1、基礎護理學 - 43 -第二章 環境(hunjng)一、環境因素對健康的影響：1.自然環境(z rn hun jn)因素對健康的影響 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 氣候(qhu) = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 地形地質 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 自然環境因素失衡：空氣污染（室內污染、室外污染）、水污染、土壤污染、噪聲污染、輻射； 2.社會環境因素對健康的影響 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 社會經濟 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 社會階段 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 社會朋友 = 4

2、 * GB3 * MERGEFORMAT 文化因素 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 生活方式 = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 衛生服務體系；二、醫院環境的特點： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 服務專業性 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 安全舒適性 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 統一管理性 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 文化特殊性；三、醫院環境的調控 （一）醫院物理環境的調控1.空間：病床之間的距離不得少于1米2.溫度：室溫過高會使神經系統受到抑制，干擾消化和呼吸功能，不利于體熱的散發，影響體力

3、的恢復；室溫過低則因冷的刺激，使人畏縮，缺乏動力，肌肉緊張而產生不安，也會使患者受涼。一般的室溫保持在1822較為適宜，新生兒及老年人患者室溫應保持在2224為佳。3.濕度：病室的濕度以50%60%為宜。濕度過高時，蒸發作用減弱，可抑制出汗，患者感到潮濕、氣悶，尿液排出量增加，加重腎臟負擔；濕度過低時，空氣干燥，人體蒸發大量水分，引起口干舌燥，咽痛，煩渴等表現，對呼吸道疾患或器官切開患者尤為不利。4.通風：一般通風30分鐘即可達到置換室內空氣的目的。5.噪聲：白天較為理想的強度為3540dB。要做到“四輕”：說話輕，走路輕，操作輕，關門輕。（二）醫院社會環境的調控1.人際關系：醫患關系（語言、

4、行為舉止、情緒、工作態度）、病友關系；2.醫院規章制度：耐心解釋，取得理解；讓換主人對其周圍的環境具有一定的自主權；滿足患者需求，尊重探視人員；提供有關信息與健康教育；尊重患者的隱私權；鼓勵患者自我照顧；第三章 患者入院和出院的護理一、入院程序：辦理入院手續、實施衛生處置、護送患者進入病室。二、門診患者的入院護理： 1.迎接新患者；2.通知負責醫生診查患者；3.協助患者佩戴腕帶標識，進行入院護理評估；4.通知營養室為患者準備膳食；4.填寫住院病歷和有關護理表格；5.介紹和指導；6.執行入院醫囑及給予緊急護理措施；三、備用床：目的是保持病室整潔，準備接受新患者 床旁桌：距床20cm 大單法：P2

5、8麻醉床：麻醉護理盤： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 治療巾內：開口器、舌鉗、通氣導管、牙墊、治療碗、氧氣導管或鼻塞管、吸痰導管、棉簽、壓舌板、平鑷、紗布或紙巾； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 治療巾外：電筒、心電監測儀（血壓計、聽診器）、治療巾、彎盤、膠布、護理記錄單、筆。 橡膠單和中單：若需要鋪在床中部、則橡膠單和中單的上緣應距床頭4550cm 蓋被三折上下對齊，開口(ki ku)朝門；枕套開口端背門；床旁椅要放在蓋被三折的一側。四、各級( j)護理級別的適用對象及護理內容紅色特級(t j)和一級護理黃色二級護理綠色三級護理五、常見臥位的適用范圍去枕仰臥

6、位適用范圍：昏迷或全身麻醉未清醒的患者。可避免嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發癥。椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預防顱內壓減低而引起的頭痛。中凹臥位：姿勢：用墊枕抬高患者的頭胸部約1020，抬高下肢約2030適用范圍：休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道 通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。 屈膝仰臥位適用范圍：腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗等。側臥位適用范圍：灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等；預防壓瘡；臀部肌內注射。半坐臥位適用范圍：某些面部及頸部手術后患者。半坐臥位可減少局部出血。 胸腔疾病、胸部創傷或心

7、臟疾病引起呼吸困難的患者。 腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者。疾病恢復期體質虛弱的患者。俯臥位適用范圍：腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。 脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者。 胃腸脹氣導致腹痛時。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。頭低足高位適用范圍：肺部分泌物引流，使痰易于咳出； 十二指腸引流術，有利于膽汁引流； 妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂； 跟骨或脛骨結節牽引時，利用人體重力作為反牽引力；頭高足低位適用范圍：頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽引力。 減輕顱內壓，預防腦水腫。顱腦手術后的患者。膝胸臥位適用范圍：肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查(jinch)及

