1、楊烈-腹腔鏡直腸癌手術規范提 綱腹腔鏡直腸癌根治術研究現狀直腸癌圍手術期的診療規范腹腔鏡直腸癌手術的禁忌證腹腔鏡直腸癌手術的腫瘤根治原則腹腔鏡直腸癌手術的功能保護原則腹腔鏡直腸癌手術的解剖要點腹腔鏡直腸癌手術的步驟及要點1991年，Jacob M等報道首例腹腔鏡結腸癌術2009年，版NCCN 結腸癌臨床實踐指南：腹腔鏡直腸癌根治術研究現狀1991年，Leroy J等完成首例腹腔鏡直腸癌TME2016年，版NCCN 直腸癌臨床實踐指南：Laparoscopic surgery is perferred in the setting of a clinical trial都是同一年生的，差距怎么就

2、這么大尼？原 因手術難度和要求更高？ 盆腔解剖空間狹小、解剖復雜 手術要求足夠的切緣、TME、CRM 功能保留（排尿、排便及性功能） this doubt is based solely on unfavourable comments regarding laparoscopic surgery, rather than on randomized studies. J.Lujan, et al. Surg Endosc (2013) 27:295302. 原 因大量循證學研究已顯示了腹腔鏡直腸癌手術與開放手術相同的近遠期療效前瞻性多中心隨機對照研究 研究報道相對較少！ 短期 (short-

3、term)安全性、有效性 遠期 (long-term)生存率？復發率？ 直腸癌國際/國內診療指南： 美國NCCN指南 歐洲ESMO指南 我國結直腸癌診療規范(衛生部, 2010） 基于多學科綜合治療( MDT) 制定個體化診療方案 直腸癌圍手術期的診療規范準確的術前分期是制定個體化治療方案的前提： 胸腹部及盆腔增強CT 、經直腸腔內超聲 高分辨直腸MI 檢查最為準確！ 直腸癌圍手術期的診療規范T3cd /CRM +或任何TN1-2 ：新輔助放化療+手術cT3abN0 /CRM-：結合患者意愿及術者技術綜合考慮是否新輔助治療 分化良好的cTis 及僅黏膜下淺層受累( sm1-2) 的早期直腸癌：

4、可考慮行經肛局部切除或行TEM 手術腹腔鏡直腸癌手術的禁忌證 腹腔內嚴重粘連或腸腔有明顯擴張的腸梗阻;重度肥胖患者,空間狹小，解剖不清;可能導致難以控制的出血，如門脈高壓癥及凝血功能障礙;嚴重腹膜炎或妊娠患者;合并不能長時間耐受氣腹的疾病，如嚴重的心肺疾病；合并血栓或血栓高危因素者。腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則無瘤技術及原則 ( 1) 腫瘤及周圍組織的整塊切除, 包括原發灶、腸系膜及區域淋巴結; ( 2) 遠側切緣：中高位直腸癌4-5cm,低位直腸遠側切緣距腫瘤 2cm 或術中病理證實切緣陰性; ( 3) 手術操作的腫瘤無接觸原則; ( 4) 準確的術中定位; ( 5) 徹底的淋巴結清掃，要求切

5、除的標本中淋巴結數量不少于12 枚，否則病理組織學檢查無法確定區域淋巴結浸潤情況及進行正確的腫瘤分期; ( 6) 要求直視下行全結腸系膜或直腸系膜切除，沿正確的解剖間隙分離，以保證切除標本臟層筋膜的完整性。腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則全直腸系膜切除術原則(TME) : 直腸系膜內有多量癌灶分布, 包括癌轉移淋巴結, 癌結節，神經、血管及淋巴結浸潤, 以及常規病理檢查難于發現的腫瘤微轉移, 這些微轉移癌灶潛在分布于直腸系膜; 因而, 腹腔鏡手術應在直腸固有筋膜及壁層盆筋膜間的疏松間隙內解剖游離，原位切除腫瘤及相應的直腸系膜，即整塊切除(TME)!腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則切口與戳孔的無瘤防范措施:

6、 腹腔鏡小切口與戳孔癌種植一度高達21%, 目前, 小切口癌轉移率下降至與開腹手術切口癌轉移率相當 , 但每個醫生必須遵守嚴格的防范措施，包括: 使用防滑的Trocar，拔除Trocar 前應盡量排盡腹腔內氣體; 塑料保護套保護切口，避免將腫瘤從無保護的腹壁切口拖出; 氟尿嘧啶液或滅菌蒸餾水等對腹腔、戳孔與切口行常規沖洗。腹腔鏡直腸癌手術的功能保護原則泌尿、性功能保護: 直腸癌TME 手術標準提出前, 直腸癌手術泌尿性功能障礙率高達50% 95%! 離斷腸系膜下動脈時, 過高位結扎血管, 易損傷腸系膜下神經叢、上腹下叢, 宜距離動脈根部1. 5 2. 5 cm 處理該血管，或將血管與神經分離后

