1、早產兒呼吸暫停2022/7/181序早產兒呼吸暫停及周期性呼吸極為多見, 出生體重1800(妊娠周齡34周者)至少有25%發生呼吸暫停,而1000的早產兒幾乎100%有呼吸暫停發作,發生率隨胎齡增加而逐漸減少,2022/7/182序嚴重反復發作的呼吸暫停如處理不當可因腦缺氧性損害造成腦性癱瘓,腦室周圍白質軟化,當耳蝸背側神經受損時可導致高頻性耳聾,故呼吸暫停必須及時發現,迅速糾正。2022/7/183呼吸暫停定義呼吸暫停為呼吸停止大于或等于20,伴有短期發紺或心動過緩,當發作時間長達3045后即出現蒼白、肌張力減低并對外界刺激反應消失。2022/7/184分類早產兒呼吸暫停(Apnea of

2、prematuity )可分為特發性及繼發性兩類,根據發作時的型式不同,又可分為 中樞性呼吸暫停(即缺乏呼吸運動), 梗阻性呼吸暫停(有呼吸動作而無氣流 進入)約占總發生率中10%或 混合性呼吸暫停(中樞性+梗阻性)約占 50%以上。2022/7/185 病 因2022/7/186早產兒特發性呼吸暫停無任何原發病理因素所致的呼吸暫停,2022/7/187發作可能與下列因素有關:與腦干神經元功能不成熟有關:自腦干聽覺誘發反應發現胎齡越小,傳導時間越長,隨胎齡增加傳導時間縮短,呼吸暫停發作亦逐漸減少;2022/7/188與快眼動相睡眠期有關;早產兒快眼動相睡眠占優勢,此期內呼吸不規則,肋間肌抑制,

3、潮氣量降低,2下降易發生呼吸暫停;2022/7/189與胎齡對2的敏感性有關:胎齡越小,中樞越不成熟,對2升高的敏感性低,尤其低氧時化學感受器對2的反應更低而導致呼吸暫停;2022/7/1810與膈肌氧化纖維少易疲勞而致呼吸暫停有關;2022/7/1811與呼吸肌張力有關:早產兒咽部肌肉弱,頦舌肌張力低,吸氣時維持咽部完全開放較差,在快眼動相期時常可引起梗阻性呼吸暫停發作。2022/7/1812繼發性呼吸暫停因各種不同基礎疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停稱為繼發性呼吸暫停,故凡發生呼吸暫停發作的極低出生體重兒必需排除所有的繼發因素后才能診斷為早產兒呼吸暫停,2022/7/1813常見的繼發因素

4、有:低氧血癥如嚴重肺透明膜病、肺炎或慢性肺部疾病、貧血時; 嚴重全身感染敗血癥尤其并發腦膜炎時;2022/7/1814氣道梗阻、 胃食道返流、 頸部過度屈曲或延伸壓迫氣道,極低出生體重兒尤其當頸部處于正中仰臥位時易產生梗阻性呼吸暫停;2022/7/1815中樞神經系統疾病 如腦水腫、 顱內出血、 核黃疸或 抽搐發作 等;心血管疾病動脈導管開放時;外界環境溫度過高,或體溫不穩定時;2022/7/1816咽部過度刺激用力吸引時;低鈉、低鈣、低血糖等時;劇烈疼痛,或母親應用麻醉鎮痛藥時。2022/7/1817一般特發性早產兒呼吸暫停常發生在生后3左右,如出生一周內無呼吸暫停發作則以后發生原發性的機會

5、就較少3,呼吸暫停發生在出生24內往往示有嚴重呼吸問題、敗血癥或腦室內出血。2022/7/1818一周后出現的呼吸暫停亦常因繼發因素所致。2022/7/1819早產兒呼吸暫停的防治要結合早產兒機體發育未成熟及容易發生各種合并癥的特點,采取相應措施,目前主要的防治方法有以下幾方面。2022/7/18201加強監護和護理加強監護是防治早產兒呼吸暫停的重要措施,對容易發生呼吸暫停的早產兒應24心肺和經皮血氧飽和度監護,設置靈敏的報警。對具有呼吸暫停發作者必需監護至呼吸暫停完全停止發作后5方可停止監護。但是光靠儀器的監護是不夠的,醫師、護士應定時巡視,密切觀察,及時發現呼吸暫停的發生。2022/7/1

