1、臨床醫療質量管理標準及考核標準門診醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18基礎知識、基礎理論達標分數90分6 6查義字材料查每卜降1分扣1分基本操作、基本技能達標分數90分6應考名單85分以卜/、得分每卜應考率100%降1%扣1分二、劃、節質量36門診病歷書寫項目齊全、主訴、病史查6 6定期不定期的抽發現一例不合格扣1分體診斷或印象、處置、簽字 副主任醫6 6 6查病歷現場檢不執行/、得分發現一例師以上人員出普通門診至少 2次/周，6查現場檢查及不合格扣1分不合格不實行首診負責制隔離消毒符合要求調查現場檢查得分發現一例不合格不門診病歷每欄填寫清楚門診三次不能

2、現場檢查現場得分發現一例不合格不確診者請上級醫師會診檢查得分三、終末質量35門診病歷書寫符合規范90% 95%門診處方合格率方90%門診與出院診斷符合率學門診登記合格率100%申請單合格率100% 用品完好率100%5 5 55 5 5抽查病歷抽查處方查統計室 現場查登記表現 場檢查現場檢查每卜.降1%扣1分每卜降1%扣1分每卜降1%扣1分每卜降1%扣1分1例不合格扣1分發現一處不合格扣1分30/ 1臨床醫療質量管理標準及考核標準傳染病漏報率05查登記本例不得分發現漏報1四、管理質量11有總結實行質量監控，每月檢查一次，報告，找出主要缺陷制定改進措施執行規章制度，履行崗位職責6 5查門診部資料

3、查資料無資料不得分無資料不得分臨床科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18由醫務科組織實施檢查考核80基礎知識、基本理論達標分數分基本操作、基本技能達標分數80分 100%應考率6 6 6查義字資料扣分下降1每分0.5分不得低于85分二、劃、節質量36由醫務科督導30/ 2臨床醫療質量管理標準及考核標準、管理組織112科室設后醫療（護理）質量管理小組科室設有一名負責人主抓醫療護理質量考評科室質量管理小組分工合理4 42抽查科室質管小組材料缺項/、得分2、制度管理12科室肩健全的醫療質量管理制度和科室工作制度有各級人員職責、技術操作常規完善必備的記錄本后醫療

4、安全保障措施及醫療缺陷標準4 44查科室義字性材料及必備的記錄本、交班本缺項/、得分3、管理質量12科室有質量管理方案（有目標、質量2查科室義字材料及考核記缺項/、得分標準措施）有工作制度、有年度工作2錄計劃、年終有總結后考核、獎懲辦法，2 2有每日小組活動 記錄人內谷充實，對2存在問題有分析、真實、改進措施，考核到人參加醫務科舉辦的法律、法規、質量缺陷的專題講座30/ 3臨床醫療質量管理標準及考核標準對新分配醫務人員嚴格進行崗前教育2三、終末質量46由信息科（病案室）提供信息30/ 1、工作質量12門診處方合格率98% 100% 各種份處方門診抽查100到醫1分1張不合格扣1分2 2 295

5、分以下扣分90分以下扣2分扣11%每下降申請單填寫合格率90%甲級病歷率2 2 2技科室檢查各種申請單由分缺少一次扣1天不得分16超過方病床使用率85% /年次床位周轉藥劑科（藥房）提供信息由數224天平均住院日0 16信息科（病案室）提供信 息2、診斷質量1490%門診診斷與出院診斷符合率2 2 2由信息科（病案室）提供 終1每卜降扣1%90%出院診斷與入院診斷符合率2 2 2末質量分不得分2%下90%手術前后診斷符合率臨床診2降斷與病理診斷符合率90%臨床診斷與放射診斷符合率90% 95%入院三日確診率門診三次確診率90%、治療質量32084%病房危重病人搶救成功率2 2 1查信息科（病案

6、室）材料統11%扣每卜降分80%急診危重病人搶救成功率計97%無菌手術切口甲級愈合率臨床醫療質量管理標準及考核標準門診處方抗感染藥物合理使用率80%住院病人抗感染藥物合理使用率95% 98%圍產期抗感染藥物合理使用率0傳染病漏報率2 2 21查院感科及藥劑科的統計檢查臨床科室11%扣每卜降分細菌監測符合要求80%院內感染2 2 1由院感科提供檢查結果不符合要求不得率副主任醫師以上人員出門診 周21 1 1現場查門診記錄抽查產科分分扣1具中次/活產撒生兒死亡率0 0.5% 0.02%的死亡記錄1%不達標不得住院產婦夕匕亡率0 72小時內擇期手術到病理現場查看分不達標不得（特殊情入院后況除外）分不

