1、t課件1淋 巴 瘤ppt課件2要點(diǎn)起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤可發(fā)生于身體任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是最具特征性的臨床表現(xiàn)診斷及分型需依賴病理，分為霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）治療措施的選擇取決于病理分型及分期ppt課件3流行病學(xué)總發(fā)病率男性為1.3910萬(wàn)，女性為0.84/10萬(wàn)各年齡均可發(fā)病，以20-40歲為多見(jiàn)HD僅占8-11我國(guó)淋巴瘤死亡率為1.510萬(wàn)，每年新增患者約2.5萬(wàn)人，死亡人數(shù)接近2萬(wàn)人。在男性10大好發(fā)腫瘤中占第9位，在女性中位列第10位ppt課件4腫瘤發(fā)生率ppt課件5病因與發(fā)病機(jī)制EB病毒與HL

2、、兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關(guān)逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLV與成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤相關(guān)幽門螺桿菌與B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關(guān)免疫缺陷，如AIDS、器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等患者淋巴瘤發(fā)病率增高ppt課件6病理分型霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）ppt課件7霍奇金淋巴瘤 ppt課件8R-S細(xì)胞典型的R-S細(xì)胞是一種直徑2050um或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，稍嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形，呈雙葉或多葉狀，以致細(xì)胞看起來(lái)像雙核或多核細(xì)胞。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一非常大的，直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)模人嵝缘?/p>

3、中位核仁，周圍有空暈。 R-S細(xì)胞 典型的R-S細(xì)胞是一種直徑2050um或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，稍嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形，呈雙葉或多葉狀，以致細(xì)胞看起來(lái)像雙核或多核細(xì)胞。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一非常大的，直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)模人嵝缘闹形缓巳剩車锌諘灐?ppt課件9病理分型/霍奇金淋巴瘤組織學(xué)發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞為特征四種病理類型：淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞減少型預(yù)后與分型密切相關(guān)，依次變差我國(guó)混合細(xì)胞型最多見(jiàn)ppt課件10病理分型/霍奇金淋巴瘤（1965 RYE）1淋巴細(xì)胞為主型(LP)：以中、小淋巴細(xì)胞增生

4、為主，有時(shí)以組織細(xì)胞增生為主；典型R-S細(xì)胞不易找到。2結(jié)節(jié)硬化型(NS)：以雙折光寬膠原纖維束，將存在腔隙型R-S細(xì)胞的淋巴組織分隔成大小不一結(jié)節(jié)為特征，典型R-S細(xì)胞罕見(jiàn)。 3混合細(xì)胞型(MC)：典型R-S細(xì)胞和H細(xì)胞多，炎性細(xì)胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化。 4淋巴細(xì)胞消減型(LD)：除存在典型R-S細(xì)胞外，還可出現(xiàn)許多多形性R-S細(xì)胞(網(wǎng)狀細(xì)胞型)或彌漫性非雙折光纖維組織增生，反應(yīng)性炎性細(xì)胞顯著減少。 ppt課件11病理分型/霍奇金淋巴瘤（2001 WHO）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型NLPHL無(wú)經(jīng)典RS典型HL 1富于淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞型(LRCHL)經(jīng)典RS 2結(jié)節(jié)硬化型(NSHL) 3混

5、合細(xì)胞型(MCHL) 4淋巴細(xì)胞消減型(LDHL)ppt課件12非霍奇金淋巴瘤 ppt課件13非霍奇金淋巴瘤IWF1982低度：小淋巴細(xì)胞、濾泡性小裂、濾泡性大小混合中度：濾泡性大裂、彌漫性小裂、彌漫大細(xì)胞、彌漫性大小混合高度：免疫母細(xì)胞、淋巴母細(xì)胞、小無(wú)裂ppt課件14病理分型/非霍奇金淋巴瘤分型系統(tǒng)復(fù)雜。WHO(2001)中常見(jiàn)亞型如下：邊緣區(qū)淋巴瘤MZL,BCL-2濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤(CD5+)MCL,BCL-2彌漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤MYC:t(8;14)血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤CD30周圍性T細(xì)胞淋巴瘤PTCL,HTLV-1賽塞里綜合征ppt課

6、件15WHO(2001)與前不同范圍更廣：慢淋、毛白、骨髓瘤均被列入劃分更細(xì)：免疫類型如間變性大細(xì)胞對(duì)預(yù)后判斷更有利：不僅限于形態(tài)學(xué)ppt課件16淋巴瘤病理診斷進(jìn)展新診斷技術(shù)的出現(xiàn)（尤其是免疫病理學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)）； 臨床淋巴腫瘤治療方案的改進(jìn)，使淋巴組織腫瘤的治療有了新的進(jìn)展，臨床醫(yī)師對(duì)病理診斷的要求進(jìn)一步提高（良惡性的明確鑒別及惡性腫瘤的確切亞型分類）； 淋巴瘤新的分類方案的不斷出現(xiàn)（1995年REAL分類，2001年的WHO分類）； 新的淋巴瘤類型的進(jìn)一步確立（約10種新類型）;ppt課件17淋巴瘤分型淋巴瘤根據(jù)淋巴細(xì)胞本身T、B、NK等不同的類型；由于目前認(rèn)為淋巴瘤是由于不同