7、再于根部處理血管; 分離直腸后間隙時層面偏向后方，甚或進入了壁層筋膜外的骶前間隙時，易損傷腹下神經，手術時宜緊貼直腸固有筋膜進行操作; 分離側韌帶時,平面偏外易損傷S2-4副交感神經主干或盆叢。腹腔鏡直腸癌手術的功能保護原則泌尿、性功能保護: 確切保護前列腺外側后方易損傷神經血管束 宜在精囊腺下緣結束前切斷Denovilliers筋膜，否則, 易導致 在筋膜前方向兩側及直腸遠端過度游離, 損傷兩側神經血管束的起始部及位于前列腺精囊腺交界后方的交通神經; 腹腔鏡直腸癌手術的功能保護原則排便功能保護: 低位直腸前切除術后前切除綜合征(LARS)發生率高達30% 50%，預防措施包括: 對肛門功能減

8、弱和高齡體弱患者，應慎重考慮是否行低位或超低前切除甚至是內括約肌切除術( ISR) 等保肛術式; 術中注意保護盆叢神經, 避免對無指征的患者行常規的側方淋巴結清掃術; 避免腫瘤遠端直腸的過度切除, 腫瘤遠端直腸的過度切除屢屢發生。 研究表明直腸癌遠端腸壁內的浸潤距離有限，很少超過2 cm。 NCCN 指南也提出在保證切緣陰性的條件下1.5 cm 的腫瘤遠端直腸切除距離可以接受, 成熟的直腸專科醫師應視末段直腸“寸厘寸金”，對局限型的低位直腸癌應避免遠端腸管切除超過2 cm! 腹腔鏡直腸癌手術的功能保護原則排便功能保護: 注意用于吻合的近端腸管張力及順應性，當乙狀結腸張力高且細小時，可考慮采用乙

9、狀結腸上段或降結腸進行吻合; 預防、及時處理吻合口漏; J 型儲袋、端側吻合等術式可能有利于改善術后排便; 規范開展術前新輔助放療, 嚴格術前分期,避免對cT1-2N0 的早期患者施行放射治療。腹腔鏡直腸癌手術的相關解剖直腸長度12-15cm分為上、中、下段腹膜反折以下： 距肛約7-8cm 低位直腸癌直腸的血供：腸系膜下動脈直腸中動脈直腸下動脈，即肛動脈，供給肛管血供直腸上動脈左結腸動脈腹膜反折以上: 向上 腸系膜下動脈.腹膜反折以下: 主要向上向側方至髂內血管 (6-20%)肛管：向下腹股溝11直腸、肛管的淋巴引流2直腸的神經支配上腹下神經叢腹下神經 損傷導致射精障礙、性功能障礙下腹下神經叢

10、（盆叢） 損傷導致陽痿、排尿障礙直腸系膜（mesorectum）：直腸系膜包繞直腸的脂肪結締組織、血管及淋巴組織,被盆腔臟層筋膜包裹, 稱為直腸系膜技術要點Waldeyer筋膜 (直腸骶骨筋膜)： 骶45水平, 直腸后方分離至深部的重要標志！Denonvillers Fascia（鄧氏筋膜） 向兩側方與直腸系膜相延續 向上與腹膜返折處的腹膜相延續 向下經盆膈連于會陰中心腱前方附于前列腺、精囊與陰道后壁 后方以一層薄的疏松結締組織與直腸固有筋膜相連體位截石位： 雙腿平直，臀下放置軟墊Trocar位置（五孔法）：腔鏡孔：臍上（10mm）主刀孔：麥氏點(12mm), 臍右側5cm (12mm)助手孔

11、：臍左側5cm(5mm),左下腹平麥氏點(10mm)腹腔鏡直腸癌手術的步驟及要點手術體位膀胱結石位，取頭低足高30,左側稍高； 主刀位于患者右側，第一助手位于患者左側，持鏡者位于術者同側。手術步驟1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1214mmHg； 按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶； 術前可疑肝轉移灶者，可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶或行穿刺活檢病理冰凍檢查。2、處理腸系膜下血管根據術者經驗,選擇中間入路或側方入路。于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用合成夾或鈦夾夾閉并離斷之；腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平夾閉、切斷；進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎

12、前筋膜間向外側分離，直至暴露外下方輸尿管。3、游離乙狀結腸 將乙狀結腸牽向中線，切開乙狀結腸系膜與左側壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線， 進入Toldt間隙，并向內側銳性分離，完整地將乙狀結腸系膜與腹膜后結構分開，直至與內側剝離面“會師” 注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈!4、游離直腸后方 先切開兩側盆腹膜至腹膜反折部； 然后自直腸后方盡量向下游離至腫瘤遠側預離斷處5、游離直腸前方 腹膜反折上方處切開，進入鄧氏筋膜前方； 男性：精囊腺下方離斷鄧氏筋膜，進入其后方解剖； 女性：一直沿鄧氏筋膜前方向下解剖6、游離直腸側方 游離直腸前壁，同時向側方游離7、裸化直腸系膜 中高位前切除術：遠側4-5cm 低位前切除術(5-7cm)：遠側2cm 超低位前切除術(5cm): 一般已無系膜,不需裸化8、沖洗直腸遠端，切斷直腸 于腫瘤遠側、預切緣近側夾閉腸管, 經用肛蒸