1、1例TIA患者的溶栓治療周中和 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU2021/7/16 星期五1男性，63歲主訴：發(fā)作性言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)現(xiàn)病史：2013.11.14 11:20突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力，站立不能，10余分鐘緩解，急診就診過程中再次發(fā)作，癥狀類似，約15分鐘完全緩解。于14:18收入我科既往：高血壓病史30年，最高200/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，糖尿病史2年，飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，否認(rèn)腦梗死病史2021/7/16 星期五2入科查體血壓170/102mmHg，身高175CM，體重80kg，雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)聽診未聞及血管性雜音神經(jīng)專科查體：右利手，無(wú)陽(yáng)性體征GCS

2、:15分，APACH評(píng)分5分，NIHSS評(píng)分0分，吞咽功能評(píng)定：正常周圍靜脈壓：4CMH2O2021/7/16 星期五3輔助檢查：血糖（隨機(jī)）：11.5mmol/l肝功、腎功、血液分析、離子、凝血系列、心肌酶譜等生化指標(biāo)正常心電圖：大致正常頭CT:右側(cè)側(cè)腦室旁斑點(diǎn)狀陳舊性低密度改變2021/7/16 星期五414日12:40頭CT2021/7/16 星期五5診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓2級(jí)（極高危）糖尿病 2型2021/7/16 星期五6TIA的診斷步驟是否為TIA(卒中樣、腦/視網(wǎng)膜、短暫、完全恢復(fù)、反復(fù))真性/假性（Todd麻痹、偏頭痛、暈厥、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖、血壓

3、）椎動(dòng)脈還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂、心臟病、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)少、女性雌激素）病因機(jī)制（血流動(dòng)力、微栓塞、梗死）2021/7/16 星期五7卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于TIA后短期發(fā)生卒中危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)：臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法DWI血管成像2021/7/16 星期五8臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法ABCD記分法(2005年)ABCD2記分法(2007年) ABCD3記分法（2009年）ABCD3-I記分法（2010年）2021/7/16 星期五9ABCDA(age)年齡60歲1B(blood pressure)血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C(clinical feature)偏側(cè)無(wú)力

4、 2 言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力 1D(duration)癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2最高總分6（5）2021/7/16 星期五10ABCD2A年齡60歲1B血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏側(cè)無(wú)力 2 言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力 1D1癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2D2.糖尿病 1最高總分7（6）2021/7/16 星期五11ABCD3A 年齡60歲1B 血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏側(cè)無(wú)力 2 言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力 1D1.癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2D2. 糖尿病 1D3.7天內(nèi)發(fā)作2次以上2最高分9（8）2021/

5、7/16 星期五12ABCD3-IA 年齡60歲1B 血壓增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏側(cè)無(wú)力 2 言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力 1D 癥狀持續(xù)1060分鐘 1 癥狀持續(xù)60分鐘 2D2. 糖尿病 1D3. 7天內(nèi)有TIA病史2I.彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)病灶2 頸動(dòng)脈狹窄（50%以上）2最高 score 132021/7/16 星期五13ABCD2記分法與TIA后卒中的發(fā)生率（%）危險(xiǎn)分層 記分2天7天90天低危 03 1.0 1.2 3.1 中危 45 4.1 5.9 9.8 高危 67 8.1 11.7 17.8 Chandratheva, et al. ABCD2 Score

6、 Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 182021/7/16 星期五14該患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2 評(píng)分：A1/B1/C2/D1/D16/7ABCD3評(píng)分：8/9(7天內(nèi)發(fā)作2次)結(jié)論：高卒中風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者2021/7/16 星期五15TIA病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作2021/7/16 星期五16TIA的病因機(jī)制一、微栓子：最重要，最常見心源性：所有心源性卒中的因素均