7、淋巴細(xì)胞分化發(fā)育的不同階段受阻所致，成為淋巴瘤分型的理論依據(jù)，即前身階段、中間階段、終末階段的淋巴細(xì)胞形態(tài)、免疫表型各不相同，與之相對(duì)應(yīng)的淋巴瘤也就各不相同，于是也就出現(xiàn)了各自對(duì)應(yīng)的眾多的不同類型。由于T、B、NK等淋巴細(xì)胞在正常淋巴組織中有特有的定位，如B細(xì)胞可定位于生發(fā)中心內(nèi)、外套層、邊緣帶，而且不同位置中的B細(xì)胞形態(tài)、免疫表型各不相同，因此，相對(duì)應(yīng)的淋巴瘤也有不同的病理及臨床特點(diǎn)，這也從一個(gè)側(cè)面增加了淋巴瘤分型的復(fù)雜性。目前已有許多研究證實(shí)，淋巴瘤可以出現(xiàn)不同類型的共存（組合性淋巴瘤）而且可以互相轉(zhuǎn)化。這樣分型的難度也就增加了。由于淋巴組織具有循環(huán)系統(tǒng)的特點(diǎn)，不僅可以有淋巴細(xì)胞，也可以有

8、其他造血細(xì)胞出現(xiàn)（粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等）以及其他腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴組織中，也就造成淋巴瘤分型復(fù)雜的原因之一。ppt課件18臨床表現(xiàn)無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈綜合征；腹膜后淋巴結(jié)壓迫輸尿管引起腎盂積水等侵犯器官：肺浸潤(rùn)、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大發(fā)熱、盜汗、體重下降等B組癥狀ppt課件19分期I期 病變僅限于2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)()或單個(gè)結(jié)外器官局限受累(I E).期 病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)()，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(E)。期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病

9、變()，可伴脾累及( S)，結(jié)外器官局限受累(E)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(SE)。IV期 一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬期。 各期按全身癥狀分A、B兩組。無(wú)癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀：1.發(fā)熱38以上，連續(xù)三天以上，且無(wú)感染原因；2. 6個(gè)月內(nèi)體重減輕10以上；3.盜汗。ppt課件20HL與NHL的比較鑒別點(diǎn)HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無(wú)痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無(wú)痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)

10、外淋巴組織，器官累及較HL多見(jiàn)，播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見(jiàn)較HL多見(jiàn)，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤(rùn)性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見(jiàn)預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速ppt課件21實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)病理是診斷和排除診斷的依據(jù)，需通過(guò)表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術(shù)獲得。免疫組化、染色體檢查、基因重排有助于NHL分型影像學(xué)檢查：探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進(jìn)行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：淺表淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結(jié)（B超/CT）、PET-CT

11、血液和骨髓檢查化驗(yàn)檢查：ESR加快，LDH升高等。ppt課件22倫琴，小圖為他為夫人拍攝的第一張X片ppt課件23右肺非何杰金淋巴瘤ppt課件24鑒別診斷與其他淋巴結(jié)腫大疾病鑒別 感染性 腫瘤性與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別結(jié)外淋巴瘤的鑒別ppt課件25治療化療為主，放化療結(jié)合：淋巴瘤的基本治療策略。 (1)HL (2)NHL:惰性/侵襲性生物治療：?jiǎn)慰寺】贵w/干擾素/抗HP骨髓/造血干細(xì)胞移植 最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，取得長(zhǎng)期緩解及無(wú)病存活ppt課件26治療/放化療/HLIA，IIA期：擴(kuò)大野照射IB，IIB，III，IV期：聯(lián)合化療為主，可局部照射方案：MOPP（氮芥或環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+甲基芐

12、肼）或ABVD（阿霉素+博萊霉素+長(zhǎng)春堿+甲氮咪胺）HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤ppt課件27治療/放化療/NHL治療策略以化療為主惰性淋巴瘤預(yù)后好，可放療、單藥化療或聯(lián)合化療，侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯(lián)合化療為主方案：CHOP（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+阿霉素+強(qiáng)的松）惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者，按ALL處理。ppt課件28治療/生物治療抗CD20單抗（利妥昔單抗）：凡CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤均適用； 可與CHOP方案聯(lián)合CD52單抗Alemtuzumab(Campath21H) 干擾素胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療基因治療Bcl-2反義寡核苷酸pp

