1、病例討論原發性胸椎腫瘤基本信息患者女性，49歲主訴：進行性胸背部疼痛伴雙下肢麻木無力1月、不能行走1周?？魄闆r：脊柱胸背部壓痛，胸腰椎活動受限。臍以下平面淺感覺減退，深感覺存在，上肢肌力正常，雙下肢肌力0級，雙側膝腱反射未引出X線片CTMR(T1 sagittal)T2 sagittalMR(Horizontal)感染？腫瘤？原發？轉移？原發：良性or惡性？轉移：原發灶？診斷與鑒別診斷初步評估1.T7-9椎體及附件腫瘤 2.雙側胸腔積液WBB外科分期：4-10區，A-D層，T7-9腫瘤與胸主動脈、肺組織關系密切診療計劃穿刺活檢or直接手術？一期手術：減壓手術or全脊椎切除？二期手術+輔助治療？

2、重建方式？I期后路減壓內固定手術I期術后病理病理描述：富于巨細胞性腫瘤，結合光鏡形態、免疫組化及影像學，符合骨巨細胞瘤。免疫組化：單核細胞：P63（+），S-100（-），Ki-67（+，20-30%）；多核巨細胞：PGM1（+），kpl（+）,P16（+）Denosumab治療術后病理：骨巨細胞瘤地諾賽麥 120mg, 皮下注射，1次/4周，共3個療程術后1周患者肌力恢復至2級術后12周患者肌力恢復至4級3個療程后復查CT及MRI再次評估治療效果CTBeforeAfterMR-T1MR-T2MR-T2BeforeAfter治療后評估T7-9椎體附件骨巨細胞瘤術后WBB外科分期：4-9區，A-

3、C層，T7-9病灶周圍骨殼形成，與胸主動脈及肺組織關系較治療前改善下一步治療方案繼續迪諾賽麥治療？手術治療？手術后繼續迪諾賽麥治療？II期術前3D打印模型II期：后路腫瘤整塊切除術中胸膜修補及內固定重建術中重建及術后大體標本II期術后病理病理診斷：間葉源性腫瘤，依照臨床病史和光鏡形態，可符合骨巨細胞瘤伴反應性新骨形成，局部囊性變伴出血、纖維組織增生及膠原化。隨訪情況討論：最常見的原發骨腫瘤之一，約占所有骨原發腫瘤的4-5%中國更為常見，約占20%男女均可發病，以20-40歲女性多見好發部位：長骨干骺端和骨骺，約50%發生于股骨遠端和脛骨近端，也可發生于中軸骨骨巨細胞瘤具有良性腫瘤的細胞組織學特

4、征，卻有惡性腫瘤的生物學行為：局部侵襲性和遠處轉移性Szendroi M. Giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(1):5-12.Niu X, Zhang Q, Hao L, et al. Giant cell tumorof the extremity: retrospective analysis of 621 Chinese patients from one institution. J Bone Joint Surg Am. 2012 ;94(5):461-7.治療現狀仍有爭議，至今尚無統一的最佳治療方法以手術

5、為主，但要考慮以下問題： A.手術方式的選擇：廣泛切除or囊內切除 B.如何重建：自體骨/異體骨/骨水泥/內固定 C.輔助治療：雙膦酸鹽/Denosumab/放療 D.復雜/難治性骨巨細胞瘤，評估和治療方式爭論較大1.Charest-Morin R, Fisher CG, Varga PP, et al. EnBlocResectionVersusIntralesionalSurgeryin the Treatment of Giant Cell Tumor of the Spine. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(18):1383-1390.2.Amanatu

6、llah DF, Clark TR, Lopez MJ, et al. Giant cell tumor of bone. Orthopedics. 2014;37(2):112-20.3.van der Heijden L, Dijkstra PD, van de Sande MA, et al. The clinical approach towardgiant cell tumor of bone. Oncologist. 2014;19(5):550-61.4.Luksanapruksa P, Buchowski JM, Singhatanadgige W, et al. Manage