7、達標不得分30 / 5臨床醫療質量管理標準及考核標準住院病歷質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、問診質量10主訴精煉、寫出主要癥狀和發病時間。 現3 4此項目有二項查發現一處缺陷扣1分病史內容包括六大項，米集病史全面 查體3住院病歷發現一處缺陷扣1分系統突出專科情況。根據情況做必要的常檢查出不完善扣1分規和特殊檢查,遇有特殊情況及時請示上出現/、必要檢查扣1級醫師。分二、查房質量30各級醫師按照規定要求進行三級醫師查5 4份病歷抽查5有缺陷扣1分，三級房，病歷能夠體現出三級查房制度。上級6參加主任查房，查房不落實/、得分醫師查房時經治醫師匯報病歷，提出需要8 5現場檢查

8、不達標/、得分按查解決的問題。副主任醫師（科主任）查房：抽查5份病歷房質量相應給分病評價住院醫診療計劃、師的病歷質量、提程記錄不達標/、得分出相關問題，糾正錯誤，補充/、足，并提缺1項扣1分出指導性意見上級醫師查房記錄記載病程記錄中3入院前天每天記錄病程；術后連級3天記錄病程；慢性病人可1 - 3天記錄一次病程，并注明記錄的時間。30/ 6臨床醫療質量管理標準及考核標準首次病程記錄要有上級醫師簽字2三、會診質量2430/ 科間會診由醫師提出，主治醫帥同意填寫6份病歷，抽查5不執行/、得分 不會診單并簽字。請科主任會診，要求請會6考察會診質量執行/、得分不符診科室主任簽字。小病房普通會診要求被6

9、現場查看會診記合會診要求減分不請會診醫師在24時內完成；病房急診會3 3錄查會診記執行不得分無制度診被請會診醫師隨叫隨到；急癥科會診要錄、醫務科記錄、不得分1分記錄不求被請會診醫師在接到電話后10分鐘內病歷記錄查會完整減到達院內會診，由科主任提出，經醫務科診記錄查會診同意確止會診時間并通知相關人貝參加,記錄由申請科主任主持，醫務科派人參加科室后會診制度，履行會診手續，被請會診醫師做詳細檢查、記錄、提出處 理意見，寫出會診記錄。四、病歷討論質量10堅持病歷討論制度，按時召開討論會.整5 5病歷查討論制度無制度不得分不執理后入病歷記錄詳細討論記錄齊全,查申請報告單及行/、得分分不合格病程記錄減1手

10、術治療質量管理標準及考核標準臨床醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評價方法扣分方法一、制度25擇期手術前一日上午送手術通知單4 4 4查當日手術通知單1超過時間扣分1分嚴格執行手術審批制度嚴格按各級3 3并向手術室詢問查發現1例未簽字扣 無醫師手術范圍施術72小時內實施手4手術通知單查審制度/、得分無手術范圍術擇期手術入院后（特殊情況除外）批制度查各級醫師規定/、得分 1分發現術前小結肩家屬簽字和上級醫師簽手術范圍規定查1例扣分例未完成扣享有主刀醫師交待病情并患者簽字病歷抽查擇期手11例未簽字扣1分發術病歷5份5份現1抽查手術病歷查病歷二、術后準備工作管理25診斷止確、手術適應癥和手

11、術時機掌5 5查病歷查討論記1分1例不合格扣無握止確有術前討論記錄，護理到位，5 5錄及病程記錄查討論不得分分例不合準備術前一日開出醫囑充分術前一5病歷及醫囑本查術格扣11發現未查/、得日本者親自檢查病人 接病人到手術者檢查記錄并詢分不查對不得分室做好查對制度問病人詢問病人三、手術工作中的管理2530/ 8臨床醫療質量管理標準及考核標準術中配合密切，不得講與本工作無關5 6詢問病人及手術室分發現一次扣2分的話，木式止確,手術步驟程序符合6 7護上查手術記錄5一處不合要求扣1分要求正解剖層次清楚，術者操作輕份查手術記錄5出現缺陷扣2分例扣柔精確.，止血完善常組織損傷小嚴格份查術后切口感1發現1無