6、821使患兒體溫保持正常,注意暖箱、輻射保溫床溫度勿過高;減少或避免不必要的操作,減少不良刺激,保持舒適安靜的環境。頭部和頸部位置扭曲不正會加重氣道阻塞,應將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,以減少上呼吸道梗阻。2022/7/1822聞呼吸暫停報警聲時首先必需檢查嬰兒,觀察心律、紫紺情況,注意有否氣道梗阻、抽搐等癥狀,有否嚴重感染,是否有動脈導管開放。2022/7/1823輔助實驗室檢查:全血細胞計數、血小板計數、血培養、血糖、血氣、血鈣、血電解質等;胸部光片;必要時作腦脊液檢查、頭顱超或掃描等; 2022/7/1824頻繁發作(每小時發作23次以上者)或每次發作需皮囊加壓呼吸才能恢復者,必

7、需立即開始治療,2022/7/1825常用手段1有低氧者給氧維持2于90%左右,查得病因者針對性治療。2給刺激增加傳入沖動用物理刺激如彈拍足底,搖動肩胸置嬰兒背部于振蕩水袋上,以減少呼吸暫停發作。無效時用皮囊加壓通氣。2022/7/18263防止觸發因素置于相對低限的中性環境溫度中,避免面部過冷刺激,避免過度用力吸引咽部,擺好頭位勿過度屈頸及過度延伸頸部。4體位必要時置嬰兒于俯臥位以改善肺通氣,減少發作。5當紅血球壓積13/可出現不良反應。2022/7/1830氨茶堿氨茶堿常見不良反應有煩躁、心動過速、低血壓、驚厥、惡心嘔吐、喂養不耐受、腹脹、胃腸道出血、高血糖及電解質紊亂等,也有報道可能會影

8、響神經發育。2022/7/1831枸櫞酸咖啡因(Caffeine citrate)對呼吸中樞的刺激作用比氨茶堿更強,療效比氨茶堿好(見表1),半衰期較長,不良反應較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。咖啡因還能促進膈肌的收縮性,防止膈肌疲勞。2022/7/1832枸櫞酸咖啡因負荷劑量20/(相當于咖啡因10/),24后給維持量,每次5/(相當于咖啡因2.5/),每天1次,靜脈滴注,也可口服,吸收較好,0.5達到有效血藥濃度。咖啡因有效血藥濃度一般在525/,比較穩定,2022/7/1833枸櫞酸咖啡因如血藥濃度60/可出現煩躁不安或驚厥、心動過速。少見的不良反應有胃食管反流、便秘、尿鈉尿鈣排泄增加等

9、。2022/7/1834枸櫞酸咖啡因咖啡因的半衰期很長(100),停藥后710,仍可測得一定水平的血藥濃度。由于枸櫞酸咖啡因療較好,安全,使用方便(見表2),國外已逐漸取代氨茶堿。國內制劑為苯甲酸鈉咖啡因,可與膽紅素競爭白蛋白,黃疸較重的早產兒慎用。2022/7/1835多沙普倫(Doxapram)該藥多用于成人,在新生兒和嬰兒比較少用。主要興奮周圍化學感受器,提高潮氣量和每分通氣量,大劑量時可興奮呼吸中樞。對氨茶堿和咖啡因無效者可選用該藥,作為二線用藥。2022/7/1836多沙普倫(Doxapram)劑量每小時11.5/,持續靜脈滴注,最大劑量每小時2/,呼吸暫停控制后可適當減量到每小時0