7、可動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化夾層其他2021/7/16 星期五17 二 低灌注TIA的病因與發(fā)病機(jī)制2021/7/16 星期五18不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型混合型型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變誘因體位/低血壓不確定EMS/眼底栓子無(wú)可有可有2021/7/16 星期五19 該患者TIA機(jī)制不清 血流動(dòng)力型機(jī)制可能性大（密集、刻板、周圍靜脈壓偏低） 也可能為混合性2021/7/16 星期五20治療抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服用（曾間斷服用阿司匹林）穩(wěn)定斑塊：立普妥40mg立即服用擴(kuò)容一：羥乙基淀粉500ml靜點(diǎn)擴(kuò)容二：囑飲水，擬2500ml/日側(cè)枝循

8、環(huán)：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等2021/7/16 星期五21 關(guān)于入量：即擴(kuò)容的力度理論補(bǔ)液：30-60ml/kg患者周圍靜脈壓4CMH20，無(wú)心腎功能不全擬入量：50ml/kg80kg=4000ml/d實(shí)際入量：500ml羥乙基+350ml靜脈+2500飲水+進(jìn)食=4000余ml/d2021/7/16 星期五22但40min后15:00患者再次發(fā)作神清，不全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）NIHSS:14分2021/7/16 星期五23怎么辦？患者4小時(shí)內(nèi)（11:20-15:00）三次發(fā)作證實(shí)患者確為高卒中風(fēng)險(xiǎn)已給

9、予積極的抗血小板、降脂、活血、改善側(cè)枝循環(huán)、擴(kuò)容等治療如果TIA發(fā)展為腦梗死，意味著治療失敗！雙抗？等待？其他？2021/7/16 星期五24我們的決策在原有治療基礎(chǔ)上，給予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入向家屬交代患者的高卒中風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入NICU2021/7/16 星期五25作用機(jī)制圖 凝血酶原 凝血酶 阿加曲班 t-PA 纖維蛋白原 纖維蛋白 降解產(chǎn)物 （血栓）2021/7/16 星期五26目前各國(guó)阿加曲班的臨床適應(yīng)癥日本：急性腦梗死：改善腦血循環(huán)障礙所至的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱），急性腦血栓（除外腔梗）發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用慢性動(dòng)脈閉塞癥：能促進(jìn)潰瘍愈合、減輕靜息痛和肢體發(fā)涼的感覺對(duì)下列進(jìn)

10、行體外循環(huán)的患者可以防止灌注血液中形成血凝塊：(a)先天性AT缺乏或AT減少的患者；(b)AT水平降低的患者2021/7/16 星期五27目前各國(guó)阿加曲班的臨床適應(yīng)癥美國(guó)、加拿大等用于預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）血栓形成韓國(guó)用于急性腦梗死和慢性動(dòng)脈閉塞癥中國(guó)發(fā)病48h內(nèi)急性腦梗死2021/7/16 星期五28我科應(yīng)用進(jìn)展性卒中頻發(fā)TIA輕型急性缺血性卒中（48h內(nèi)）與單抗、雙抗比較48h內(nèi)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)2021/7/16 星期五29病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢復(fù)NIHSS評(píng)分0.16:10 再次復(fù)發(fā)（第5次）NIHSS評(píng)分142021/7/16 星期五30超

11、過1小時(shí)未緩解患者于17:10仍未緩解，亦未加重專科查體：神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）2021/7/16 星期五31病情回顧6個(gè)多小時(shí)，5次發(fā)作體征刻板持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，從10分鐘到1小時(shí)不緩解已給予抗血小板、他汀、擴(kuò)容、阿加曲班抗凝患者出現(xiàn)不可逆性腦梗死概率越來(lái)越大，下一步怎么辦？2021/7/16 星期五32患者明確診斷TIA，現(xiàn)癥狀持續(xù)超過1小時(shí)溶栓？介入？等待？ 3h內(nèi)已給予負(fù)荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制劑阿加曲班2021/7/16 星期五33我們的決策停阿加曲班急查凝血系列，半小時(shí)（阿加曲班