8、治療。 矯正胎位不正或子宮(zgng)后傾。促進產后子宮復原。截石位適用范圍：會陰、肛門部位的檢查、治療(zhlio)或手術，如膀胱鏡、婦產科檢查、陰道 灌洗等。產婦分娩。變換臥位法一人協助患者翻身側臥法：適用于體重較輕的患者；二人協助患者翻身側臥法：適用于體重較重或病情較重的患者；二人協助患者軸線翻身法：適用于脊椎受損或脊椎手術后患者；運送患者法輪椅運送法的運送注意事項 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 使椅背與床尾平齊，椅面朝向床頭，扳制動閘將輪椅止動，翻起腳踏板； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 推動中注意患者病情變化； = 3 * GB3 * MERGEF

9、ORMAT 過門檻時，蹺起前輪，避免過大震動； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 下坡時，囑患者抓緊扶手，保證患者 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 根據室外溫度適當地增加衣服、蓋被（或毛毯）、以免患者著涼；（二）平車運送法挪動法：適用于能在床上配合的患者； 將推車至床旁與床平行，協助患者將上身，臀部，下肢依次想平車移動； 協助患者離開平車回床時，應協助患者先移動下肢、再移動上肢；一人搬運法：適用于上肢活動自如，體重較輕的患者； 平車移至床旁，大輪端靠近床尾，平車與床成鈍角；二人搬運法：適用于不能活動，體重較重的患者； 分工：甲：一手位于患者頭、頸、肩，另一手位于患

10、者腰下方； 乙：一手位于患者的臀部下方，另一手位于患者膝部下方；三人搬運法：適用于不能活動，體重超重的患者； 分工：甲：頭、頸、肩及胸部；乙：背、腰、臀部；丙：膝部及雙足；四人搬運法：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者； 分工：甲：頭、頸、肩；乙：雙足；丙和丁分別抓住帆布兜或中單四角； （三）平車運送法注意事項： 1.推送患者時，護士應位于患者頭部，隨時注意患者病情變化； 2.推行時，平車小輪端在前，轉彎靈活；速度不可過快；上、下坡時，患者頭部應位于高處，減輕患者不適，并囑咐患者抓緊扶手，保證患者安全。 3.進、出門時，避免碰撞門房； 4.保持輸液管道、引流管道通暢； 5.顱部損傷、頜面部外

11、傷以及昏迷患者，應將頭偏向一側；搬運頸椎損傷的患者時，頭部應保持中立位；出院護理 （一）出院護理(hl)的目的：1.對患者進行出院指導，協助其盡快適應原工作和生活(shnghu)，并能遵照醫囑繼續按時接受治療和定期復診；2.指導患者辦理出院(ch yun)手續；3.清潔、整理床單位；（二）醫療護理文件的處理1.執行出院醫囑： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 停止一切醫囑，用紅筆在各種執行卡片或有關表格單上填寫“出院”字樣，注明日期并簽名； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 撤去“患者一覽表”上診斷卡及床頭（尾）卡（三）病室及床單位的處理1.撤去污被服，放入污衣袋。

12、根據出院患者疾病種類決定清洗、消毒方法。2.擦拭床旁桌、床旁椅及床；3.非一次性物品須用消毒液浸泡；4.床墊、床褥、棉胎、枕芯等紫外線燈或臭氧機消毒；5.傳染性疾病需按傳染病終末消毒法進行處理；八、人體力學在護理工作中的應用 平衡與穩定： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 物體的重量與穩定性成正比； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 支撐面的大小與穩定性成正比； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 物體的重心高度與穩定性成反比； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 重力線必須通過支撐面才能保持人或物體的穩定 預防與控制醫院感染醫院感染發生的原

13、因（一）機體內在因素：生理、病理、心理因素（二）機體外在因素：1.診療活動（侵入性診療機會增加、抗菌藥物使用不合理）； 2.醫院環境；3.醫院管理機制；醫院感染發生的條件：感染鏈：感染源、傳播途徑、易感宿主外源性醫院感染的感染源主要是：1.已感染的患者及病原攜帶者；2.環境貯源；3.動物感染源；已感染的患者是重要的感染源： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 患者不斷排出大量病原微生物； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 排出的病原微生物致病性強，常具有耐藥性，并且容易在另一易感宿主體內定植；病原攜帶者是重要的感染源： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT

14、病原微生物不斷的生長繁殖并經常排出體外； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 攜帶者本生因無自覺癥狀而常常被忽視；三級醫院感染護理管理體系一級管理病區護士長和兼職監控護士；二級管理科護士長；三級管理護理部副主任；消毒滅菌的方法 （一）熱力消毒滅菌法1.干熱(n r)法：燃燒法、干烤法燃燒法：特點：簡單(jindn)、迅速、徹底、破壞性大。適用于：1不需保存的物品，如病理標本、尸體、廢棄衣物、紙張以及醫療(ylio)垃圾等，可在焚燒爐內焚燒或直接點燃；2微生物實驗室接種環、試管口的滅菌，直接在火焰上燒灼；3急用某些金屬器械（銳利刀剪禁用此法以免鋒刃變鈍）；干烤法：利用專用封閉烤箱進行

