1、慢性腎功能衰竭的護理 血液透析的護理 概念慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰，CRF）是指各種原因引起的腎實質進行性損害，致使腎臟 不能維持基本功能而出現的代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡失調為主要表現的一種臨床綜合征。慢性腎衰是一種常見病，據統計歐美國家年發病率為100/百萬人口180/百萬人口。我國為50/百萬人口100/百萬人口。影響慢性腎衰預后的主要因素是各種并發癥。 病因（一） 腎小球疾病原發性腎小球疾病中慢性腎小球腎炎是最常見的一種。繼發性腎小球疾病多見于狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、過敏性紫癜性腎炎等。（二） 腎小管-間質疾病主要是慢性腎盂腎炎，其次有腎結核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系腫

2、瘤、結石、尿道狹窄）、尿酸性腎病等 （三） 血管性疾病 急慢性高血壓、腎動脈硬化、下腔靜脈及（或）雙腎靜脈血栓形成等。（四） 遺傳性腎臟疾病 多囊腎、高草酸血癥、Alport綜合征等。在我國CRF病因以慢性腎小球腎炎最常見（50%-60%），慢性腎盂腎炎次之（15%-20%），高血壓腎硬化占第三位；歐美國家則以糖尿?。?0%-35%）、高血壓（25%-30%）和腎小球腎炎（13.9%）為主要病因。另外，大約有6%-9%的病人病因難以確定。 護理（一） 護理評估 （癥狀和身體評估 ） 慢性腎衰的早期，臨床上僅有原發病的癥狀，但肌酐清除率下降。處于腎功能代償階段的病人常在應激狀態下，腎功能突然惡化

3、，并有尿毒癥的表現，一旦應激狀態消除，腎功能可恢復至原來水平，稱為可逆性尿毒癥。如果腎功能進一步惡化、血肌酐增高，就會出現尿毒癥。 (1) 各系統癥狀 1） 消化系統癥狀：是尿毒癥最早和最常見的癥狀，可累計消化道各部位?？谇挥心蛩爻粑逗涂谇火つこ鲅?。胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。腸道因細菌將尿素酶分解后毒素刺激引起小腸炎、結腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。2)心血管系統表現：高血壓：約80%以上的尿毒癥病人有高血壓可有頭痛、頭暈，易伴發心腦并發癥。與水鈉潴留，外周阻力增高有關。尿毒癥性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出現心包積液，這是尿毒癥毒素包括中分子毒素體內大量蓄積所致，嚴重者有心包填塞。尿毒

4、癥性心肌?。罕憩F為心肌肥厚，心臟擴大等，與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血有關。心力衰竭：與一般心力衰竭表現相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關。 3)血液系統表現：貧血：多為正色素型貧血，貧血程度與腎功能下降程度呈正比，主要原因為腎臟產生促紅細胞生成素減少。出血傾向：表現為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細血管脆性增高和凝血因子活性改變有關。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。 4)神經肌肉系統癥狀：尿毒癥腦?。侯^痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。周圍神經病變：可表現為肢端襪套樣分布的感覺喪失、不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。自主神經病變：皮膚無汗、干燥等。上述癥

5、狀的出現與毒性物質尤其是中分子物質的作用有關。 5)呼吸系統表現：呼吸有氨味，酸中毒致深長呼吸，代謝產物潴留導致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。6)腎性骨營養不良癥：是尿毒癥時骨骼改變的總稱，可表現為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質疏松等。臨床表現可出現骨骼疼痛，自發性或病理性骨折，但多數無明顯癥狀。 7)皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，其主要病因為活性維生素D3缺乏、繼發性甲旁亢、營養不良、鋁中毒等。面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。 8)內分泌系統表現：表現為腎素活性升高、前列腺素減少導致高血壓；促紅細胞生成素造成貧血；

