1、病案首頁(yè)填寫(xiě)的培訓(xùn) 單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科 2013年7月 目前狀況與發(fā)展趨勢(shì) 我國(guó)病案首頁(yè)歷史演變1990年衛(wèi)生部制定了第一版全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)2001年衛(wèi)生部制定了第二版全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)2012年衛(wèi)生部制定了第三版全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)2012年12月28日衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫(xiě)視頻培訓(xùn)會(huì)議2013年3月23日 濟(jì)南 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)了醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì) 明確醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，信息報(bào)送及相關(guān)工作安排2013年4月11日關(guān)于召開(kāi)全省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息報(bào)送工作培訓(xùn)會(huì)議2013年6月27日衛(wèi)生廳召開(kāi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作座談會(huì)，院長(zhǎng)，共45家醫(yī)院 2013年7月3日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局在濟(jì)南召開(kāi)全國(guó)

2、63家三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)工作會(huì) 2013年7月24日全省住院病案首頁(yè)信息報(bào)送和病案質(zhì)量控制工作培訓(xùn)會(huì)議 住院病案首頁(yè)作用檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源 -醫(yī)療服務(wù)： -臨床研究： -醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核 質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán). -醫(yī)療付款：?jiǎn)尾》N、 DRGs .法律書(shū)證； 意 義 病案首頁(yè)提供管理信息： 醫(yī)療數(shù)量信息、 醫(yī)療質(zhì)量信息 醫(yī)療效率信息、醫(yī)療費(fèi)用信息 病人基本信息、醫(yī)療綜合信息 責(zé)任信息 填寫(xiě)要求 1：首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須 在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃一斜線，或注明具體原 因（如：身份證“未發(fā)”）。2：凡須填寫(xiě)數(shù)字

3、時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù) 字。 填寫(xiě)要求 3：病案首頁(yè)中每一個(gè)項(xiàng)目、每一個(gè)空 格，都有著極強(qiáng)的目的性。必須正 確填寫(xiě)。4：簽名由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě) 簽名或使用可靠的電子簽名。 填寫(xiě)要求5：疾病編碼： 指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行 住院病案首頁(yè)一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息二：患者基本信息-患方三：醫(yī)療信息-醫(yī)護(hù)四：住院費(fèi)用-財(cái)務(wù) 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼 ：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼 。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（

4、組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證 二 、患者基本信息 二 、患者基本信息 屬于首頁(yè)填寫(xiě)的核心之一，主要體現(xiàn)在患者相關(guān)信息是否完整、可靠。（國(guó)內(nèi)很多欠費(fèi)官司醫(yī)院敗訴甚至患者反訴醫(yī)院侵權(quán)就是因?yàn)槭醉?yè)填寫(xiě)失誤）包括姓名、性別、出生年、月、日，實(shí)足年齡（嬰兒月齡）、籍貫（省市）、職業(yè)（具體工種）、出生地（省、市、縣）、民族、國(guó)籍、身份證號(hào)，工作單位及地址、電話號(hào)、郵編，戶口地址、電話號(hào)及郵編，聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號(hào)，第幾次入院，入院途徑（門(mén)診、急診、轉(zhuǎn)院須注明原院名稱）。 患者基本信息-醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2.城鎮(zhèn)居

5、民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。 9.其他。二、患者基本信息 -健康卡號(hào)、第 次住院、病案號(hào)健康卡號(hào)：患者持有的“中華人民共和國(guó)健康卡”的編號(hào)，或“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫(xiě) “第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號(hào)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。 住院號(hào)：二、患者基本信息 -姓名、性別、出生日期、國(guó)籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱性別 ：1.男 2.女 （人的

6、性別代碼（GB/T 2261.1-2003）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國(guó)籍： GB/T 2659-2000二、患者基本信息-年齡指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。二、患者基本信息-新生兒體重新生兒出生體重： (1)指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患

