1、老年高血壓診斷和治療一 引言我國已步入老齡社會，60歲人口占13.26%，65歲人口占8.87%。隨著人口老齡化的進展，我國老年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導致心腦血管疾病的主要危險因素，是全球范圍內的重大公共衛生問題。高血壓顯著增加老年人發生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的危險，是老年人群致死和致殘的主要原 因之一。二 老年高血壓的定義年齡 60歲連續三次非同日坐位血壓測定，SBP140mmHg和/或 DBP90mmHg排除假性和繼發性高血壓若收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）三 老年高血壓的流行病學

2、與防治現狀Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，高血壓（特別是ISH）的患病率增加。在年齡60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級高血壓。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級高血壓。在年齡80歲的人群中，高血壓的患病率90%2002年衛生部組織的全國居民27萬人營養與健康狀況調查資料顯示，我國60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群的患病率三 老年高血壓的流行病學與防治現狀全球范圍內老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，接 受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡60歲、6079歲和80歲

3、的人群中，血壓控制達標率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。四 發病學特點大動脈的粥樣硬化當左心室收縮射血時主動脈不能有效地擴張，心臟泵出的血液只能通過比正常狹小的管腔，導致收縮壓升高，心室舒張時又無足夠的彈性回縮，舒張壓正常或降低。四 發病學特點外周血管阻力顯著增高器質性原因：增齡性改變-小動脈粥樣硬化程度加重，管腔縮小甚至閉塞，血管阻力升高。 功能性原因：衰老過程中，血管平滑肌對受體的反應性下降，而對受體的反應性卻無明顯變化，導致血管收縮占優勢。四 發病學特點血壓調節機制障礙老年人動脈粥樣硬化使主

4、動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的敏感性降低和竇房結功能減退，對體內血壓突然升降不能迅速作出反應。四 發病學特點細胞外容量增加多數老年人高血壓為低腎素型，由于味覺問題，常進高鈉鹽飲食，導致容量負荷增加。五 分型特點 升高型（高血管阻力型）：脈壓大，達80mmHg，SBP 160mmHg ，DBP90mmHg ，此型約占65%以上；治療上以血管擴張劑為主，一般不用利尿劑。升高型（高血容量型）：DBP 90mmHg ，SBP升高不明顯，脈壓較小，多見于肥胖體型者，此型較少見；治療上以鈣拮抗劑和利尿劑為主。3.混合型（SBP和DBP均升高）：占1/4，治療上宜聯合用藥。六 臨床特點單純收縮期高血壓多見脈壓

5、增大，DBP越低，危險性越大；與老年人大動脈彈性減退、順應性下降有關，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險因素。血壓波動大易產生體位性低血壓；晝夜節律異常；可隨季節變化，冬季高，夏季低。六 臨床特點靶器官并發癥多與高血壓本身有關的并發癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰、主動脈夾層與加速動脈粥樣硬化有關的并發癥：冠心病、TIA、腦梗死、腎動脈狹窄、周圍血管病六 臨床特點 4.診室高血壓多見 又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導致過度降壓治療。因此，對于診室血壓增高者應加強監測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。

6、六 臨床特點5.隱匿性高血壓不容忽視 是指患者在診室內血壓正常，動態血壓或家中自測血壓升高，其心血管疾病和卒中的發病率和病死率與持續性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導致靶器官損害。六 臨床特點6.警惕假性高血壓 是指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測壓法所獲得的血壓明顯高于動脈內實際壓力，一般可高于3080mmHg。 Osler試驗：將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時能摸及橈動脈的搏動，即為Osler 試驗陽性，提示假性高血壓。確診需動脈內直接測壓。六 臨床特點7.需要排除繼發性高血壓如腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤以及原發性

7、醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時內突然升高、原有高血壓突然加重或應用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應注意除外繼發性高血壓。呼吸睡眠暫停綜合征可導致或加重老年人的高血壓，表現為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節律改變。非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等藥物因素也可導致繼發性高血壓七 治療要點需要積極治療針對80歲以下的幾組高血壓大型臨床試驗均表明，降壓藥物對單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益。針對80歲以上的高血壓采用降壓藥物治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰的發生率明顯下降，但心血管總死亡率未能降低。七 治療要點降壓目標老年患者降壓治療應強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義.收縮壓

8、150/90 mm Hg作為老年高血壓患者的目標值，若能耐受可將血壓進一步降低至140/90 mm Hg以下。應用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應因為擔心舒張壓過低而放棄對老年人ISH的治療。七 治療要點降壓目標對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至150/90 mm Hg，如耐受性良好，可繼續降到140/90 mm Hg。對于年齡80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可將血壓進一步降低到130/80 mm Hg。對于80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議將140/90 mm Hg作為血壓。七

9、治療要點非藥物治療更有效單純的限鹽、戒酒、運動、減肥是各級高血壓病患者的基本治療方法基礎治療可減少降壓藥物的用量，減輕藥物的不良反應七 治療要點藥物治療的特殊性不宜使用的藥物 大劑量利尿劑、 受體阻滯劑、神經節阻滯劑甲基多巴、可樂寧、利血平七 治療要點藥物治療的特殊性小劑量開始，逐步增加到有效劑量，平穩降壓;多藥聯合，逐步達標；因人而異，個體化治療；監測立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測血壓及24小時動態血壓測量七 治療要點合并疾病種類降壓目標及藥物選擇冠心病血壓控制目標為140/90 mm Hg。如無禁忌證，首選受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭血壓控制目標為

10、130/80 mm Hg，80歲以上高齡老年患者140/90 mm Hg。若無禁忌證，首選ACEI、受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達標，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平糖尿病血壓控制目標為140/90 mm Hg，若能耐受可進一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效CCB腎功能不全血壓控制目標為130/80 mm Hg，80歲以上高齡老年患者140/90 mm Hg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。嚴重腎功能不全時選用襻利尿劑老年高血壓合并其他疾病時的降

11、壓目標及藥物選擇七 治療要點合并疾病種類降壓目標及藥物選擇卒中1.急性缺血性卒中發病24小時內降壓治療應謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續升高200/110 mm Hg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度15%)，并嚴密觀察血壓變化2.準備溶栓治療者，血壓應控制在180/100 mm Hg以下3.急性腦出血患者血壓180/100 mm Hg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90 mm Hg4.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可于卒中發病24小時后開始恢復使用降壓藥物5.缺血性卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）患者應評估腦血管病變情況，血壓控制

12、目標為140/90 mm Hg6.雙側頸動脈狹窄70%或存在嚴重顱內動脈狹窄時降壓治療應謹慎，收縮壓一般不應150 mm Hg老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇八 心血管病危險因素的綜合管理 老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治療特殊點：通常常規劑量他汀治療可使多數患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達標，一般無需服用大劑量他汀。此外，老年人常服用多種藥物，在應用他汀過程中需注意藥物之間的相互作用并監測不良反應；八 心血管病危險因素的綜合管理與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。因此，應盡量避免使用容易發生低血糖的降糖藥物，在應用降糖藥物過程中應加強血糖監測。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標值為