12、半衰期15min）后復(fù)查復(fù)查頭CT,排除出血（短時(shí)間內(nèi)給予負(fù)荷量氯吡格雷+阿加曲班）急診MRI+DWI(因機(jī)械故障未能完成)2021/7/16 星期五34復(fù)查頭CT左側(cè)可疑大腦中動(dòng)脈高密度征 箭頭示未見出血，未見腦梗死早期征象2021/7/16 星期五35凝血指標(biāo)項(xiàng)目停藥時(shí)30分鐘后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.222021/7/16 星期五36溶栓適應(yīng)癥年齡18-80發(fā)病4.5h內(nèi)腦功能損害持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重頭CT排除出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書患者具備溶栓適應(yīng)癥，除了家屬簽字2021/7/16 星期五37排除條件使用

13、抗凝治療，停藥后復(fù)查INR2.7血小板正常血壓185/108mmHg無(wú)其他排除條件2021/7/16 星期五38如果溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/7/16 星期五39SEDAN scoreblood Sugar8.112.0mmol/ 112.0mmol/l 2Early infarct signs on CT 1(hyper)Dense cerebral artery sign 1Age 75 1NIHSS 10 1Total 6 Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Stroke Thrombolysis:The SEDAN Score.Dani

14、el Strbian, MD, PhD,et al. ANN NEUROL 2012;71:634641該患者評(píng)分2-3分2021/7/16 星期五40評(píng)分2-3分，出血風(fēng)險(xiǎn)8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3% 2021/7/16 星期五41SITS評(píng)分Predicting the Risk of sICH in Ischemi Stroke Treated With IV Alteplase Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) SICH Risk Score。 Mic

15、hael M et al. (the SITS Investigators) Stroke. 2012;43:1524-15312021/7/16 星期五422021/7/16 星期五43SITS評(píng)分4-6分，出血風(fēng)險(xiǎn)1.5%-3.6%2021/7/16 星期五44總體評(píng)估，輕至中度癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)2021/7/16 星期五45與家屬交代病情，特別是患者應(yīng)用阿加曲班抗凝，出血風(fēng)險(xiǎn)可能較預(yù)計(jì)的大家屬態(tài)度堅(jiān)決，要求靜脈溶栓簽署靜脈溶栓知情同意書以及特殊病情交代知情書2021/7/16 星期五4618:10（癥狀持續(xù)2小時(shí)未緩解）烏拉地爾控制血壓：170/95mmHgr-tPA 7mg 靜推+63

16、mg1小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)體重800.9=72mg，取50+20mg=70mg2021/7/16 星期五47體重測(cè)量2021/7/16 星期五48溶栓過程中微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)2021/7/16 星期五49溶栓結(jié)束1小時(shí)后（再發(fā)4h）患者言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)查體:神清語(yǔ)利、右側(cè)鼻唇溝稍淺、無(wú)偏盲，右上肢體3+級(jí)，右下肢3-級(jí)，無(wú)感覺障礙NIHSS評(píng)分4分（溶栓前14分）2021/7/16 星期五5010小時(shí)后，患者癥狀完全消失查體無(wú)陽(yáng)性體征NIHSS評(píng)分0分2021/7/16 星期五5120h后頭MRI+MRA2021/7/16 星期五52溶栓24h后CYP2C19基因檢測(cè)：快代謝型氯吡格雷75mg

17、1/日 2021/7/16 星期五53病因？經(jīng)食道超聲檢查：主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈輕度返流，心房、心室均未見附壁血栓，心功能正常頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈起始處可顯示低回聲斑塊，左側(cè)1.20.3cm，右側(cè)1.20.6cm2021/7/16 星期五54后續(xù)變化此后未再發(fā)作18日（4天后）復(fù)查頭CT未見出血改變，與入院時(shí)CT比較無(wú)變化22日（8天后）出院，隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。2021/7/16 星期五55出院診斷：急性左側(cè)腦梗死多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死高血壓2級(jí)（極高危）糖尿病2型雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成出院后二級(jí)預(yù)防氯吡格雷75mg1/日立普妥20mg 1/日控制血糖、血壓低鹽、低糖、低脂飲食3-6月監(jiān)測(cè)肝功、頸動(dòng)脈超聲2021/7/16 星期五56幾個(gè)糾結(jié)的問題頻發(fā)TIA如何阻止發(fā)作TIA是否溶栓，如何把握