1、腦出血診斷與診療定義 非外傷性的原發性腦實質內出血。約占全部腦卒中的2030。【病因與發病機制】 1. 最常見的原因是高血壓腦內細小動脈硬化； 2.少見的原因有 （1）先天性腦血管畸形、動脈瘤、腦底異常血管網等： （2）血液病（再障、白血病、血友病、血小板減少性紫癜）； （3）藥物作用：抗凝、溶栓或抗血小板治療； （4）感染：血管炎等； 3.少數原因不明。【病因與發病機制】發病機制： 目前認為與高血壓可以使腦內小動脈硬化、玻璃樣變，形成的微動脈瘤破裂有關。絕大多數微小動脈瘤位于大動脈的第一分支上，呈囊性或梭形，好發于大腦半球深部，當血壓驟升時易引起動脈破裂造成腦出血。其中豆紋動脈自大腦中動脈近

2、端呈直角分出，受高壓血流的沖擊易發生動脈瘤，是腦出血的最好發部位。【病理】出血部位 腦出血的70位于大腦半球，主要在內囊區和基底節的殼核內（大腦中動脈深穿支-豆紋動脈破裂）， 其次是腦葉下白質出血， 其余在腦干和小腦。 【病理】出血類型 出血局限于丘腦和內囊者稱為丘腦型（內側型）； 出血局限于殼核、外囊和帶狀核稱為殼核型（外側型）； 出血范圍大，延及內囊、外囊、丘腦稱為內囊出血或混合型。【病理】 出血在局部形成血腫，周圍腦組織受壓，急性期常引起腦水腫及腦疝，或壓迫腦干繼發腦干出血、壞死而危及生命。 血液可破入腦室和蛛網膜下腔形成血性腦脊液。急性期過后，壞死的腦組織被吸收，在局部形成膠質瘢痕或囊

3、腔。【臨床表現】 年齡：5070歲。 性別：男性多見。 氣候：冬春季氣候變化劇烈時。 發病條件：多數病人在活動、用力、情緒激動發病。少數人靜態發病。 發病特點：突然發病。多數無前驅癥狀，少數人可有頭痛、頭暈、肢體麻木、口齒不清等。【臨床表現】癥狀體征： 發病突然，數分鐘至數小時達高峰，多表現突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱失語、意識障礙、大小便失禁等。 血壓多增高。 因出血部位不同，臨床表現各異。【臨床表現】（一）基底核區出血 為腦出血的70。 出血較多者可侵及內囊，出現一些共同癥狀，表現為三偏征：病灶對側肢體癱瘓、偏身感覺障礙、同向偏盲； 出血在左半球者常有不同類型的失語；【臨床表現】 出血

4、量大(30ml)或出血靠近丘腦者常有嚴重意識障礙，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可有胃的應激性潰瘍發生；兩眼可向病灶側凝視或固定于中央位。 若雙側瞳孔不等大，提示發生了小腦幕疝。【臨床表現】（二）橋腦出血 占腦出血的10左右。 出血量少時，病人意識可清楚，出現橋腦一側受損體征，交叉性癱瘓，即出血側面神經和外展神經麻痹，對側肢體癱瘓；交叉性感覺障礙，即病灶側面部感覺障礙和對側肢體感覺障礙，雙眼向患側凝視。【臨床表現】 出血量大時（大于5ml），病情嚴重，昏迷出現早而重，四肢癱瘓，少數可出現去大腦強直，雙側瞳孔極度縮小呈針尖樣，中樞性高熱，同時呼吸不規則，多于2448小時死亡。【臨床表現】（三）小腦出血 占

5、腦出血的10左右。 發病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，病灶側共濟失調，可見眼球震顫 出血量15ml即為大出血。病情如繼續加劇，顱內壓明顯增高，昏迷加深，極易發生枕骨大孔疝死亡。【臨床表現】（四）腦葉出血 即皮質下白質出血。 出血量小癥狀輕，酷似腦梗死。 出血破入蛛網膜下腔者，腦膜刺激征明顯，易誤診為原發性蛛網膜下腔出血。 大量出血除出現相應腦葉功能受損征象外，還可出現意識障礙。【臨床表現】（五）腦室內出血 內實質內出血破入腦室內，稱繼發性腦室出血。 原發性腦室出血占腦出血的35。 【臨床表現】 出血量小者，酷似蛛網膜下腔出血，預后良好； 出血量大者，癥狀嚴重，頭痛、惡心、嘔吐、深昏迷，四