6、活性維生素D31，25（OH）2D3的缺乏引起腎性骨?。患谞钆韵偌に胤置谠黾又吕^發性甲狀旁腺功能亢進；胰高糖素降解作用減弱使糖耐量異常；胃泌素增加使潰瘍病發生增多；催乳素增加引起男性乳房發育以及甲狀腺、性腺功能減退等。 9) 繼發感染：以肺部和泌尿系統感染最常見，由于細胞和體液免疫功能低下感染發生后可無全身反應。10)代謝紊亂：由于營養不良，蛋白質合成障礙和尿丟失蛋白質，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調。糖代謝紊亂表現為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引起型高脂血癥。 （2）水、電解質酸堿平衡失調1） 水代謝障礙：尿毒癥病人對水的耐受性和調節能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現脫水，也可因腎排

7、水減少致水腫。2)電解質代謝紊亂：低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現為無力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。 低鉀血癥：攝入減少，繼發性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。高鈉血癥：因滲透性利尿，GFR明顯下降，鈉攝入過多等因素還可引起鈉過高，病人可表現為水腫、高血壓。高鉀血癥：GFR極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過高，臨床表現為手足疼痛、心律失床，當血鉀高于7mmol/L時，可引起心跳驟停。 高磷血癥:尿磷排出減少造成體內血磷濃度升高

8、。低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素D3減少，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，釋放PTH，使骨骼不加選擇的將鈣游離出以增加血鈣的濃度，導致骨質疏松癥，腎性骨營養不良。3)酸堿平蘅失調：尿毒癥時，酸性代謝產物由于腎的排泄障礙潴留，血陰離子間隙增寬，HCO3- 濃度下降，加之腎小管泌氫制氨的能力減弱，引起代謝性酸中毒，有疲乏軟弱、感覺遲鈍、深大呼吸等癥狀。 2、輔助檢查 （1）血常規：血紅蛋白降低，血小板數偏低或正常，但功能減退。 （2）尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質不定；尿沉渣檢查有細胞和管型。 （3）腎功能：Scr、BUN相應升高、內生肌酐清清除率下降。 （4）血生化：血漿蛋白

9、質降低；低血鈣，高血磷，血鈉、血鉀隨病情而定。 （5）腹部平片、腎B超示雙腎縮小。 3、腎功能不全分期 腎臟具有強大的儲備功能，腎功能的喪失是一個較長的發展過程，在這個過程中不同的階段有不同的臨床表現。臨床上根據腎功能不全的程度將慢性腎衰分為四期。第1期（腎功能不全代償期）：腎單位受損未超過正常的50%，腎小球濾過率（GFR）減少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。臨床以原發病癥狀為主要表現。第2期（腎功能不全失代償期）：腎單位受損50%-70%，GFR減少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN9-20mm

10、ol/L。臨床出現輕度氮質血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。第3期（腎功能衰竭期）：又稱尿毒癥期。腎單位減少75%-90%，GFR減少至10-25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9-28.6 mmol/L。臨床癥狀表現為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質失調等明顯蛋質血癥癥狀。m第4期（尿毒癥晚期或腎衰終末期）：腎功能衰竭進一步發展，殘存腎單位僅為正常的10%以下，GFR低于10 ml/min，Scr大于800mol/L，BUN大于28.6 mmol/L。臨床表現為尿毒癥癥狀群，尤其胃腸道、心血管和神經系統癥狀更加突出。 4、健康史 有無慢性腎小球腎炎

11、，慢性腎盂腎炎，腎硬化，先天性腎發育不全，糖尿病、高血壓、多發性骨髓瘤，全身性紅斑性狼瘡、充血性心力衰竭、急性腎衰未適當治療、嚴重感染和藥物中毒等既往史，有無多囊腎、遺傳性腎炎等家族史。有無吸煙、嗜酒、生活無規律等不良生活習慣。 5、心理社會狀況 評估病人有無自卑、傷心、沮喪、憤怒及焦慮、無助、抑郁、社交隔離、自我概念紊亂，甚至絕望的心理狀況。評估病人的社會支持來源于哪些方面，如家庭成員、親屬、社會關系中的朋友、鄰居、同事以及醫護人員等，最重要的是家庭成員對病人的理解和支持的程度。（二） 護理診斷 （1）體液過多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄減少有關。 （2）營養失調：低于機體需要量，與長期食