12、菌操作染率四.手術后的管理25術后病人未復蘇，手術醫師不得離開4 5麻醉醫師反饋意2分發現1次扣分發合理應用抗菌素補液得，開術后醫囑4 4見查術后醫囑現1次不妥扣1 1沒有輸血有輸血協議書，并簽字當，手術后4查術后病程記錄查輸血協議書扣分發現1產即完成術后病各記錄術后密切觀病歷查看術后觀察次未完成不得分例未察病人的血壓、呼吸、心，并肩記錄情況病歷5份查完成不得分發現1分1率、血氧飽和度等尢手術后并發癥病歷5份處缺陷扣1發現2分例并發癥扣出現1麻醉科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比扣分方法一、基礎質量1580基本知識、基本理論達標分數分80基本操作、基本技能達標分數分5 5查考核

13、成績文字資料每卜降1分扣0.5分分不得分85彳ST30/ 9臨床醫療質量管理標準及考核標準100%應考率51分降1 %扣二、劃、節質量451.術前準備20術前麻醉醫師訪視病人堅持術前討論4 3 3查病歷、麻醉醫1查出一處質里缺P臼扣制度術曰0認真制定麻醉計劃堅持病人3 4師術前訪視查討分無制度不得分無計入室后查對制度 麻醉藥品、器械齊全、3論制度查麻醉劃不得分發現一處質性能良好，保證 隨時應用分內做好麻醉計劃現場檢查生缺P臼扣1分，二處質麻醉醫師接到通知后10前準備現場抽查量缺陷不得分2.術中麻醉25麻醉者堅守崗位，按時測量血壓、脈搏、5查病歷麻醉記錄不符合要求不得分呼吸、血氧飽和度、觀察生命

14、體征，及5 5 5單，現場檢查查無制度不得分1出現質時記錄麻醉嚴格執行麻醉制度麻醉方5文字資料現場里缺P臼一處扣分無材法適當、麻醉適合手術要求有預防和搶檢查查義字資料不得分，出現醫療缺救意外的措施，并能及時正確處理無麻料及病歷記錄陷扣1分發生一次合并醉差錯、事故及合并癥、后遺癥發 生，信息反饋材料癥、后遺癥扣分1麻醉夕匕亡率30/ 10臨床醫療質量管理標準及考核標準三、終末質量20麻醉醫師要認真、準確、完整、真實的填寫麻醉記錄單麻醉結束后認真整理儀器設備、補充藥品 按要求做好術后隨訪工作并啟記錄 術后由麻醉醫師將病人送回病房5 55 5查義字材料現場考核查病歷中訪視記錄現切巧核無材料不得分根據

15、質 里缺P臼相應扣分分記錄不完全扣1無記錄 不得分做/、到不得分四、管理質量20有嚴格的值班及交接班制度麻醉病歷4查科室義字資沒有材料不得分有關資料保存完整有安全制度及保障4 4 4料措施 有麻醉、責任藥品管理制度并洛4實后麻醉意外及差錯事故報告、討論制度病理科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18基礎知識、基本理論達標分數80分基本操作、基本技能達標分數80 分 100%應考率6 6 6查資料、考核結果查應考人員名單1分每卜降1分扣分以卜不得分75分1扣1%每卜降30/ 11臨床醫療質量管理標準及考核標準二、劃、節質量2630/ 執行工作制度及履行儻位職

16、責開展6 6 8查對制度及職無制度不得分分項目齊全 防止交叉感染、廢棄標本6責現場檢查現項扣2缺1不達標要無害化處理報告時間為最低時場檢查現場檢不得分分1例不限查合格扣2三、終末質量34報告單書寫合格率100% 100% 病7 7 7查當日報告單分扣每卜降1%1理切片、制片合格率后蠟切片診斷符7 6查記錄看資料分1扣每卜降1%合率冰凍切片診斷符合率尸檢率查記錄看資料查扣每卜降1%1分記錄看資料查1分扣每卜降1%記錄看資料不達標不得分四、管理質量22科室有質量管理小組并有明確分工6 6 5檢查科室質量管1材料不全一處扣科室有年度質量管理方案有記每月5理小組材料分，無材料不得分檢查一次本科至質重工