7、兒填寫(xiě)。新生兒入院體重: (1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。 (2)新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。二、患者基本信息-民族、婚姻民族： 中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。分為 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.喪偶； 4.離婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）二、患者基本信息-身份證號(hào)身份證號(hào)： 除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)。二、患者基本信息-身份證號(hào) 姓名需與患

8、者身份證上的姓名完全吻合。 身份證號(hào)碼填寫(xiě)患者身份證實(shí)際號(hào)碼。只要有都須填寫(xiě)。身份證未發(fā)者填寫(xiě)“未發(fā)”。身份證號(hào)碼是我國(guó)公民唯一專有的信息，因此，準(zhǔn)確填寫(xiě)意義重大，但在實(shí)際操作中時(shí)常出錯(cuò)，原因有漏填，亂編錯(cuò)填。有的甚至入院時(shí)用一姓名，出院后又要求換成另一完全不同的名字，這樣讓住院病案內(nèi)容的真實(shí)性和嚴(yán)謹(jǐn)度大打折扣，甚至還會(huì)惹上不必要的糾紛。二、患者基本信息-職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)。共13種： 11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.

9、自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。二、患者基本信息-地址出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)） 籍貫：指患者祖居地或原籍。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門(mén)牌號(hào)碼 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。 -省（自治區(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門(mén)牌號(hào)碼 工作單位及地

10、址：指患者就診時(shí)工作單位及地址 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門(mén)牌號(hào)碼 二、患者基本信息 -聯(lián)系人聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。多數(shù)填寫(xiě)不規(guī)范、不具體 (1)參照家庭關(guān)系代碼（GB/T4761-2008）填寫(xiě)： 1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。(3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。地址 ：-?。ㄗ灾?/p>

11、區(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門(mén)牌號(hào)碼 三、醫(yī)療服務(wù)信息三、醫(yī)療服務(wù)信息 -入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源. 分為：1. 急診（本院） 2. 門(mén)診（本院） 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入（體現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診） 9.其他 三、醫(yī)療服務(wù)信息 -入院時(shí)間、科別、病房入院時(shí)間 ：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 入院科別 ：患者入院時(shí)入住的科室名稱 入院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科， 用“”轉(zhuǎn)接表示 。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院時(shí)間、科別

12、、病房出院時(shí)間 ：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 出院科別 ：患者出院時(shí)的科室名稱 出院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房 三、醫(yī)療服務(wù)信息 -實(shí)際住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù) ：（1）患者實(shí)際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天 。 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天 。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人, 按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算三、醫(yī)療服務(wù)信息 -門(mén)（急）診診斷門(mén)（急）診診斷： 指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。 疾病編碼：三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各

13、項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1、主要診斷：選擇的原則： 指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診。 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??； 如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統(tǒng)病等內(nèi)容。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷 住院病案首頁(yè)中一個(gè)比較全面的主要疾病診斷應(yīng)包括：臨床診斷、臨床分期、分型、病理、細(xì)胞學(xué)診斷，有些還需要包括影像、超聲診斷。 例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、無(wú)浸潤(rùn)三、醫(yī)療服務(wù)信息 -

14、出院診斷 主要診斷：首先應(yīng)準(zhǔn)確認(rèn)定主要疾病診斷。其次應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)主要疾病診斷名稱，而主要疾病診斷的選擇是有標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的。 按ICD的原則進(jìn)行主要疾病診斷的選擇，不得隨意填寫(xiě)，造成首頁(yè)內(nèi)容上下不相符，首頁(yè)與病案內(nèi)容不相符合。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷 指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷，指住院期間所治療的主要疾病。出院診斷是住院病案首頁(yè)重點(diǎn)中的核心之一，尤其是可以直接影響疾病的正確編碼和準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)及圍繞它而產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)、報(bào)表。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷 醫(yī)師在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)往往是將本科治療疾病列為主要診斷，將他科治療疾病列為其他診斷。轉(zhuǎn)科病案應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇規(guī)則的總則：“在本次醫(yī)