12、欲減退及胃腸道吸收不良有關。 （3）有感染的危險：與免疫功能下降、貧血、營養失調等因素有關。 （一） 護理目標 （1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。 （2）病人能遵守飲食原則，主動按食譜進食。 （3）病人無感染等并發癥發生。 護理措施 1、 一般護理（1）休息和活動：提供舒適的環境以促進休息和睡眠，對睡眠型態紊亂的病人要了解睡眠習慣，當病人無法入睡時，鼓勵他們表達心中的想法，教導松弛技巧。對確認無法入睡者應遵醫囑應用鎮靜催眠藥。對病人活動耐力進行評估，針對腎臟疾病各個階段，確定病人的活動休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當的活動方式，腎功能不全失代償期應注意臥床休息，可采取循序

13、漸進的活動方式。 2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進展，飲食原則是低蛋白質、低磷、高熱量及高必需氨基酸。 1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。g/kg，g/kg，g/kg，g/kg，CAPDg/kg。蛋白質2/3來自高生物價的動物性蛋白質，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價的植物性蛋白質食物應限制，如豆制品、面筋制品、堅果類、豆類等。 3）鈉的攝入：臨床癥狀穩定，尿量較多的病

14、人每日3-5g，否則按1-2供給。鈉不僅存在于食鹽內，醬油、味精、番茄醬內亦含有鈉，應少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調味品以增加病人食欲。 4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當尿少時要嚴格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類及蔬菜經過烹調后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。 5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內臟，無磷魚類。若攝取過量，會導致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內軟組織的危險。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用磷結合劑。 6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類

15、煮過后再食用，會造成維生素的大量損失，故必須額外補充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。 （3）排尿的護理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時，應限制鈉和水的攝入。未透析者，水分攝入為前一天尿量加500-800ml，kg為原則，腹透病人，因其體內持續透析的作用，故可不必嚴格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時的飲水量。為解決病人煩渴現象，可用冰塊含化代飲水，并通過監測液體出入量、體重、尿量、血壓等指標控制體液容量的變化。2、 藥物治療的護理（1）必需氨基酸療法：當單純采用高生物價低蛋白質飲食每日蛋白質攝入量減至20 g時還不能保持適當的尿素氮水平，必須

16、家用必需氨基酸制劑，以促進體內蛋白質的合成，以維持病人的營養狀況。必需氨基酸有口服制劑和靜脈制劑（均含有8種必需氨基酸）用量為每日0.1-0.2 g/kg，分次口服或一次緩慢靜脈滴注。 （2）導瀉療法：充分利用腎外途徑增加毒素的排出，腸道是促進毒素排出的主要腎外途徑，常用的導瀉療法。降鉀樹脂：20%聚苯乙烯磺酸鈉，保留灌腸，灌入后保留60分鐘，交換完成之后再拔除肛管使其排出?？诜?%-3%的甘露醇500-2000 ml/d?？诜簏S制劑或大黃制劑保留灌腸，對早、中期CRF病人可使部分癥狀得以緩解。（3）吸附療法：口服氧化淀粉可從腸腔吸附氮和氮質，使其從糞便排出，常用：包醛氧化淀粉5-10g，每

17、日2-3次。降鉀樹脂中以鈣型降鉀樹脂較好，如70%聚苯乙烯磺酸鈉每次25 g，每日口服3次糾正酸中毒，電解質紊亂。（4）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常用藥物，如酸中毒不嚴重，可口服碳酸氫鈉1.2 g，每日3次。當二氧化碳結合力低于13.5 mmol/L，需靜脈補堿，糾酸時引起低血鈣手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。一般臨床多按2 mmol的碳酸氫鈉，提高細胞外液中碳酸氫鈉的濃度為1 mmol來計算補堿需要量。（5）調節電解質平衡1)糾正高血鉀癥：限制高鉀性飲食，避免使用含鉀鹽的藥物及庫存血。血清鉀達7mmol/L時，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml，5min內注完，鈣能拮抗鉀

