1、2022/7/1911居民健康檔案 老年人健康管理哈爾濱市疾病預防控制中心 徐國華2015年2月1日共五十七頁內 容 2022/7/192 一、居民健康檔案建立與管理 二、居民健康檔案績效考核指標 三、65歲及以上老年人健康管理 四、老年人健康管理存在的主要問題 五、老年人健康管理績效考核指標 共五十七頁概 念 是指一個人從出生(chshng)到死亡的整個生命過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和 包括兩部分內容 1、個人基本信息人口學和社會經濟學等基本信息以 及基本健康信息 2、主要衛(wèi)生服務記錄是對個人一生中所發(fā)生衛(wèi)生事 件的詳細記錄，包括健康體檢、重點人群健康管

2、理 和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄2022/7/193居民健康檔案共五十七頁健康檔案的編碼(bin m)規(guī)則2022/7/194共五十七頁5居民健康(jinkng)檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表 每份檔案必須有的部分3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表：（見各專項服務規(guī)范相關表單） 4.1 06歲兒童(r tng)健康管理記錄表 4.2 孕產婦健康管理記錄表 4.3 預防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會診記錄表6.居民健康檔案信息卡2022

3、/7/19必須使用2011版共五十七頁2022/7/196一、居民(jmn)健康檔案填寫和管理離退休者填寫最后工作單位的稱；下崗待業(yè)填自由職業(yè)者；兒童和學生須具體注明;農民填寫居住的村屯填寫與建檔對象關系緊密的親友電話學齡前兒童6 不詳（學齡前兒童）離退休者填寫最后一份工作的業(yè)；兒童和學生須在“8”處具體注明填寫原則：不空項、不打勾、不涂改 共五十七頁2022/7/197一、居民(jmn)健康檔案填寫和管理既往史填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈及建檔后新發(fā)現的慢性病，并寫明確診時間沒有疾病在第一個確診時間前面的空格里填 1若無家族史填 1 . 父母必須填，無兄弟姐妹和子女不

4、填7-重性精神病注意：管理的慢性病患者既往 史里都應該有記載共五十七頁一、居民(jmn)健康檔案填寫和管理2022/7/1981、農村地區(qū)根據實際況選擇填寫此項， 2、城市地區(qū)不填此項沒有可以不填，如果有一般 填1或 3 共五十七頁2022/7/199一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目 共五十七頁一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理2022/7/1910體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）必須測雙側血壓，一般來講雙側血壓是不一致的，以高的一側為準 ，一般數值相差10mmHg左右1、65歲及以上老年人需填寫此項，

5、其他人空2、認知能力和情感狀態(tài)只做粗篩陰性填 1， 陽性建議到二級以上醫(yī)院復查共五十七頁認知功能和情感狀態(tài)初篩共五十七頁2022/7/1912 一般狀況常見問題：1、體溫、脈率、體重、體質指數連續(xù)幾年的體檢 表數值保持(boch)不變（和建檔時一樣）2、 血壓只測一側 雙側血壓一樣 雙側血壓變化不大、數值有規(guī)律的加減 雙側血壓都是整數共五十七頁2022/7/191313問題：連續(xù)兩年的體檢血壓都是整數；舒張壓左右 相等；體重、體質指數一樣共五十七頁2022/7/1914一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理生活方式全部都是必填項目， 和危險因數控制有關若無在第一個空格內填 1即可 一定要填

6、寫真實信息，注意和老年人體檢表及慢病隨訪表一致指主動鍛煉，即有意識的強身健體活動，北方人絕大多數人是葷食為主、嗜鹽、嗜油、特殊人群素食。葷素均衡很少 共五十七頁蛋白質150-200g蔬菜(shci)300-500g共五十七頁一、居民健康檔案填寫(tinxi)和管理2022/7/1916填寫的是位置 而不是數量，如果齒列三種情況都有，填寫方式是2.3.4臟器功能全部是必檢必填 項目對數視力表測量。如果是矯正視力，裸眼視力就可以不填共五十七頁一、居民健康檔案(dng n)填寫和管理2022/7/1917帶*號可以不查正常人應該填 2 是判定下肢動脈閉塞性硬化的指標，沒有搏動說明血供較差帶*號可以不

7、查一定要查，并且知道怎樣查共五十七頁一、居民健康檔案(dng n)填寫和管理2022/7/1918輔助檢查： 所有項目在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，可以不查共五十七頁2022/7/1919一、居民健康檔案填寫(tinxi)和管理中醫(yī)體質辨識65歲以上老年人每年提供一次中醫(yī)藥健康管理服務，體質辨識結果要填寫到體檢表中036個月兒童中醫(yī)調養(yǎng)服務記錄到專門的表單上共五十七頁一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理2022/7/1920高血壓，糖尿病 填寫此處2、和個人基本信息中既往史相關聯（一致），既往史中的慢性病一定要填到此1、概念指曾經出現或一直在，并影響目前身體健康狀況的疾病