15、滅菌。適用于耐熱、不耐濕、蒸汽或氣體不能穿透物品的滅菌，如油劑、粉劑和玻璃器皿等的滅菌；不適用于纖維織物、塑料制品的滅菌。 2.濕熱法：壓力蒸汽滅菌法、煮沸消毒法壓力蒸汽滅菌法：是熱力消毒滅菌中效果最好的一種方法。常用于耐高壓、耐高溫、耐潮濕物品的滅菌，如各類器械、敷料、搪瓷、橡膠、玻璃制品及溶液等的滅菌；不能用于凡士林等油類和滑石粉等粉劑的滅菌。煮沸消毒法：適用于耐濕、耐高溫的物品，如金屬、搪瓷、玻璃和橡膠類制品。100，515分鐘可殺滅細菌繁殖體，煮沸15分鐘可殺滅多數細菌芽孢，某些抵抗力極強的細菌芽胞需煮沸更長時間：如肉毒芽孢需煮沸3h才能殺滅。消毒時間：從水沸后算起，如中途加入物品，則

16、在第二次水沸后重新計時。提高沸點：碳酸氫鈉，濃度為1%2%，沸點可達到105，增強殺菌作用、去污防銹 3.壓力蒸汽滅菌法的注意事項 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 安全操作，專人負責； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 滅菌前清洗干燥； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 包裝合適：30cm30cm25cm或30cm30cm50cm = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 裝載合理：不宜過緊； = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 密切觀察：壓力、溫度、滅菌時間； = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 滅菌后處理：被滅菌物品

17、待干后才能取出備用； = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 定期監測：主要有物理監測法、化學監測法、生物監測法；4.輻射消毒法：日光曝曬法、紫外線燈管消毒法、臭氧滅菌燈消毒法 = 1 * GB2 * MERGEFORMAT 日光曝曬法適用：床墊、毛毯、衣服、書籍等物品，暴曬6h = 2 * GB2 * MERGEFORMAT 紫外線燈管消毒法：殺菌作用最強的波段為250270 nm空氣：照射時間不少于30min物品表面：30w、有效距離2560cm、消毒時間2030min液體：水內照射法/水外照射法，水層厚度應小于2cm，并根據紫外光源的強度確定水流速度；5.紫外線燈管消毒法注意事項

18、：保持清潔：定期用無水乙醇紗布或棉球輕輕擦拭以除去灰塵和污垢消毒條件：空氣適宜溫度2040，相對濕度40%60%消毒時間：從燈亮57分鐘后開始計時作好記錄：使用時間不超過1000h ，若超過需更換加強防護：必要時戴防護鏡、穿防護衣定期監測滅菌效果：采用物理、化學、生物監測法；要求強度90w/cm2 、 70w/cm2（二）化學消毒滅菌法化學消毒劑的種類高效消毒劑：過氧化氫、過氧乙酸、部分含氯劑中效消毒劑：乙醇、碘伏、部分含氯消毒劑低效消毒劑：酚類、胍類、季銨鹽類消毒劑 化學消毒劑的使用(shyng)方法 1.浸泡(jnpo)法(immersion)：大多數物品(wpn) 2.擦拭法(rubbi

19、ng)：物體表面、皮膚的消毒 3.噴霧法(nebulization)：空氣、物表的消毒4.熏蒸法(fumigation)：空氣、物表、精密貴重儀器和不能蒸煮、浸泡物品的消毒 乙肝患者要用甲醛熏蒸洗手注意事項1.當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應用清潔劑和流動水洗手；當手部沒有肉眼可見污染時可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，揉搓方法與洗手方法相同。2.洗手方法正確，手的各個部位都需洗到、沖凈，尤其要認真清洗易污染部位；沖凈雙手時注意指尖向下。3.注意調節合適的水溫、水流、避免污染周圍環境。4.洗手指征： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 直接接觸每個患者前后； = 2 *

20、GB3 * MERGEFORMAT 從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后； = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 接觸患者周圍環境及物品后； = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 穿脫隔離衣前后，脫手套之后； = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前； = 8 * GB3 * MERGEFORMAT 處理藥物或配餐前。衛生手消毒的注意事項：衛生

21、手消毒前先遵照洗手步驟洗手保持手部干燥，遵循洗手的注意事項。速干手消毒劑揉搓雙手時方法正確，注意手的各個部位都需揉搓到。醫務人員需在下列情況下先洗手，然后進行衛生手消毒： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 接觸患者的血液、體液和分泌物后； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 接觸被傳染性致病微生物污染的物品后； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理后； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 處理傳染患者污物之后。外科手消毒的注意事項：P89使用無菌容器注意事項1.嚴格遵循無菌操作原則；2.移動無菌容器時，應托住