15、療事件中，病人有一種以上的疾病，要選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為主要診斷”來(lái)選擇主要診斷的編碼摘錄，當(dāng)基本情況(健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間)相似時(shí)，慢性疾病與急性疾病選急性疾病，傳染性疾病與非傳染性疾病選傳染性疾病，損傷和中毒與其他疾病選損傷和中毒，不能干篇一律地按出院科別選擇主要診斷三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷容易出現(xiàn)的問(wèn)題是：1、主要診斷選擇錯(cuò)誤，2、疾病的診斷名稱書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、診斷術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范 如“上呼吸道感染”寫(xiě)成“上感”，“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”寫(xiě)成“甲亢”等；3、診斷名稱的臨床應(yīng)用不規(guī)范，隨便使用“術(shù)后”作為第一診斷，例如“宮頸癌術(shù)后”的患者需住院化療而

16、入院，應(yīng)以住院的目的作為主要診斷，寫(xiě)為“宮頸癌術(shù)后化療”而不是簡(jiǎn)單的“宮頸癌術(shù)后”4、隨意用臨床癥狀和體征作為診斷名稱，“尿潴留”只是一個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程的一個(gè)臨床癥狀，不能作為第一診斷僅可作為次要診斷，主要診斷應(yīng)寫(xiě)明何種原因引起的。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染：醫(yī)院感染名稱（列入主要診斷后）。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。漏報(bào)率太高 目前對(duì)于并發(fā)癥，尤其是手術(shù)中、后并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)抽樣調(diào)查約有30%的醫(yī)師沒(méi)有寫(xiě)在病案首頁(yè)

17、中。因此并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)該說(shuō)是不完全的。 按照我國(guó)目前有關(guān)的法律法規(guī)，嚴(yán)格的講，醫(yī)師的這種行為是違法違規(guī)行為。疾病編碼： 三、醫(yī)療服務(wù)信息 -入院病情入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種。(1) 有 ：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。(2) 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫

18、物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -入院病情（3）情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（4）無(wú) ：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死三、醫(yī)療服務(wù)信息 -損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷 疾病編碼 ：（見(jiàn)后）三、醫(yī)療服務(wù)信息 -入院病情(3) 情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不

19、明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4) 無(wú) ：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。三、醫(yī)療服務(wù)信息 -病理診斷、疾病編碼、病理號(hào)病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁(yè)中填寫(xiě)；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫(xiě)即可。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。 指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。 三、醫(yī)療服務(wù)

20、信息藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，如有應(yīng)填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢： (1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原 因。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě)“-”。三、醫(yī)療服務(wù)信息血型血型： (1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型. (2)分為: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。 (3)如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢 查，則按照“6.未查”填寫(xiě)。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。 分為：1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查 。三、醫(yī)療服務(wù)信息簽名（醫(yī)師）科主

21、任：在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證-住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證-實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師（質(zhì)管員）。 首頁(yè)簽名與病歷中簽名要一致三、醫(yī)療服務(wù)信息簽名（醫(yī)師） 病人出院后，24小時(shí)內(nèi)（最長(zhǎng)不超過(guò)三天）主治醫(yī)師要完成全病歷的檢查，并簽名。病入出院后一個(gè)月內(nèi)，專業(yè)組主任要在檢查病歷內(nèi)容（包括各項(xiàng)特殊檢查資料的回報(bào)）后簽名，標(biāo)示病歷已完成并歸檔，主治醫(yī)師簽首頁(yè)后，對(duì)病歷內(nèi)容任何人不得隨意更改。三、醫(yī)療服務(wù)信息簽名（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展

22、責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 注：推薦填寫(xiě)出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士 （由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)推薦）三、醫(yī)療服務(wù)信息簽名(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類 人員。三、醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 。 分為： 1.甲 2.乙 3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)的公元紀(jì) 年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。三、醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作編碼、日期手術(shù)及操作編碼: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作日期 ：患者住院