10、 51/。也可先用負荷量5/,然后以每小時1/維持。2022/7/1837多沙普倫(Doxapram)多沙普倫半率期810,有效血藥濃度還未確定,一般在1.55/,但有報道如血藥濃度大于3.5/,可出現不良反應,主要有興奮激惹、煩躁、流涎、肝功能損害、高血壓等。口服耐受性較差,常出現胃腸道反應、胃潴留、嘔吐。2022/7/1838納洛酮()納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑,與阿片受體結合后能有效阻斷內源性阿片樣物質(如內啡肽)等所介導的多種效應,解除呼吸抑制,增加呼吸頻率,改善通氣。許多臨床研究顯示,納洛酮治療早產兒呼吸暫停比氨茶堿更有優勢,分娩時母親用過麻醉劑者也可用納洛酮治療。2022/7/1

11、839納洛酮劑量0.2/,靜脈注射,每天23次,呼吸暫停控制后減量。納洛酮不良反應非常少見,一般不會導致煩躁、心率增快、尿量增多等,劑量范圍比較寬。2022/7/1840鼻塞持續氣道正壓呼吸 ()增加功能氣量和肺容積, 用后可改善氧合,減少上氣道梗阻,穩定胸壁,刺激口、咽部感受器,以減少呼吸暫停發作,對梗阻性或混合性呼吸暫停效果更好, 。2022/7/1841壓力一般用 352,對超低出生體重兒用 32,吸入氧濃度(FiO2)0.250.4。2022/7/1842等報道,高流量鼻導管給氧也可達到與相似的療效,一般新生兒鼻導管給氧的流量為0 5/,如氧流量達到12 5/,可以產生與相似的肺泡擴張

12、壓力,減少呼吸暫停次數,取得與相似的作用。2022/7/1843最近有報道,鼻塞間隙正壓通氣()可以治療早產兒呼吸暫停,是一種簡單有效的無創呼吸支持方法,在成人和年長兒比較常用,治療早產兒呼吸暫停也可減少呼吸暫停次數、減少機械通氣的使用.2022/7/1844機械通氣機械通氣經上述處理后,呼吸暫停仍頻繁發生者需用氣管插管和機械通氣,呼吸機參數一般不需要很高,初調值可為:吸入氧濃度(2)0.250.4,呼氣末正壓()0.29(32),吸氣峰壓()0.981.47(10152),頻率2030次/,吸氣時間0.4。以后根據病情變化和血氣分析結果調節參數。2022/7/1845低濃度2吸入治療有報告吸

13、入0.8%2能減少發作時間及發作次數,對腦血流無影響亦無其他副作用。2022/7/1846原發病治療早產兒呼吸暫停除中樞神經和呼吸系統發育未成熟外,常同時存在許多其他病理情況,2022/7/1847在生后12周內常見的有:各種原因引起的缺氧;各種心肺疾病;感染;代謝紊亂,如低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、酸中毒等;中樞神經系統疾病;環境溫度過高或過低;母親分娩時用過麻醉鎮靜劑。2022/7/18482周以后常見的有:胃食管反流,繼發感染、顱內出血、早產兒貧血等。對這些疾病和合并癥應積極進行相應的治療。2022/7/1849總之,對早產兒呼吸暫停應 加強監護, 藥物治療仍然是主要的, 咖啡因比氨茶堿更有優點, 納洛酮應做更多的隨機對照臨床研究。 在藥物治療的同時,應積極進行無創非藥物治療,如, 機械通氣只是不得已的最后手段。 對反復發作的呼吸暫停應積極查找病因并防治原發病和一些合并癥。2022/7/1850 預后與發作原因有關,繼發于中樞疾病者預后差,單純性早產兒特發性呼吸暫停及時治療者,預后良好。低氧及心動過緩反復發作處理不當者易發生腦缺氧缺血性損害及腦白質軟化。2022/7/1851出院指導與嬰兒猝死綜合征()預防策略病情必需穩定后才允許出院,出院前必需詳細向父母親講解呼吸暫停發生原因、誘因及觀察注意點,并應教會父母親緊急復蘇的治療方法。2022/7/1852出