17、作，錄技術考核有記錄及參考人員名單臨床醫療質量管理標準及考核標準技診科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18基礎知識、基本理論達標分數806 6查資料查應考每卜降1分扣1分分基本操作、基本技能達標分數6人員名單75分以卜不得分80分100%應考率每卜降1%扣1分二、劃、節質量26執行工作制度及履行儻位職責開展6 6 6 8查制度及職責無制度不得分查項目齊全 報告單字跡清楚、符合要現場檢查現場出一處不合格扣2求超報告要求立即寫出B檢查現場檢查分三、終末質量34報告單合格率100% 30%超報告單陽性率B90%報告診斷符合率8 8 8查當日報告單查記錄看資料查

18、記錄看資料每卜降1%扣2分每卜降1%扣2分每卜降1%扣2分30/ 13臨床醫療質量管理標準及考核標準萬元以上設備儀器完好率95% /30小時萬元以上醫療器械使用率周5 5查記錄看資料查記錄看資料不達標不得分不達標不得分四、管理質量22科室有質量管理小組并有明確分工科室有年度質量管理方案每月檢查一次本科至質重工作，月記 錄技術考核有記錄及參考人員名單6 6 55檢查科室質量管理小組材料1材料不全一處扣分，無材料不得分放射科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評價方法扣分方法一、基礎質量1890基礎知識、基本理論達標分數6查文字資料及應考0.5扣1%每卜降30/ 14臨床醫療質量管理標準及

19、考核標準分基本操作、基本技能達標分數90分100%應考率6 6名單分低于85分不得分二、劃、節質量由醫務科督導1.管理質量36科室有質量管理小組，并有分工科 室有質量管理方案（目標、質量標 準、措施）有醫療安全制度及保障 措施每月檢查一次科室質控的項 目并有記錄制定各級醫務人員的 職責 每年有工作計劃，年終有總 結6 66 66 6查科室的文字材料缺陷不得分.工作質量216開展項目齊全有照片管理制度4 4 4查制度和職責現1分缺項扣無制30X急診線片分鐘內出報告執行4場檢查度/、得分不達標制度，履行崗位職責不得分缺項/、得分.終末質量330100%報告單書寫合格率95%4 4查登記表現場檢1分

20、下降1%扣照片合格率查、照片及分11%下降扣30/ 15臨床醫療質量管理標準及考核標準40% 甲片率光陽性率40% 大型X報告診斷符合率90% 萬元以上設備儀器完好率85%完成指令性任務100%100取片登記4 4 44 2 4報告單 查文字資料現場檢查報告的時限40%不得分低于1分下降1%扣分1%扣1下降無材料不得分，下分1%扣1降分扣1下降1%檢驗科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量15基礎知識、基本理論達標分數90分基本操作、基本技能達標分數90分應考率100%5 5 5查文字材料看考核成績查參考人員名單1分扣每卜降1分分以卜不得85分分1%下降扣1

21、二、劃、節質量30開展技術項目齊全4查科室開展項目分11缺項扣30/ 16臨床醫療質量管理標準及考核標準嚴格消毒滅菌防止父叉感染 廢弁的 檢驗標本要無害化處理試劑藥品菌 種保管使用符合規定設備保管使用 符合要求保證臨床用血、采血、配血、 發血符 合操作規程30分鐘內出報 告，或急診應在檢驗報告單書寫認 真、規范、清楚4 4 44 44 2現場檢查現場檢查現場檢查現場檢查查發血記錄根據to嚴重適當扣分不合理不得分不符合規定/、得分不符合要求不得分1例不合格扣1分三、終末質量35臨床化學室間質評全年平均及格7 7查科室工作記錄不達標不得分120血液學室問質評全年平均成績在7 7 7及肩關義字資料不