6、肢遲緩性癱瘓，腦膜刺激征陽性。生命體征不穩定，多迅速死亡。【輔助檢查】 1.頭顱CT：首選檢查項目，發病后CT即可見高密度陰影，可與梗死鑒別，還能確定出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。 2.頭顱MRI：對腦干的出血優于CT，病程45周后，MRI仍可辨別陳舊性腦出血和腦梗死。【輔助檢查】 3.腦血管造影：可顯示腦血管畸形、腦動脈瘤、腦底異常血管網，等，對手術有很大意義。 4.腰穿CSF檢查：因顱內壓高，有誘發腦疝的危險，慎作。 5.其它常規檢查和生化檢查有助于對患者全身情況的了解和鑒別診斷。【診斷和鑒別診斷】 診斷 根據年齡、發病情況、過去史、癥狀體征比較容易考慮到此病的診斷，頭顱CT的高密度陰

7、影是診斷的可靠依據。【診斷和鑒別診斷】 鑒別診斷： 1.與其它急性腦血管病進行鑒別，主要與腦梗塞、蛛網膜下腔出血相鑒別。頭顱CT有重要的鑒別作用。 2.突然發病、迅速昏迷而體征不明顯的應與糖尿病、肝昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷進行鑒別。 3.有外傷時，應與外傷后的硬膜下出血相鑒別。【治療】（一）急性期治療 治療原則：防止繼續出血； 積極抗腦水腫； 調整血壓； 防治并發癥。【治療】 1.一般治療 （1）就地搶救，避免長途搬運，病情穩定后，再進行必要的轉診。 （2）絕對臥床、取頭高腳低位；保持呼吸道通暢，有意識障礙時，應側臥，及時吸痰，必要時行氣管切開/插管

8、，間歇給氧；【治療】 （3）密切觀察生命體征；維持水、電平衡；不能進食者予以鼻飼，保證營養供應； （4）加強護理和對癥治療：控熱、導尿、翻身、抗感染。【治療】 2.控制腦水腫： （1）20甘露醇125250ml，68小時一次，快速靜滴，連用710天，病情嚴重者可以延長，同時注意水、電平衡和腎功能情況； 【治療】 2.控制腦水腫： （2）利尿劑：速尿與甘露醇合用，可增強脫水效果，每次40mg，每日24次，靜脈滴注； （3）10血清白蛋白50100ml，每日一次，靜脈滴注，對低蛋白血癥病人更適用，可提高血漿膠體滲透壓，作用持久。【治療】 （4）甘油果糖脫水效果更佳 成人一般每次250500毫升，一

9、日12次，每500毫升需靜脈滴注23小時； 兒童為510毫升/千克體重/日，每500毫升靜滴34小時，可視病情使用12周。【治療】 甘油果糖的作用優勢： 甘油可在腦部形成顯著的滲透壓梯度，從而選擇性的消除腦組織中的水分； 增加腦血流，降低血液粘滯性，在消除腦水腫同時增加缺血部位的供血和供氧量； 增加腦組織有氧代謝，保護腦組織； 穩定、持久降低顱內壓，反跳現象少；【治療】 主要由組織代謝，812小時完成，屬非滲透性利尿，不易引起水電解質紊亂，腎臟負擔小，適用于有腎功能損害的患者；對血容量影響少，血壓變化小，不增加心臟負擔，適用于合并循環系統疾病的患者； 果糖通過1-磷酸果糖激酶代謝，對人體糖代謝

10、影響不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更適用于顱內壓升高合并糖尿病者。【治療】 但甘油果糖禁用于遺傳性果糖不耐受患者、本品任一成分過敏者以及高鈉血癥（因甘油果糖注射液含有氯化鈉）、無尿和嚴重脫水者。【治療】3.調控血壓 （1）收縮壓180230mmHg或舒張壓105140mmHg時，可口服卡托普利、美托洛爾等降壓藥；收縮壓180mmHg以內或舒張壓105mmHg以內可觀察而不用降壓藥。 （2）急性期血壓急驟下降提示病情危重，應及時選用升壓藥（如多巴胺）以維持有效的腦灌注所需的血壓水平，防止腦損害的進一步加重。【治療】 3.調控血壓 （3）急性期過后，腦水腫消退時，血壓仍高者可系統應用降壓藥，使血壓控制在較理想的水平。【治療】 4.止血劑和凝血劑：凝血障礙性疾病所致腦出血時應用。 5.手術治療：早期進行效果明顯，發病