7、mentofspinalgiant cell tumors. Spine J. 2016;16(2):259-69.Denosumab （地諾賽麥)通用名：地諾單抗商品名：Xgeva/Prolia生產商：Amgene公司，2013年FDA批準上市作用機制： RANKL抑制劑，系完全人化單克隆抗體，通過與RANKL結合，從而阻斷RANKL與 RANK的作用，使破骨細胞活化受抑制，促使破骨細胞凋亡，維持骨吸收與形成之間的平衡，抑制腫瘤細胞增殖Lewin J, Thomas D. Denosumab: a new treatment option for giant cell tumor of bo

8、ne. Drugs Today 2013;49:693700.地諾單抗RANKL抑制劑皮下注射不經過腎臟，而依靠內皮網狀系統清除治療期間不需要監測腎功能急性期副反應少見頜骨壞死發生較早對延緩腫瘤患者骨相關事件（SRE）發生時間上更有優勢唑來膦酸雙膦酸鹽類靜脈注射經過腎臟代謝，可致腎功能不全治療期間需要監測腎功能急性期副反應多見，如發熱、肌肉關節痛頜骨壞死發生較晚延緩腫瘤患者骨相關事件（SRE）的發生1.Tse LF, Wong KC, Kumta SM, et al. Bisphosphonatesreducelocalrecurrencein extremitygiant cell tumo

9、r of bone: a case-control study. Bone. 2008;42(1):68-73.2. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumabcomparedwithzoledronic acidfor thetreatmentofbonemetastasesin patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study.J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-9.3. Chawla S, Henshaw R, Seeg

10、er L, et al. Safety and efficacy ofdenosumabfor adults and skeletally mature adolescents withgiant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013;14(9):901-8.Denosumab治療GCT主要適應癥（1）難以手術者（2）特殊部位者，如脊柱、骨盆等（3）轉移性骨巨細胞瘤降低骨巨細胞瘤外科分期，有利于手術切除、降低手術分級甚至不

11、需要手術標準用法：120mg，1次/4周，第一治療周期的第8天、15天分別增加120mg負荷劑量臨床試驗結果：客觀有效率為86-96%1.Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al. Denosumab in patients with giant cell tumour of bone.: an open-label phase 2 study. Lancet Oncol.2010;11:27580.2.Chawla S, Henshaw R, Seeger L, et al. Safety and efficacy of Denosumab for adul

12、ts and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013;14:9018.Denosumab治療脊柱GCT脊柱區域解剖復雜，疾病特點不同于四肢長骨地諾單抗用于難治性脊柱骨巨細胞瘤逐漸受到重視Pubmed、EMBASE、萬方數據庫檢索公檢出21篇相關文獻（中文1篇），以個案報道為主，病例數5例者僅有3篇Denosumab輔助治療+手術效果滿意，仍需要

13、大宗病例研究Denosumab目前尚未在我國上市，制約了相關臨床研究1. Dubory A, Missenard G, Domont J, Court C. Interest ofDenosumabfor the Treatment ofGiant-cellsTumorsand Aneurysmal Bone Cysts of the Spine. About Nine Cases.Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(11):E654-60.2. Goldschlager T, Dea N, Boyd M, et al. Giant cell tumorsof the

14、 spine: hasdenosumabchanged the treatment paradigm? J Neurosurg Spine. 2015 ;22(5):526-33.3. 楊毅，郭衛，楊榮利等：地諾單抗治療復發或難治性骨巨細胞瘤療效和安全性的初步觀察。中國骨與關節雜志，2016；5（1）：19Denosumab治療GCT待解決的問題尚未有相對統一的治療方案如何把握Denosumab治療時機如何確定Denosumab治療周期，何時停藥長期用藥后的副反應Denosumab停藥后是否會復發1.Palmerini E, Chawla NS, Ferrari S, et al. Denosumabin advanced/unresectablegiant-cell tumour of bone(GCTB): For how long? Eur J Cancer. 2017;76:118-124.2.van der Heijden L, Dijkstra PDS, Blay JY, Gelderblom H. Giant