18、對心肌的抑制作用。5%NaHCO3100ml靜脈注射，5min內注完，以提高血的pH值，使細胞外液鉀轉移至細胞內，注射后15min起效，作用維持12h。高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄糖與胰島素比例為3：14：1）能促進糖原形成而將鉀離子帶入細胞內。在注射后30min，即可降底血鉀12mmol/L，維持時間可達數小時。監測血鉀濃度，密切注意病人脈率、心率、血壓變化，必要時，應施行心電圖監測。2)糾正低鈣、高磷血癥：限制高磷飲食，積極使用腸道磷結合藥物。如碳酸鈣（CaCO3）進餐時口服2g，每日3次?？煞钚跃S生素D3（ng/d，可使空、回腸吸收鈣增加，并使鈣從骨中釋出，有助于糾正低鈣血癥。定期抽

19、血檢查中鈣和磷的濃度。觀察有無因血鈣過底所致的肌肉抽搐、疼痛現 （6）貧血的治療：藥物治療，重組人類紅細胞生成素（簡稱EPO）為目前臨床上治療腎性貧血最為有效的藥物，如血紅蛋白（Hp）90 g/L或紅細胞比容（HCT）0.3，即可考慮應用EPO治療。EPO每次用量為50-100/kg，每周1-3次，皮下或靜脈注射。用藥后兩周即可明顯見效。使用EPO時應注意補充造血原料如鐵和葉酸。EPO主要副作用有血栓形成、高血壓、偶發癲癇。3、特殊治療的護理 當慢性腎衰發展到末期即尿毒癥時，就需要進行腎臟替代治療。所謂替代療法，主要是指血液透析，腹膜透析和折移植。4、健康教育 由于慢性腎功能衰竭的不可逆性，治

20、療是長期的，甚至是終生的。因此，護理上要重視指導病人，掌握自我保健知識和不良行為的矯正，從而達到控制疾病，延緩病程進展的目的。飲食指導。適當運動。避免使用對腎功能有損害的藥物。治療性的藥物需按時服用。建立病情觀察監測表，記錄每日血壓、體重、尿量，每月腎功能檢查數值，透析次數及反應，來院就診時供醫師參考。 （一） 護理評價病人水腫是否減輕？水電解質是否維持在平衡狀態？病人是否能遵從飲食治療原則？機體營養狀況是否有改善？病人是否能認識預防并發癥的重要性，有無感染等并發癥發生？ 血液透析 的護理概念血液透析（hemodialysis,HD）應用于臨床已有近50年的歷史。近20年來，隨著現代醫學、生物

21、醫學、生物工程學的進展，常規透析技術日益完善。而各種新的血液凈化技術，如血液濾過、血液透析濾過、血漿交換、血液灌流等在血液透析的基礎上應運而生，使越來越多的腎衰病人得到救治。 【原理】是根據Gibbs-Donan膜平衡原理，將病人血液與透析液同時引入透析器內，分別在透析膜的兩惻反向移動，兩種液體內的溶質及水按濃度梯度和滲透壓梯度作跨膜運動，以進行物質交換，達到動態平衡，故血液透析也叫人工腎。 【護理】（一）透析期間護理1心理護理由于尿毒癥病人及家屬對血透療法很陌生，容易產生恐懼，心理壓力大，因此應向病人及家屬介紹和解釋使其了解血透的必要性、方法及注意事項，樹立戰勝疾病的信心。 2血管通路的護理(1)臨時性血管通路；臨時性血管通路是在緊急血透時因永久性血管通路未建