22、底部，手指不可觸及無菌容器的內面及邊緣；3.從無菌容器內取出的物品，即使未用，也不可再放回無菌容器中；4.無菌容器應定期消毒滅菌；一經打開，使用時間不超過24小時。消毒液面需浸沒持物鉗軸節以上23cm或鑷子長度的1/2使用無菌包的注意事項1.嚴格遵循無菌操作原則。2.打開無菌包時手只能接觸包布四角的外面，不可觸及包布內面，不可跨越無菌區。3.包內物品未用完，應按原折痕包好，注明開包日期及時間，限24小時內使用。4.無菌包應定期消毒滅菌，有效期714天，如包內物品超過有效期、被污染或包布受潮，則需重新滅菌。鋪好的無菌盤4h內有效(yuxio)。已開啟(kiq)的無菌溶液瓶內的溶液，24h內有效，

23、余液只作清潔操作用。脫、戴手套(shuto)的注意事項嚴格遵循無菌操作原則。選擇合適手掌大小的手套尺碼；修剪指甲以防刺破手套。戴手套時手套外面（無菌面）不可觸及任何非無菌物品；已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及另一手套的內面；未戴手套的手不可觸及手套的外面。4.戴手套后雙手應始終保持在腰部或操作臺面以上視線范圍內的水平；如發現有破損或可疑污染應立即更換。5.脫手套時，避免強拉，注意勿使手套外面（污染面）接觸到皮膚；脫手套后應洗手6.診療護理不同患者之間應更換手套；一次性手套應一次性使用；戴手套不能替代洗手，必要時進行手消毒。清潔區和污染區的區別 清潔區：醫務人員的值班室、衛生間、男女更衣室、浴

24、室以及儲物間、配餐間等。 污染區：其血液、體液、分泌物、排泄物污染物品暫存和處理的場所，如病室、處置室、污物間以及患者入院、出院處理室等。隔離的種類和措施1.基于切斷傳播途徑的隔離預防： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 接觸傳播的隔離與預防 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 空氣傳播的隔離與預防 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 飛沫傳播的隔離與預防 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 其他傳播途徑的隔離與預防2.基于保護易感人群的隔離預防使用帽子、口罩的注意事項：P109避污紙的使用：取避污紙時，應從頁面抓取，不可掀開撕取；避污紙用后棄

25、于污物桶內，集中焚燒處理。 患者的安全與護士的職業防護醫院常見的不安全因素及防范（區分）物理性損傷及防范1.機械性損傷 常見有跌倒、撞傷等2.溫度性損傷 原因：熱水袋、熱水瓶所致的燙傷；冰袋、制冷袋等所致的凍傷；各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼傷；易燃易爆品如氧氣、乙醚及其他液化氣體所致的各種燒傷等。3.壓力性損傷 原因：長期受壓所致的壓瘡；因高壓氧艙治療不當所致的氣壓傷等 因石膏和夾板固定(gdng)過緊，形成的局部壓瘡；因輸液不當所致的肺水腫4.放射性損傷(snshng) 主要(zhyo)因放射性診斷和治療過程中處理不當所致； 常見有放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴重者可致死亡。（二）化學性

26、損傷及防范 藥物使用不當或錯用引起（三）生物性損傷及防范 微生物及昆蟲對人體的傷害（四）心理性損傷及防范 情緒不穩、精神受到打擊而引起保護具的使用原則： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 知情同意原則 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 短期使用原則 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 隨時評價原則 保護具的注意事項： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 應用保護具時，應保持肢體及各關節處于功能位，協助患者經常更換體位，保證患者的安全、舒適； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 使用約束帶時，其下須墊襯墊，固定松緊要適宜，并定時松解

27、。 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 確保患者隨時與醫務人員取得聯系； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 記錄使用保護具的原因、時間、觀察結果、相應的護理措施及解除約束的時間。職業損傷的有害因素（一）生物性因素：細菌：常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌等 病毒：常見的病毒有肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、冠狀病毒等化學性因素 多種消毒劑、抗腫瘤化療藥物、麻醉廢氣、其他：汞（三）物理性因素 銳器傷、負重傷、放射性損傷、溫度性損傷、噪聲損傷（四）心理社會因素 護士常處于超負荷的工作狀態。同時，由于人們的觀念差異，使某些患者及患者家屬對護理工作存在偏

28、見，致使護患關系緊張。護士在處理護患矛盾時，會產生緊張情緒。長期超負荷工作以及緊張的工作氣氛，使護士容易發生機體疲勞性疾病，且易產生心理疲憊，引發一系列心理健康問題。常見護理職業損傷及預防措施銳氣傷 原因： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 護士自我防護意識淡薄 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 護士技術不熟練和操作不規范 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 意外損傷 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 患者因素 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 身心疲勞 = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 教育培訓不夠，防護用品不