13、t課件29干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植異基因：高度惡性、自體復(fù)發(fā)Allo-HSCT是治療侵襲性NHL的有效方法,其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低,但是如何減少移植相關(guān)死亡率是目前需迫切解決的關(guān)鍵因素之一. ppt課件30其他治療手術(shù)治療ppt課件31預(yù)后預(yù)后與細(xì)胞類型及分期相關(guān)HL：5年生存率：淋巴細(xì)胞為主型94.3%；淋巴細(xì)胞削減型27.4%；I期與II期90%，IV期31.9%NHL：還與年齡，結(jié)外病變，LDH升高等有關(guān)ppt課件32PET/CT:淋巴瘤療效和預(yù)后評(píng)估價(jià)值幾何?正電子發(fā)射斷層掃描(PET)作為常用的分子影像技術(shù),采用與生物體內(nèi)分子類似的放射性藥物,觀察活體的生物學(xué)變化。PET/CT整合了功能

14、分子影像與解剖結(jié)構(gòu)影像,具有高敏感性、高特異性和高對(duì)比度的優(yōu)點(diǎn),從不同角度提供了病變的生物學(xué)特征信息,已成為臨床腫瘤分期和治療后再分期的常用方法,而且其在很多腫瘤的療效和預(yù)后監(jiān)測(cè)方面具有重要價(jià)值。ppt課件33基本原理及臨床應(yīng)用PET可以針對(duì)腫瘤特殊的生物學(xué)特點(diǎn),通過(guò)選擇不同的顯像劑,從分子水平顯示腫瘤細(xì)胞的特征,為臨床提供腫瘤特征化和診治相關(guān)的信息,最常用的顯像劑是18F-FDG(18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證實(shí),凡是對(duì)治療有反應(yīng)的瘤組織,其腫瘤增殖減緩或停止,代謝活性降低,表現(xiàn)為瘤灶的血流速率降低,在PET上表現(xiàn)為18F-FDG或者11C-胸腺嘧啶核苷攝取減少。這種表現(xiàn)可以在治療開始

15、后早期提供治療是否有效的客觀證據(jù),而不必等待數(shù)周至數(shù)月后的腫瘤體積變化來(lái)確定療效。腫瘤方面的臨床應(yīng)用主要包括腫瘤定性診斷、腫瘤分期、腫瘤生物學(xué)特征判斷、不明原發(fā)灶尋找、治療計(jì)劃制定、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)、腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和再分期、腫瘤治療新技術(shù)與新藥研究等。ppt課件34治療前后PET/CT的臨床意義比較治療前后的PET顯像可以準(zhǔn)確地反映療效,在治療早期使療效不佳者避免無(wú)效治療,在治療結(jié)束后對(duì)療效不佳者及時(shí)采用二線治療以改善預(yù)后。以化療前PET/CT檢查作為基線片,評(píng)價(jià)FDG攝取水平在治療前后的變化,此點(diǎn)非常重要。治療中PET/CT掃描,通常為化療2個(gè)周期結(jié)束后,通過(guò)與治療前基線片比較,早期監(jiān)測(cè)化療效果

16、,而且腫瘤的FDG攝取減少程度,對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。化療結(jié)束后(通常1個(gè)月以后),局部FDG持續(xù)攝取提示腫瘤殘存。但受分辨率的影響,PET不足以分辨鏡下微小腫瘤殘存,因此治療后FDG無(wú)明顯攝取,并不能說(shuō)明病理上腫瘤細(xì)胞完全消失。ppt課件35PET/CT在療效評(píng)價(jià)上的優(yōu)勢(shì)目前臨床上通常以CT等顯示的腫瘤大小改變,即實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)來(lái)判斷療效,但其敏感性和準(zhǔn)確性有限,一般很難鑒別腫瘤與壞死或纖維化,因?yàn)榻M織代謝方面的改變要早于形態(tài)學(xué)改變,在腫瘤縮小與腫瘤細(xì)胞死亡間存在著時(shí)間滯后。而FDG在葡萄糖代謝水平較高的組織選擇性聚集,可敏感地發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,而且在對(duì)一些腫瘤療效預(yù)測(cè)方面

17、顯示了很大的臨床潛力。在抗腫瘤治療提倡個(gè)體化原則的今天,FDG PET/CT可以更好、更及時(shí)地評(píng)價(jià)各種特異性治療的有效性,從而改善治療方法。ppt課件36不足之處1.因PET圖像的分辨率在5 mm左右,因而對(duì)小病灶的顯示不理想,在測(cè)量小病灶時(shí)受部分容積效應(yīng)的影響,可能對(duì)FDG攝取值的測(cè)定偏低;另外,對(duì)一些低度惡性腫瘤,可能表現(xiàn)為假陰性。2.存在非特異性攝取的問(wèn)題。由于FDG的高攝取并不是腫瘤細(xì)胞的特異性改變,也可見(jiàn)于炎癥細(xì)胞,有時(shí)PET/CT難以區(qū)分腫瘤與局部炎癥、肉芽腫或壞死組織,會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。ppt課件37假陽(yáng)性和假陰性主要需與一些感染性病變(如結(jié)核、真菌等)進(jìn)行鑒別,因?yàn)檠装Y區(qū)域內(nèi)激活的巨噬細(xì)胞或粒細(xì)胞等炎細(xì)胞攝取18F-FDG增高。其次,治