22、達標不得分全國 平均成績以上細菌室間質評全查義字資料現1%扣1分下降年鑒定正確率 80% 100% 報告單場巧查查文子發現例不合格扣合格率 免疫室間質評成績在全國均資料1分不達標不得值以上分四、質量管理20有嚴格的值班和交接班制度有安全5 5 5查義字資料查無制度不得分制度及保障措施有科室技術操作考5文字資料查義無制度不得分核規定后輸血制度字資料查義字無制度不得分資料無制度不得分30/ 17臨床醫療質量管理標準及考核標準院感科醫療質量管理標準及考核標準內容及質量分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量1580基礎知識、基本理論達標分數學分 基本操作、基本技能達標分數80分100%應考率5 5 5查

23、義字材料每卜降1分扣1分75分以卜/、得分每卜降1%扣1分二、劃、節質量42執行醫院感染管理規定（試行）7 7查規范查資料、無規范/、得分后按照規定認真填寫報院內感染各種監7 7 7各種報表查資無報表/、得分測報表建立嚴格的消毒、隔離和傳染病7料、登記記錄查無資料及登記表登記制度 有控制院內感染的教育制度資料查措施查不得分無資料合理使用抗感染的措施措施不得分無措施不得分30/ 18臨床醫療質量管理標準及考核標準后對產房、手術室、治療室等特殊區域的保潔監控措施無措施/、得分三、終末質量33細菌學監測達標率100% 滅菌后的醫療用品不得檢出任何微生物消毒后的用品不得檢出病原微生物醫院感染率010%

24、 20% 院內感染漏報率0無菌手術切口感染率0 0.5%6 55 5 66查各科室細菌監測記錄現場檢查現場檢查查資料查資料查資料2 一處不達標扣分查出微生物不得分查出病原微生物不得分每上升11%扣分2每上升1%扣分2扣1%每上升分四、管理質量10有本院控制感染方案，各項衛生學標準及管理制度 有健全的院內感染監控及反饋系統5 5查資料查資料無資料不得分無資料不得分30/ 19臨床醫療質量管理標準及考核標準藥劑科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量20基礎知識基礎理論達標分數90分基本操作基本技能達標分數190分應考率1007 7 6查資料、考核結果參考人員名單

25、每卜降1分扣1分85以卜不得分每卜降1 %扣1分二、工作質量70門診處方合格率95%調配處方出門差錯率1% 5% 中藥處方秤量誤差土藥品存放有序核對精神毒麻劇 藥品的管理做到合理使用專人專柜專帳保管藥庫按規定購入發放、保管藥品做到帳物卡相符5 5 55 5 55抽查降低1 %扣1分發現1例扣1分30/ 20臨床醫療質量管理標準及考核標準向病人說明用藥方法 不準自行開處方、自5 5 5行取藥、修改處方 藥物品種齊全，滿足臨5 5 5例扣1發現床需要新藥及規格改變及時通知臨床嚴5分1禁ft藥、劣藥及過期藥有本院藥品目錄有科普宣傳欄（包括新藥介紹等內容）三、管理質量10有質量管理小組和工作記錄開展臨

26、床藥學2.5看材料考核和定期分析處方和用藥情況對合理用藥進行2.5聽取臨床意見監督指導執行制度和崗位職責每月有質2.5查制度看材料量管理總結和分析告2.5器械科質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量1830/ 21臨床醫療質量管理標準及考核標準80分基礎知識、基本理論達標分數基本操作、基本技能達標分數80分應考率100%6 6 6查資料查應考人員名單1分扣每卜降1分分以卜不得分751扣每卜降1%分二、劃、節質量及終末質量62工作室內材料物品擺放整齊啟序大5 10現場檢查現場檢發現一處不合格型醫療器械每半年下科室進行維修、10查、查維修記錄1分扣不執行不保養、除塵及

27、時服務于臨床，隨時維10聽全查維修記錄，得分不執行/、修醫療器械，做到下收下送 大內修77科室的匯報現場得分達不現一對需要維修的醫療器械要在好未在10檢查、查記錄現次發2天扣標，規定時間內修好器械，及時請會 診、10場檢查會診記錄超1分不執行及進維修醫療器械在維修時堅持本院外出維修記錄查不得分不執行內維修，減少外出修理，節省費用 購規定、查招標采購不得分置醫療器械時執行招標采購的規定記錄不執行/、得分三、管理質量20科室肩質量管理小組執行各項規章5 5 5查義字資料查制無材料不得分制度，履行崗位職責認真填寫工作記度及職責查工作不執行/、得分錄記錄本無工作記錄不得30/ 22臨床醫療質量管理標準