29、到位 預防措施： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 建立銳器傷防護制度，提高自我防護意識； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 規范銳器使用時的防護； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 糾正易引起銳器傷的危險行為； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 嚴格管理醫療廢物； = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 加強護士的健康管理； = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 與患者溝通配合； = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 適當調整護士工作強度和心理壓力； = 8 * GB3 * MERGEFORMAT 使用具有安

30、全裝置的護理器材；患者的清潔衛生義齒的清潔護理：取下的義齒應浸沒于貼有標簽的冷水或涼白開杯中，每日換水一次，勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化。 特殊口腔護理的目的：1.保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發癥 2.預防或減輕口腔異味(ywi)，清除牙垢，增進食欲，確保患者舒適 3.評估口腔內的變化，提供(tgng)病情動態變化的信息碳酸氫鈉溶液：1%4%，屬堿性(jin xn)溶液，適用于真菌感染醋酸溶液：0.1% 適用于銅綠假單胞菌感染甲硝唑溶液：0.08% 適用于厭氧菌感染特殊口腔護理的注意事項:擦洗過程中動作應輕柔，特別是對凝血功能障礙的患者，應防止碰傷黏膜和牙齦。有義齒者

31、，協助患者佩戴義齒。如有口腔黏膜潰瘍，可局部涂口腔潰瘍膏。頭發的清潔護理的目的1.去除頭發屑和污穢，保持頭發清潔和整齊，減少感染機會。2.按摩頭發，促進頭部血液循環，促進頭發的生長和代謝。3.維護患者的自尊，增加患者自信，建立良好的護患關系。皮膚的清潔護理 （一）淋浴和盆浴1.調節室溫至22以上，水溫保持在41462.浴盆浸泡時間不應超過20min，浸泡過久易導致疲勞3.淋浴應在進食1h后進行，以免影響消化功能 （二）床上擦浴：調節室溫在24以上，水溫5052擦洗順序：面部和頸部、上肢和手、胸腹部、背部、下肢足部及會陰部。協助患者穿衣的過程，先穿對側，后穿近側。如有肢體外傷或活動障礙，應先穿患

32、側。 擦浴的注意事項：P164 （三）背部按摩50%的乙醇（目的：促進皮膚血液循環），水溫為5052，調節室溫在24以上。壓瘡的病理分期及臨床特點期：淤血紅潤期壓瘡初期，皮膚完整性未被破壞，僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變； 皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。期：炎性浸潤期皮膚表皮層、真皮層或兩者發生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰。患者有疼痛感。期：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織；表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感

33、加重。期：壞死(hui s)潰瘍期壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮(zhnp)下層和肌肉層；感染(gnrn)向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；嚴重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。 休息與活動一、休息的條件（P185)：身體方面、心理方面、環境方面、睡眠方面 慢波睡眠：有利于促進生長和體力恢復快波睡眠：促進學習記憶和精力恢復睡眠 = 4 * ROMAN * MERGEFORMAT IV期：為沉睡期，很難喚醒，可出現夢游和遺尿。體內分泌大量的生長激素。活動受限的原因 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 疼痛 = 2 * GB3 * MERGEFO

34、RMAT 運動系統結構改變 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 營養狀態改變 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 運動、神經系統功能受損 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 損傷 = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 精神心理因素 = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 某些醫護措施的執行 三、骨骼肌肉的狀態（肌力）0級：完全癱瘓、肌力完全喪失1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體活動2級：肢體可移動位置但不能抬起3級：肢體能抬離但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的云頂，但肌力減弱5級：肌力正常第八章 生命體征的評估與護理一、體溫（一）體溫過高的臨床

35、分級：（二）區分(qfn)熱型稽留熱：體溫持續在3940，達數天或數周，24h波動(bdng)范圍不超過1。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱：體溫(twn)在39以上，24h內溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病。間歇熱：體溫驟然升高至39以上，持續數小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發作，即高熱期和無熱期交替出現。見于瘧疾。不規則熱：發熱無一定規則，且持續時間不定。見于流行性感冒、癌性發熱。 溫度計的使用方法：將全部體溫計的水銀甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視；若誤差0.2、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降，則

36、不能使用；合格體溫計用紗布擦干，放入清潔容器內備用。體溫(twn)測量【注意事項】1腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患(jhun)、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量；腋下有創傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量；直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量；2嬰幼兒、危重患者、躁動(zodng)患者，應設專人守護，防止意外；3若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出；4避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量 ；脈搏正常

