1、急危重癥患者病情評(píng)估與分診2021/7/16 星期五1急診醫(yī)學(xué)的概念急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門(mén)獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。我國(guó)的急診醫(yī)療體系（ Emergency Medical service system,EMSS）院 前 急 救院 內(nèi) 急 診危 重 病 監(jiān) 護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式2021/7/16 星期五2院前急救的主要任務(wù)1. 現(xiàn)場(chǎng)生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn) 2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故緊急醫(yī)療救援 3. 重大集會(huì)和活動(dòng)中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù) 4. 聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門(mén)的信息樞紐 5. 參與非專(zhuān)業(yè)人員急救知識(shí)的普及和培訓(xùn) 2021/7/

2、16 星期五32021/7/16 星期五42021/7/16 星期五52021/7/16 星期五6醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時(shí)不間斷的各類(lèi)傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)2021/7/16 星期五7醫(yī)院急救與院前急救銜接的特點(diǎn)院內(nèi)急救是銜接院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急診科是搶救各種急危重癥病人的重要場(chǎng)所，其主要特點(diǎn)是：1.具備處置各種急危重癥病人的條件。2.急救器材和藥品配備齊全。3.急診科醫(yī)護(hù)人員配備較齊，技術(shù)力量強(qiáng)。4.與各專(zhuān)科和醫(yī)技科室建立了良好的合

3、作關(guān)系。5.有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的預(yù)案和接收群體傷病員的措施和能力。2021/7/16 星期五82021/7/16 星期五92021/7/16 星期五10急危重癥患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療其他專(zhuān)科難以收住院的危重患者急診危重癥患者特點(diǎn)2021/7/16 星期五112021/7/16 星期五122021/7/16 星期五132021/7/16 星期五142021/7/16 星期五152021/7/16 星期五16胃腸營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)控溫毯床旁持續(xù)腎替代治療2021/7/16 星期五17EOREICUEmer

4、gency DepartmentInitial ResuscitationFirst-Aid2021/7/16 星期五18急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論的特點(diǎn)急重病診治側(cè)重在功能 解剖異常不死人，功能衰竭要死人 APACH五級(jí)評(píng)分的提示 從與傳統(tǒng)專(zhuān)科不同的角度看病情不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能急重病多系統(tǒng)多功能關(guān)聯(lián)更突出2021/7/16 星期五19急診醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容大量急危重病人接診評(píng)估、鑒別診斷與分診快速有效急救、維持生命干預(yù)能力2021/7/16 星期五20急診醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維傳統(tǒng)專(zhuān)科有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方急診

5、醫(yī)學(xué)2021/7/16 星期五21急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)2021/7/16 星期五22急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶 救黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則2021/7/16 星期五23急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)綜合分析側(cè)重功能 逆向思維時(shí)限緊迫 急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問(wèn)題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原

6、發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理 急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念2021/7/16 星期五24急診遵循的流程判 斷評(píng) 估搶 救再評(píng)估 評(píng)估A 氣道B呼吸C循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果 2021/7/16 星期五25患者病情輕重緩急分5類(lèi)( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診

7、處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有致命危險(xiǎn)危重者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者2021/7/16 星期五26急診醫(yī)生臨床思維流程1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？5.那些輔助檢查是必要的？6.患者入院后病情發(fā)生了什么變化？7.需要其他部門(mén)協(xié)助進(jìn)行哪些進(jìn)一步診治？8.患者和家屬理解和同意我們的做法嗎？2021/7/16 星期五27病 情 評(píng) 估 2021/7/16 星期五28評(píng)估的原則突出重點(diǎn)、緊急評(píng)

8、估和快速分類(lèi)評(píng)估是系統(tǒng)的收集有關(guān)病人健康需求的主觀和客觀資料。主觀資料是病人對(duì)疾病的感覺(jué)、病史和疾病的癥狀；客觀資料是基于病人的一般表現(xiàn)（外觀）和身體檢查所見(jiàn)。熟煉的綜合性的最初評(píng)估對(duì)于有效地評(píng)估和正確的分診是必要的。評(píng)估以后，必須進(jìn)一步確定分診印象和給予必要的急救措施。2021/7/16 星期五29評(píng)估的內(nèi)容一般情況評(píng)估 年齡、性別、活動(dòng)能力、姿勢(shì)、語(yǔ)言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評(píng)估等。生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無(wú)出血。清醒程度 AVPU評(píng)分，評(píng)估雙側(cè)瞳孔變化。皮膚情況 皮膚色澤、溫度、有無(wú)淤斑等。不同病人的評(píng)估側(cè)重不同2021/7/16 星期五30清醒程度評(píng)估法AVP

9、U方法是一種描述意識(shí)的簡(jiǎn)單方法： A.警覺(jué)（alert） V.對(duì)聲音刺激的反應(yīng)（responds vocal stimuli） U.無(wú)反應(yīng)（unresponsive）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)病人的結(jié)果。2021/7/16 星期五31Glasgow昏迷分級(jí)(GCS) 首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。入院時(shí)GCS9分與死亡率密切相關(guān)。現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇

10、可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過(guò)程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。 2021/7/16 星期五32表 GCS. 注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，8分為深昏迷，912分為中度，1315分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng)言 語(yǔ) 反 應(yīng)睜 眼 反 應(yīng)觀察項(xiàng)目 評(píng)分觀察項(xiàng)目 評(píng)分觀察項(xiàng)目 評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體 6對(duì)刺痛有反應(yīng) 5無(wú)目的運(yùn)動(dòng) 4異常屈曲反應(yīng) 3異常伸直反應(yīng) 2無(wú)反應(yīng) 1正常 5混亂 4不恰當(dāng)詞句 3不能理解的

11、言語(yǔ) 2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng) 1正常 4對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng) 3對(duì)刺痛有反應(yīng) 2無(wú)反應(yīng) 12021/7/16 星期五33腦血管意外或頭部外傷病人需評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)估意識(shí)及雙側(cè)瞳孔。外傷病人應(yīng)評(píng)估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無(wú)出血。腹痛病人應(yīng)評(píng)估疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位、有無(wú)伴隨癥狀，高齡患者應(yīng)排除心、肺、血管病變。昏迷病人要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史、既往史，評(píng)估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。2021/7/16 星期五34危重病人的評(píng)估病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為危、中、輕 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛急診常需評(píng)估：立即/非立即 致命/非致命 器

12、質(zhì)/功能 傳染/非傳染2021/7/16 星期五35即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0180擴(kuò)大固定對(duì)光反射40次/分；說(shuō)話不能血壓：低血壓、重度高血壓體溫：不升（40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：140次/分尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO240次/分或5次/分；SaO235%）。危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。2021/7/16 星期五38極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；CT

13、掃描。2021/7/16 星期五39最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見(jiàn)端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他2021/7/16 星期五40 端坐呼吸常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見(jiàn)是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。2021/7/16 星期五41腹痛呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2021/7/16 星期五42在任何情況下，應(yīng)首先觀察呼吸狀態(tài)。如果病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應(yīng)時(shí)用頸托，并開(kāi)放氣道。如果病人神志

14、清醒，觀察有無(wú)呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理氣道和保持氣道通暢，立即吸氧，準(zhǔn)備機(jī)械通氣設(shè)備。呼吸窘迫將直接影響患者的意識(shí)水平。因此，嚴(yán)密觀察并記錄呼吸變化非常重要。2021/7/16 星期五43心血管狀況評(píng)估心血管狀況應(yīng)包括以下內(nèi)容：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足；有無(wú)活動(dòng)性出血；有無(wú)休克體征或休克的早期表現(xiàn)；有無(wú)胸痛或心絞痛癥狀；有無(wú)肢體動(dòng)脈供血異常表現(xiàn)。2021/7/16 星期五44意識(shí)狀況當(dāng)開(kāi)始評(píng)估病人時(shí)，應(yīng)評(píng)估精神狀態(tài)、意識(shí)水平、反應(yīng)性和定向力。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊均提示病情危重。煩躁不安（confusion）需觀察有無(wú)：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內(nèi)壓

15、增高、瀕死前征兆。2021/7/16 星期五45急性腹痛包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意軀體疾患上腹痛包括胸腔疾病；老人腹痛屬高危問(wèn)題；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是診斷腹痛的核心。 即刻致命問(wèn)題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。2021/7/16 星期五46 老人腹痛屬高危感覺(jué)遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無(wú)腹膜刺激征、無(wú)發(fā)熱、 無(wú)白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。2021/7/16 星期五47暈厥定義 ：暈厥是

16、突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥包括：宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2021/7/16 星期五48抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。2021/7/16 星期五49 抽搐病因主要有以下顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病2021/7/16 星期五50 可引起抽搐的藥

17、物和毒物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類(lèi)）。殺蟲(chóng)劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)）。 2021/7/16 星期五51過(guò)敏性休克在用藥物過(guò)程中發(fā)生的循環(huán)衰竭綜合征，應(yīng)床旁監(jiān)護(hù)、緊急評(píng)估、即刻處理。2021/7/16 星期五52澳大利亞，英國(guó)的早期預(yù)警計(jì)分（Early Warning Score, EWS），利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡。2021/7/16 星期五53EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080

18、-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-4030402021/7/16 星期五55EWS：體溫、低值3210體溫 M G38.5意識(shí) M G*GCS清醒聲音障礙疼痛9-11*無(wú)反應(yīng)8*無(wú)反應(yīng)2021/7/16 星期五57各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6分值6789 10病死率%8.820382021/7/16

19、 星期五582021/7/16 星期五591. 分值與病死率呈正相關(guān)。計(jì)分是可行的2. 0 分值死亡：猝死、病情變化；符合實(shí)情 醫(yī)學(xué)的辯證法3.高分值存活：處理積極2021/7/16 星期五60五步檢診程序一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問(wèn)目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異常活動(dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。2021/7/16 星期五61創(chuàng) 傷 評(píng) 分能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。分為:院前評(píng)分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷記分(TS) CRAMS評(píng)分法院內(nèi)救

20、治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHE)2021/7/16 星期五62創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。現(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類(lèi)型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100/minBP140/min無(wú)脈搏意識(shí)倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停2021/7/16 星期五63急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHE)A.病理生理變化432101234直腸溫度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動(dòng)脈壓mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5時(shí)A-aDO2500350499200349200FiO20.5時(shí)PaO2706170556055動(dòng)脈血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血鈉mmol/L1