28、及考核標準有年度，作總結5查義字資料分無工作總結不得分信息科質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量15基礎知識、基本理論達標分數80分基本操作、基本技能達標分數80分100%應考率5 5 5查義字材料分扣每卜降1 1分分以卜不得75分1扣每卜降1%分二、劃、節質量25有年度工作計劃和總結，有季度工作總結4查資料無資料不得分30/ 23臨床醫療質量管理標準及考核標準每日下科室收集工作報表 每日、每月，有各項工作指標的報表完成全院各科室統計工作，為科室及管理 部門提供信息要求各種記錄真實可靠，及時全面完成各 種衛生統計報表對所轄內人口動態和就診病人 的疾病發生 動態的

29、分析應提出對策4 4 54 4無資料不得分無資料不得分無資料不得分一處不nJ罪扣1分無資料不得分三、終末質量44入院診斷與出院診斷符合率90%手術前 后診斷符合率 95% 90% 主要臨床診斷 與病理診斷符合率 急診危重病人搶救成 功率80% 84%病房危重病人搶救成功 率方無菌手術切口甲級愈合率97%病床 使用率85-90% 大平均住院日0 18年次 病床周轉次數 20/單病種治愈好轉率達 到衛生部頒布的病種質量控制標準單病 種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準4 4 44 4 44 4 44 4查資料1扣每卜降1%分30/ 24臨床醫療質量管理標準及考核標準四、管理質量16對各種報表要

30、作季度分析，找出存在問題每季度向醫務科反饋信息8 8查科室記錄無記錄不得分醫務科質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法認真履行醫務科職責，嚴格執行醫院各項 規章制度和工作程序，落實崗位目標責任 認真貫徹落實上級有關醫政管理會議、制； 文件精神，按相關規定做好全院醫療質量 協助院領導做好醫療質量管理、管理工作， 督導檢查工作。7由院醫療管理委員會督查。一項做不到位分扣0.5負責制定年度醫療質量管理工作計劃、總 結、上報材料并認真組織實施；認真做好 上級與醫療質量相關的各種檢查考核、驗 收的準備和迎檢工作。7查看相關資料一項做不到位0.5分扣“三基三負責制定年度繼續教育專業知識、

31、新業務、新技術理論知識和技能及相嚴”關法律法規、規范等相關知識的學習培訓7查看相關資料一項做不到位分0.5扣30/ 25臨床醫療質量管理標準及考核標準工作計劃和新上崗專業技術人員的崗前培訓工作計劃并組織實施。負責制定年度選派技術人員輪流去上級醫 院臨床專業中、短期業務進修學習工作計 劃和重點學科培養計劃，并組織實施和做 好相關資料登記匕存檔工作。7查看相關資料一項做不到位扣0.5分負責建立健全醫師定期考核工作制度，做 好醫師定期考核、建立醫師行為檔案工作 并做好存檔管理工作。7查看相關資料一項做不到位扣0.5分負責制定醫德醫風、醫療安全教育工作計 戈并認真組織實施（每年開展教育最少 2。次）7

32、查看相關資料一項做不到位扣0.5分負責建立和完善醫療應急、醫療事故（糾 紛）防范和處理、突發公共衛生事件等各 種應急處理預案，并組織實施模擬演練每 次，通過演練活動及時修改各應急1-2年 預案，促其更具適用性和可操作性。7查看相關資料一項做不到位扣0.5分做好醫療質量管理工作，并督導各科室完 成上級規定的各項指標，做到醫療質量查 房半月一次，處方點評每周一次，病歷書 寫質量評審每季度一次，每季度一通報。 確保完成如下各項指標：處方書寫合格9查看相關資料一項做不到位分0.5扣30/ 26臨床醫療質量管理標準及考核標準;90%率方98%;醫療義書書寫合格率。各種申請單、報告單書寫合格率98%負責做