37、情況：60100 次/分，脈率和心率一致。（一）異常脈搏的護理：1.休息與活動：必要時給予氧療。2.加強觀察：觀察脈搏的脈率、節律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應。3.準備急救物品和急救儀器 準備心律失常的藥物、除顫器處于完好狀態。4.心理護理：穩定情緒，消除緊張恐懼。5.健康教育：指導患者進清淡易消化的飲食；戒煙限酒；善于控制情緒；勿用力排便；自我監測脈搏；觀察藥物的不良反應。脈搏短絀的患者應由2名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率。格式：心率/脈率血壓正常血壓 收縮壓：90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓：6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg

38、（45.3kPa)（一）異常血壓的護理：1、良好環境 2、合理飲食3、生活規律 4、控制情緒 5、堅持運動 6、加強監測：對密切觀察血壓者做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計7、健康教育血壓的測量：測量前有吸煙、運動、情緒變化等，應休息1530min后再測。 纏袖帶，下緣距肘窩23cm；袖帶纏的太松，重起后呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測量值偏高；袖帶纏得太緊，未注氣已受壓，使血壓測量值偏低。 放氣時：速度以水銀柱下降4mmHg/秒為宜。 判斷：眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。視線低于水銀柱彎月面讀數(dsh)偏高。反之，讀數偏低。（二）血壓(xuy)的測量【注意事項】：1、定

39、期(dngq)檢測、校對血壓計。2、對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。3、發現血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側對照。4、注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。5、中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求：應相隔12分鐘重復測量，取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數的平均值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數一側的上臂血壓。呼吸正常呼吸：頻率1620 次/分，節

40、律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力； 呼吸與脈搏比為1:4；男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主；深度呼吸 又稱庫斯莫(Kussmauls)呼吸特點：深而規則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者節律異常（區分）潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復始 見于中樞神經系統疾病間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現象交替出現聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸 見于喉頭水腫、喉頭異物 特點：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴樣音調鼾聲(stertorous)呼吸 見

41、于昏迷者 特點：呼吸時發生一種粗大的鼾聲呼吸困難吸氣性呼吸困難：見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫 特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥呼氣性呼吸困難：見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫 特點：呼氣費力混合性呼吸困難：見于廣泛性肺部疾病 特點：吸氣、呼氣均感費力危重患者呼吸微弱時，可用少許(shox)棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計時應1min。吸痰法調節負壓：成人(chng rn)40.053.3Kpa（300400mmHg）；兒童40.0Kpa;每次吸痰時間(shjin)15s吸痰用物根據吸痰操作性質每班更換或每日更換12次。氧氣療法吸氧濃度（%）=21+4*氧流量（L/min）壓力表至少

42、要保留0.5mPa(5kg/cm2)，急性肺水腫用20%30%乙醇氧氣枕法：用于家庭氧療、危重患者的搶救和轉運途中。 冷、熱療法一、生理效應和繼發效應（區別）繼發效應：用冷或用熱超過一定時間，產生與生理反應相反的作用，這種現象稱為繼發效應；作用:防御反應；持續用冷、熱的適宜時間:2030 min。如反復使用，中間需間隔1h。二、影響冷熱療法效果的因素1、方式 冷、熱應用方式不同效果也不同2、面積 冷、熱療法的效果與面積大小有關3、時間 在一定時間內冷、熱效應是隨著時間的增加而增強；如時間過長，則會產生繼發效應抵消治療效應，甚至還可引起不良反應。4、溫度 冷、熱療法溫度與體表溫度相差越大,機體(

43、jt)反應越強；環境溫度影響冷、熱效應。 如環境溫度高于或低于身體溫度時用熱，傳導散熱被抑制，熱效應會增強(zngqing)；而在干燥冷環境中用冷，散熱會增加，冷效應會增強。5、部位 不同厚度的皮膚對冷熱反應(fnyng)不同；不同深度的皮膚對冷熱反應不同； 血液循環影響冷熱療法的效果。個體差異 年齡、性別、身體狀況、居住習慣、膚色 昏迷、血液循環障礙、血管硬化、感覺遲鈍等患者，其對冷、熱的敏感性降低，尤其要注意防止燙傷和凍傷。長期居住在熱帶地區者對熱的耐受性較高，而長期居住寒冷地區者對冷的耐受性較高。淺膚色者比深膚色者對冷、熱的反應更強烈，而深膚色者對冷熱刺激更為耐受。三、冷療法的應用（一）

44、冰袋高熱降溫置冰袋于前額、頭頂部和體表大血管流經處（頸部兩側、腋窩、腹股溝等）；扁桃體摘除術后將冰囊置于頸前頜下（二）冰帽使用的【注意事項】1.觀察冰帽有無破損、漏水，冰槽內的冰塊融化后，應及時更換或添加 2.用冷時間：不超過30min3.觀察：局部皮膚及肛溫4.維持肛溫33左右,不低于30；以防心室纖顫等并發癥的出現（三）冷濕敷【注意事項】1.觀察：局部皮膚及患者反應 2.敷布濕度得當3.若為降溫，則使用冷濕敷30min后應測量體溫，并記錄 4.每35min更換一次敷布，持續1520min（四）溫水拭浴或乙醇拭浴3234溫水，25%35%乙醇200ml300ml冰袋置頭部（防止頭部充血而頭痛