8、共五十七頁記錄非免疫規(guī)劃預防接種史單位為年、月、天一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理21注意與老年人體檢和慢病隨訪表保持一致；填寫最近1年內的主要用藥情況共五十七頁一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理1、基礎體檢表對以往的疾病做診斷， 既往史中有慢病的填 2 ,并填寫疾病名稱3、如果65歲老年人第一次體檢的同時建檔，此項按老年人體檢要求填寫4、體重、體質指數異常的不填寫到此處2、對新發(fā)現的問題只寫現象不做診斷（只填寫有診斷意義的指標）共五十七頁一、居民健康檔案填寫(tinxi)和管理3、無慢病史，體檢時有異常指標填 21、體檢無任何異常也無慢病史 空5、發(fā)現高血壓危象、血糖16.

9、7或3.9 或有其他高危因素： A、如果無慢病史的填 2 和 3 B、有慢病史填 1、2 、3 兩者都要同時開具轉診單 2、既往史中有慢病史，體檢無異常指標填 1 4、有慢病史，體檢有異常指標填 1 和 2 共五十七頁一、居民健康檔案(dng n)填寫和管理根據生活方式填寫體育鍛煉、飲食習慣、吸煙情況、飲酒情況1、吸煙戒煙2、飲酒經常和每天飲酒的要戒酒，偶爾根據情況而定（偶爾大量飲酒戒） 2，少量可以不填3、葷食為主 、素食為主 、嗜鹽 、 嗜油 、嗜糖填 3 4、偶爾和不鍛煉 填 4 體重、體質指數不在正常范圍內的填寫到此處（加減體重）共五十七頁252022/7/19一、居民(jmn)健康檔

10、案填寫和管理每一種顏色代表一種重點人群如；紅色高血壓 綠色糖尿病黃色兒童藍色老年人共五十七頁2022/7/1926一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理共五十七頁272022/7/19全人群網格化管理一、居民(jmn)健康檔案填寫和管理27共五十七頁2022/7/1928一、居民健康(jinkng)檔案填寫和管理共五十七頁二、居民健康檔案(dng n)績效考核指標1、轄區(qū)常住（服務）人口數2、紙制健康檔案建檔人數（要和檔案數一致）3、規(guī)范化電子檔案（計算機）建檔人數29數據資料共五十七頁二、居民健康(jinkng)檔案績效考核指標2022/7/19301、居民紙質健康檔案建檔率（ 83%）

11、2、居民規(guī)范化電子檔案建檔率（ 72% ）居民健康檔案建檔率數量指標共五十七頁二、居民(jmn)健康檔案績效考核指標2022/7/19311、檔案真實性核查 和填寫規(guī)范性 核查（合格率）2、居民健康檔案合格率（ 90% ）居民健康檔案合格率得分=抽查的健康檔案合格率/90%滿分-（不真實檔案數1） 有2份不真實檔案，本項為0分質量指標共五十七頁2022/7/1932二、居民健康(jinkng)檔案績效考核指標電話核查共五十七頁2022/7/1933二、居民健康(jinkng)檔案績效考核指標檔案的填寫是否規(guī)范共五十七頁2022/7/1934三、老年人健康(jinkng)管理1、居民健康檔案封面

12、65歲及以上老年人 健康檔案內容2、個人基本信息表3、健康體檢表（基礎檔案的體檢表)4、每年一次的健康體檢表5、中醫(yī)體質辨識表6、慢病隨訪表（管理的慢性病老年人)體檢表和隨訪表必須歸檔共五十七頁 癥狀：頭痛、頭暈、心悸、胸悶等 一般狀況：體溫(twn)、身高、體重、血壓等 生活方式：體育鍛煉、飲食習慣、吸煙飲酒等 臟器功能：口腔、視力、聽力、運動功能 查體：皮膚、鞏膜、淋巴結、肺、心臟、腹部 下肢水腫、足背動脈搏動 輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖 肝功能、腎功能、血脂2022/7/1935體檢必填 必檢項目共五十七頁 中醫(yī)體質辨識（65歲以上老年人和0-36月兒童） 現存主要健康問