23、期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間三、醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)級(jí)別手術(shù)級(jí)別：按照手術(shù)分級(jí)管理辦法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級(jí)別（CV05.10.024 ）(1) 一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2) 二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3) 三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4) 四級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。三、醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱： 患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 主要手術(shù)操作的選擇 是指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消

24、耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。 選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則，不考慮與出院科別的關(guān)系。 手術(shù)、操作 手術(shù)、操作名稱的正確書(shū)寫(xiě)與手術(shù)、操作 醫(yī)師對(duì)手術(shù)、操作是否真正了解有關(guān)。 臨床常見(jiàn)錯(cuò)誤是：手術(shù)操作名稱書(shū)寫(xiě)不全、名稱簡(jiǎn)單、解剖部位不清楚，手術(shù)方式不清楚，名稱籠統(tǒng)含糊，把疾病名稱做手術(shù)名稱使用三、醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1 助手 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2 助手三、醫(yī)療服務(wù)信息切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi) 涵類切口/甲無(wú)菌切口/切口愈

25、合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定三、醫(yī)療服務(wù)信息切口愈合等級(jí)1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線。三、醫(yī)療服務(wù)信息麻醉方式、麻醉醫(yī)師麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方

26、法， 如 全麻、局麻、硬膜外麻等。 麻醉方式名稱填寫(xiě)簡(jiǎn)單是臨床常見(jiàn)錯(cuò)誤.如“硬膜 外“ “阻滯麻醉”，不能簡(jiǎn)寫(xiě)為“硬麻”。 “局麻”應(yīng)寫(xiě)清楚為“局部浸潤(rùn)麻醉”。 “表面麻醉”“神經(jīng)阻滯麻醉。 絕不能用簡(jiǎn)單的“局麻”來(lái)代替。麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師 。三、醫(yī)療服務(wù)信息離院方式離院方式：患者本次住院離開(kāi)醫(yī)院的方式 。分6種形式1. 醫(yī)囑離院：（代碼為1） 患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院： （代碼為2）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。 如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。三

27、、醫(yī)療服務(wù)信息離院方式醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3） 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（代碼為4） ： 患者未按照醫(yī)囑要求自動(dòng)（要求）離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。三、醫(yī)療服務(wù)信息離院方式5. 死亡（代碼為5） ：指患者在住院期間死亡。6 .其他（代碼為9） ：指除上述5種出院去向之外的其他情況。三、醫(yī)療服務(wù)信息治療結(jié)果 治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他 五種結(jié)果組成，由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。出院情況的填寫(xiě)是生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率的元素，而治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率是反映醫(yī)生治療質(zhì)量的重要指標(biāo)。填寫(xiě)的正確與否勢(shì)必

28、影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表中治療效果的計(jì)算。三、醫(yī)療服務(wù)信息31天內(nèi)再住院計(jì)劃是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。三、醫(yī)療服務(wù)信息顱腦損傷患者昏迷時(shí)間顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間合計(jì)（天、小時(shí)、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。四、住院費(fèi)用 由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。四、住院費(fèi)用-總費(fèi)用、自付金額總費(fèi)用：患者在住院期間所有項(xiàng)目的費(fèi)用之和 自付金額：除全自費(fèi)以外

29、方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用中，由患者支付的費(fèi)用金額。 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)填寫(xiě)。四、住院費(fèi)用綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等 。四、住院費(fèi)用診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)

30、室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢 查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。四、住院費(fèi)用治療類3、治療類（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： 臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)： 臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療

31、等費(fèi)用四、住院費(fèi)用-康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類4、康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6、西藥類：包括有機(jī)、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所 產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中四、住院費(fèi)用中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)： 患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)： 患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮

32、、骨、器官等）和礦物藥組成。四、住院費(fèi)用-血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。 包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用四、住院費(fèi)用-耗材類、其他類9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗(yàn)所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操 作所使用10.其他類: 患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總