45、），熱水袋置足底（促進足底血管擴張而減輕頭部充血）浴后30min測體溫，若 39,取下冰袋，降溫后體溫記錄在體溫單上拭浴時，拍拭（輕拍）方式進行，避免用摩擦方式，因摩擦易生熱。熱療法的應用熱水袋成人6070，昏迷、老人、嬰幼兒、感覺遲鈍、循環不良的患者，水溫應低于50。熱水袋使用的【注意事項】：1.經常檢查熱水袋 有無破損、是否配套2.炎癥(ynzhng)部位熱敷 熱水袋灌水1/3滿3.特殊患者(hunzh) 防止燙傷4.加強巡視 定期檢查局部皮膚(p f)，必要時床邊交班紫外線燈及烤燈一般燈距為3050cm觀察有無過熱、心慌、頭昏的感覺及皮膚有無發紅、疼痛等，如果出現則停止使用，并報告醫生皮

46、膚出現紅斑為合適。熱敷法熱敷法使用的【注意事項】 1.熱敷部位不忌壓者，可在敷布上置熱水袋維持溫度2.面部熱敷者，應間隔30min方可外出，以防感冒 3.每35min更換一次敷布，持續1520min4.若熱敷部位有傷口，須按無菌技術處理傷口溫水浸泡【注意事項】浸泡部位若有傷口，浸泡盆、藥液及用物必須無菌；浸泡后應按無菌技術處理傷口加強監測、傾聽主訴名詞解釋分級護理：是指根據患者病情的輕、重、緩、急以及自理能力的評估結果，給予不同的護理。通常將護理級別分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。被動臥位（passive lying position）即患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安

47、置的臥位，稱被動臥位。常見于極度衰弱、昏迷、癱瘓的患者。被迫臥位（compelled lying position）即患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但由于疾病的影響或治療的需要，被迫采取的臥位，稱被迫臥位。如支氣管哮喘急性發作的患者由于呼吸極度困難而被迫采取端坐位。醫院感染（nosocomial infection）又稱醫院獲得性感染（hospital-acquired infection）、醫院內感染（hospital infection）：指任何人在醫院活動期間由于遭受病原體侵襲而引起的診斷明確的感染或疾病均稱為醫院感染。消毒（disinfection）用物理、化學或生物的方法消除或殺

48、滅環境中或媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物的過程，目的是使消毒的對象達到無害化。滅菌（sterilization）用物理方法或化學的方法殺滅或消除傳播媒介上的全部微生物，包括致病和非致病微生物以及細菌芽孢。衛生手消毒（antiseptic hand rubbing）醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科(wik)手消毒（surgical hand antisepsis）外科手術前醫務人員用肥皂(或皂液)和流動(lidng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。無菌技術(jsh)（aseptic technique）在執行醫療、護理操作中，防止一切

49、微生物侵入機體和保持無菌物品、無菌區域被污染的技術.非無菌區（non-aseptic area）指未經滅菌處理，或雖經滅菌處理但又被污染的區域。無菌物品（aseptic supplies）指通過滅菌處理后保持無菌狀態的物品。隔離（isolation）是采用各種方法、技術、防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。標準預防（standard precaution）是基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則，針對醫院所有患者和醫務人員才去的一組預防感染措施。護理的職業防護（nursing occupational protection）指在護理工作中針

50、對各種職業性有害因素采取有效措施，以保護護士免受職業性有害因素的損傷，或將損傷降至最低程度。壓瘡(pressure ulcer)：身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。生命體征 (vital signs)是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱，是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。稽留熱（constant fever）：體溫持續在3940，達數天或數周，24h波動范圍不超過1，見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱 (remittent fever)：體溫在39以上，24h內溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常

51、水平。見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病。脈搏短絀(pulse deficit)：指在同一單位時間內脈率少于心率其特點為心律完全不規則、心率快慢不一、心音強弱不等。見于心房纖顫。氧氣療法（oxygenic therapy）通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法簡答和論述醫院環境的分類：醫院環境是醫務人員為患者提供醫療服務的場所，分為物理環境和社會環境。社會環境又分為醫療服務環境和醫院管理環境。物理(wl)環境社會環境(hunjng)：醫院是社會的一個特殊的組成部分，