13、題（最近一年內） 住院治療情況（最近一年內） 主要用藥(yn yo)情況 （最近一年內） 健康評價 健康指導 危險因素控制2022/7/1936共五十七頁2022/7/1937三、老年人健康(jinkng)管理填寫要求和基礎檔案一樣共五十七頁2022/7/1938三、老年人健康(jinkng)管理帶*號可以不查填寫要求和基礎檔案一樣共五十七頁2022/7/1939三、老年人健康(jinkng)管理帶*號可以不查填寫要求和基礎檔案一樣共五十七頁2022/7/1940三、老年人健康(jinkng)管理 體檢表必需及時歸檔體檢必檢項目共五十七頁2022/7/1941三、老年人健康(jinkng)管理

14、血脂：三項全做肝功能：谷丙轉氨酶 谷草轉氨酶 總膽紅素 腎功：血清肌酐 血尿素氮必檢項目共五十七頁一、居民健康檔案(dng n)填寫和管理3、體重、體質指數異常的不填寫到此處2、對發(fā)現的問題只填寫有診斷意義的指標1、僅對本次體檢結果作出評價，一般不做診斷，只填寫發(fā)現的問題，對以往的疾病不做評價共五十七頁2022/7/1943三、老年人健康(jinkng)管理1、以前沒有慢性病的老年人，本次體檢無異常空2、以前已經納入慢病管理，但本次體檢無異常（1）3、以前沒有納入慢病管理，但本次體檢有異常（2）4、以前已經納入慢病管理，本次體檢有異常（1和2）5、高血壓危象一定要加上建議轉診，轉診單共五十七頁

15、共五十七頁三、老年人健康(jinkng)管理45輔助檢查的要求1、應檢必檢項目必檢，不可以缺項2、檢查結果必須填寫到體檢表上3、化驗單的填寫要求患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī) 生和檢驗醫(yī)生姓名、送檢日期和報告日期等主要項目 不可以空4、化驗單的粘貼應按照住院病歷要求的方式完整地、 規(guī)范的粘貼到一張A4紙上，然后和體檢表放到一起共五十七頁三、老年人健康(jinkng)管理2022/7/1946粘貼不規(guī)范粘貼不規(guī)范共五十七頁三、老年人健康(jinkng)管理47規(guī)范粘貼共五十七頁三、老年人健康(jinkng)管理1、登記本每一頁都必須有年份的標識（日期）2、要設有序列號便于統計數量3、要有體檢者的身

16、份證號、地址和電話號碼便于核實真實性4、體檢登記人數要和所上報的健康管理人數一致（體檢人數）48體檢登記本的要求共五十七頁三、老年人健康(jinkng)管理2022/7/1949體檢登記本基本項目共五十七頁四、老年人健康管理存在的主要(zhyo)問題2022/7/19501、未使用2011版體檢表2、健康管理率不達標（體檢率）3、轄區(qū)65歲及以上老年人底數不清無體檢登記 或體檢登記本無日期4、缺少流動人員分布與變化圖表 （不可以耍單片）老年人健康管理存在的主要問題5、缺老年人生活自理能力評價表共五十七頁四、老年人健康管理存在(cnzi)的主要問題2022/7/1951老年人健康管理存在的主要問

17、題6、體檢表填寫的不全、空項、打勾或邏輯錯誤7、查體和輔助檢查應檢必檢項目未檢缺項8、輔助檢查結果沒有填寫到體檢表上11、體檢表不歸檔9、輔助檢查原始記錄和報告單填寫不完整或無檢驗員簽章10、缺少健康評價和針對性地健康指導及危險因素控制共五十七頁五、老年人健康管理(gunl)績效考核指標1、轄區(qū)常住（服務）人口數2、轄區(qū)65歲及以上老年人口數 按照轄區(qū)常住人口數8.87%推算3、老年人健康管理人數（體檢人數）4、老年人健康體檢登記本5、轄區(qū)內65歲及以上老年人流動人口數及分布52數據資料共五十七頁五、老年人健康管理(gunl)績效考核指標2022/7/19531、檔案真實性核查 和規(guī)范性核查2、老年人健康管理率（ 70% ）老年人健康管理得分：1、健康管理率70%，得滿分 小于70% =健康管理率/70%滿分 2、完整率=抽查的健康體檢表完整/70%滿分3、老年人健康體檢表完整率（ 70% ）共五十七頁2022/7/195454四、老年人健康(jinkng)管理績效考核指標共五十七頁2022/7/19(55)55四、老年人健康管理(gunl)績效考核指標共五十七頁謝謝(xi xie)！共五十七頁內容摘要2022/1/22。2022/1/22。件的詳細記錄，包括健康體檢、重點人群健康