33、好全院科研課題和科技論文的中報、登記工作及資料存檔管理工作。7查看相關資料一項做不到位扣0.5分負責協調各臨床醫療科室和輔助臨床科室 的與診療相關的工作，確保醫療科室工作 得以正常運轉。7查看相關資料一項做不到位扣0.5分負責做好來院臨床業務進修人員的審批、登記和進修結束填寫醫院進修意見、蓋章 及資料存檔管理工作。7查看相關資料一項做不到位扣0.5分負責做好醫療事故、糾紛事件的接訪、上 報分管院長、協助組織調查處理工作，并 做好記錄和上報工作，并將相關資料存檔 保管以備查。7查看相關資料一項做不到位分0.5扣負責做好臨床用血、輸血的審批管理，確保臨床用血、輸血安全。7查看相關資料一項做不到位扣

34、0.5分及時完成各項領導交給的其他工作任務。7一項做不到位分0.5扣30 / 27臨床醫療質量管理標準及考核標準護理質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法建立科室護理質量管理小組并進行護理質量管理1、建立健全護理質量考評組織，實行護理質量控制工作 2、考評組織分工及職責明6查看資料及相關內容落實記錄1、未建立護理質量考分；2、評組織扣 0.5明組織分工及職責不0.5分；無指3、確扣4確 3、有護理質量控制標準4、有考評制度5 、活動記錄符合要求控標準扣1分；、無5、考評制度扣1分；制度落實不到位、活動 記錄不符合要求扣 2分有建立健全的護理工作制度、崗位職責、工作標準、疾病護

35、理常規、技術操作規程1、有健全的護理工作制度2、各班護理工作職責明確 3、有本科室相關疾病護理常規、有護理技術操作規程，操作 4分）合格率r 95 % （達標分析955、建立護理工作應急預案6查看資料及相關內容的落實記錄1 一項內容不健全扣分護士知曉并落實相關護理工作制度，崗位職責，護理常規，操作規程應急預案等1、護理人員熟知并嚴格落實所201、現場考核護士操作 考核護士相關制度、2、職責、應急預 案等掌握情況及落實記錄。如交 接班制度、記錄及護理技術操作95分，扣1分護士不掌握相關制度或記錄內容不全，一項30/ 28臨床醫療質量管理標準及考核標準0.1分涉及的制度、職責、護理常規操簽字情況；

36、對本班危重病人病扣作規程及應急預案等2、落實上述內容體現以人為本，流程符合消毒、隔離、安全有效的原則情掌握情況；接班人對毒麻藥數 目的核對，接班人對應急、搶救物品檢查核對記錄、一般操作 考核項目包括吸 3氧、吸痰、 靜脈輸液、輸血、配藥、胃腸減 壓、心肺復蘇、鼻飼、翻身叩背、口腔護理詢問病人是否了解正在應、4用的藥物的副作用， 對疾病的健康指導知曉情況，床單位處理及滿意度、查看輸血 卡：了解簽字情5況是否屬實。查看空床的床頭桌、床單位的終 末處理質量，查看病人基礎護 理、?？谱o理質量曉滿意或不知病人不分1相關內容扣0.1 一項落實不到位扣分基礎護理與等級護理的管理措施到位 1、有基礎護理與分極

37、護理標準 2、護理操作準確、及時、安全、嚴格執行操作規程，查對制3度，確?；颊哂盟帯⒅委煼找幏丁⒓墑e護理考核及措施落實到4位，護理記錄、病人床頭卡、一覽表與護理級別相符10、查看資料1、現場考核2、詢問病人和護士落實情況3、基礎護理合格率 1分； 90 %扣1 2、資料不健全一項扣分；0.5 3、落實不到位一項扣 0.1分；4、病人反應落實不到位一項扣1分建立并實施?？谱o理質量評價標81、查看資料及落實記錄 2、 詢問護士是否熟悉本單元的相關?？谱o理常規，是否掌握所負 責病人的情況，?？谱o理落實到位，護理記錄體現?？谱o理，準確及時護士長熟悉各項?？谱o理3、質量評價標準1、資料不健全每項扣0.1分；、護士不熟悉相關專2科護理常規一項扣0.1分；對病人情況不了解3、扣0.1分；護士長不熟悉專項4、量評價標準扣護理質分0.5準 1、建立?？谱o理質量評價標準、有專科護士培訓及考核原始2資料、?？谱o理質控記錄體現持續3 改進按照病歷書寫基本規范進行護理文件書寫，有定期的評價記錄、有護理記錄檢查、考核、