52、護士應和患者建立良好的護患關系，創建和諧的氛圍，幫助患者解除不良心理反應，盡快適應醫院的社會環境。 = 1 * GB2 * MERGEFORMAT 醫療服務環境：指以醫療護理技術，人際關系，精神面貌及服務態度等為主的人文社會環境，屬于(shy)軟環境，它是深層次的、抽象的、無形的，包括學術氛圍、服務理念、人際關系、文化價值等。醫療服務環境的好壞可促進或制約醫院的發展。 = 2 * GB2 * MERGEFORMAT 醫院管理環境：包括醫院的規章制度、監督機制及各部門協作的人際關系等，也屬于軟環境。醫院管理環境應以人為本，體現醫院文化，旨在提高工作效率，滿足患者需求。急診患者的入院護理1.通知醫

53、生：接到住院處電話通知后，護士應立即通知有關醫生做好搶救準備。2.準備急救藥物和急救設備：如急救車、氧氣、吸引器、輸液器具等。3.安置患者:將患者安置在已經備好床單位的危重病室或搶救室，為患者佩戴腕帶標識。4.入院護理評估：對于不能正確敘述病情和需求的患者，意識不清的患者等，需暫留配送人員，以便詢問患者病史。5.配合搶救：密切觀察患者病情變化，積極配合醫生進行救治，并做好護理記錄。三、半坐臥位的適用范圍（原理）機制（胸腔疾病、胸部創傷或心臟疾病引起呼吸困難者）：重力部分血液滯留于下肢和盆腔回心血量減少減輕肺瘀血和心臟負擔膈肌位置下降胸腔容量擴大減輕腹腔內臟器對心肺的壓力肺活量增加利于氣體交換呼

54、吸困難的癥狀得到改善機制（腹腔、盆腔術后或有炎癥者）：腹腔滲出液流入盆腔促使感染局限；盆腔腹膜抗感染性較強，吸收較弱可防止炎癥擴散和毒素吸收，減輕中毒反應；防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。腹部手術后，取半坐臥位減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進舒適利于切口愈合。變換臥位法注意事項 1、翻身時，護士應注意節力原則；2、移動患者時動作應輕穩，協調一致，不可拖拉。軸線翻身法翻轉時，要維持軀干的正常生理彎曲。翻身后，需用軟枕墊好肢體；3、翻身時應注意為患者保暖并防止墜床；4、根據患者(hunzh)病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔的時間；5、若患者身上有各種導管或輸液裝置時，應先將導管安置(nzh)

55、妥當，翻身后仔細檢查導管是否有脫落、移位、扭曲、受壓，以保持導管通暢；6、為手術者翻身前應先檢查傷口敷料是否潮濕或脫落，如已脫落或分泌物浸濕，應先更換敷料并 固定妥當(tu dang)后再行翻身；7、頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動；翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確；8、顱腦手術者，頭部轉動過劇可引起腦疝，導致患者突然死亡，故應臥于健側或平臥；9、石膏固定者，應注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。五、醫院感染的排除標準： 1、皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定值而無炎癥表現； 2、由于創傷或非生物性因子刺激產生的炎癥表現； 3、新生兒

56、經胎盤獲得（出生后48h發病）的感染；4、患者原有的慢性感染在醫院內急性發作；醫院感染常見的易感人群 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 嬰幼兒及老年人； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 免疫系統疾病者或免疫抑制劑治療者； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 長期大量使用抗生素者； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 接受侵入性治療者； = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 手術或住院時間長者； = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 營養不良者； = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 缺乏主觀能動性者；七、無菌技

57、術的操作原則 1.操作環境清潔且寬敞： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 操作室清潔、寬敞、定期消毒；操作前半小時停止清掃、減少走動，避免塵埃飛揚； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 操作臺清潔、干燥、平坦，物品布局合理 2.工作人員儀表符合要求：著裝整潔、修剪指甲，洗手、戴口罩，必要時穿無菌衣、戴無菌手套 3.無菌物品管理有序規范： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 存放環境：溫度低于24，相對濕度 散熱表現：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰方式 驟升：數小時內升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升：逐漸上升,在數天內升至高峰，見于傷寒等 高熱持續期

58、特點：產熱和散熱在較高水平趨于平衡表現：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期特點：散熱 產熱表現：大量出汗、皮膚潮濕方式 驟退：數小時內降至正常。體溫驟退者應防止虛脫或休克。 漸退：數天內降至正常體溫過高的護理措施：1.降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫2.加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重3.補充營養和水分：流質或半流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml4.促進患者舒適 = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 休息可減少能量的消耗，有利于機

59、體的恢復。高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 皮膚護理：保持皮膚清潔，及時(jsh)更換衣服、床單，防止壓瘡等； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 室溫適宜，環境(hunjng)安靜，空氣流通；5.心理(xnl)護理 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 高熱持續期：解除身心不適，滿足合理要求 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 退熱期：清潔衛生，補充營養清除呼吸道分泌物的護理技術1.有效咳嗽2.叩擊3.體位引流4