可以開始脫水、過度通氣等降顱壓措施，并采用頭部重點低溫，減少腦氧耗。第73頁，共102頁。大出血-復蘇藥瞳孔：大量失血在低血壓和紅細胞來不及足量補充時即使沒有出現心跳驟停也經常可以見到患者瞳孔散大，此時可以采取頭部重點低溫，甘露醇適當脫水等處理，絕大多數患者可以在血壓穩定，血液成分補足后慢慢恢復正常并蘇醒。第74頁，共102頁。并發癥及防治1、防

30、治創傷性凝血病2、防治低體溫3、糾正酸堿失衡4、糾正電解質紊亂5、防治大量輸血導致的其他并發癥第75頁，共102頁。防治創傷性凝血病創傷性凝血病的防治應采取全身治療方案：早期復蘇，保證重要組織器官基本灌注，早期積極補充凝血底物。對于創傷大、失血量多的患者，應盡早輸入FFP和Plt ；盡快控制出血。RBC、FFP、 Plt按111比例輸注可有效改善預后。早期常規監測和糾正潛在的代謝性酸中毒和低體溫，以預防“死亡三聯征”。第76頁，共102頁。第77頁，共102頁。防治低體溫推薦早期采取減少熱量丟失的措施，對低溫患者進行復溫，以維持正常的體溫。液體復蘇及大量輸血時，推薦使用專用加溫器進行加溫，溫度

31、控制在3538。第78頁，共102頁。糾正酸中毒對于創傷失血性休克的患者，應選擇合適的液體早期復蘇，預防組織低灌注所致的酸中毒。對于肝功能正常的患者，大量輸血所致的一過性酸中毒可以不予處理，待酸中毒自行逆轉；但大量輸血后持續存在的代謝性酸中毒，表明患者可能仍存在低血容量，組織缺血缺氧的狀況未得到改善，需要進一步擴容第79頁，共102頁。蘇打怎么補當ph低于7.2時，應該根據下面的公式進行計算，適量的輸蘇打，在開始時，給予計算量的1/31/2，同時監測血氣和離子，避免蘇打使用過量和低鉀血癥的發生。Hco3-需要量(mEq/L)=體重（kg）0.4（Hco3-desiredHco3-actual第

32、80頁，共102頁。糾正堿中毒對于大量輸血所致的輕中度代謝性堿中毒，可靜脈滴注足量的生理鹽水，糾正堿中毒；重度者除了給予生理鹽水外，可靜脈滴注氯化銨溶液，但要預防氯化銨所致的低鉀、低鈉，甚至酸中毒；對于肝功能不全、心衰以及合并呼吸性酸中毒的患者，禁用氯化銨，可選用鹽酸精氨酸1020g加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。第81頁，共102頁。 防治 高K+血癥10%葡萄糖酸鈣20ml于510min iv,推注時間短（僅30min),一般半小時可重復12次，隨時觀察iCa高滲鹽水35%Nacl 100ml緩慢滴注使k+轉移：5%蘇打125250ml 10%GS500ml加胰島素1015u靜滴，一般于1015

33、min使k+,其作用能維持4h以上，可反復靜推或持續靜滴。第82頁，共102頁。防治低鉀血癥當患者出現低鉀血癥時，應及時糾正代謝性堿中毒；糾正代謝性堿中毒后仍持續存在低鉀血癥，給予適量氯化鉀溶液靜脈滴注，伍用適量的氯化鈣溶液。第83頁，共102頁。防治低鈣血癥推薦大量輸血時監測鈣離子濃度。大量輸血后如果鈣離子濃度低或心電圖提示存在低鈣血癥，建議補充氯化鈣溶液。正常游離鈣離子濃度1.11.3mmol/L，受pH影響，pH每增加0.1，鈣離子濃度下降約0.05mmol/L。游離鈣離子濃度應維持在0.9mmol/L以上。每輸6個U紅細胞補1克鈣，即10%葡萄糖酸鈣10ml,每輸500ml血漿補1克鈣

34、。第84頁，共102頁。防治大量輸血導致的其他并發癥規范輸血管理，加強監測，防治大量輸血導致的其他并發癥：如輸血相關急性肺損（Transfusion-related Acute Lung Injury，TRALI）、輸血相關性循環超負荷（Transfusion-associated Circulatory Overload，TACO）、輸血相關性免疫調節（Transfusion-related Immunomodulation，TRIM）、創傷性凝血病后繼發的高凝狀態和血栓形成等。第85頁，共102頁。TEG 血栓彈力圖檢測第86頁，共102頁。血栓彈力圖檢測原理第87頁，共102頁。第88頁

35、，共102頁。血小板功能血塊硬度血塊凝結時間血凝塊動力學血塊穩定性 血塊溶解TEG普通檢測時間 (min)探針旋轉振幅 (mm)第89頁，共102頁。TEG 技術參數解析凝血時間R是反應從凝血系統啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。血塊動力K評估血凝塊強度達到某20 mm時的時間，主要反應纖維蛋白原的功能和水平。Alpha評估纖維蛋白塊形成及相互聯結（凝塊加固）的速度，反應纖維蛋白原功能。血塊強度MA即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯結的最強的動力學特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強度主要反應血小板功能GMA 轉化而來，反應血塊的重力 dynes/cm2.G = 5000*MA/(100-MA)凝血總體CI綜合凝血指數, R, K, alpha, MA結合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ）血塊穩定性LY30EPL MA出現后30分鐘內血塊消融的比例%。MA出現后預計的血塊消融的%。第90頁，共102頁。R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形