1、護理查體 1護理程序是護士在為護理服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統地解決問題的方法。包括五個步驟評估、診斷、計劃、實施和評價。護理查體就是評估階段的重要內容。2護理查體是指護士應用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人的生命體征及各個系統進行的檢查。區別：護士通過查體的目的是為確定護理診斷，制定護理計劃提供依據，因此有別于醫生所做的體格檢查。3護理查體與醫療查體的區別例如：對一腦血栓病人，護士應著重評估病人雙側肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經系統的檢查，但這并不是說護士不應該學習全面的身體評估技巧。總之，護士所做的身體評估應以護理為重點。4護理查體的準備1.物

2、品準備體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用紙筆等。2.環境準備環境應安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風遮擋。3.病人準備檢查前應對病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負擔；病人應取舒適的體位，能夠認真配合檢查。5護理查體方法（一）視診：是最基本的檢查方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態的檢查方法。方法: 通過醫務人員的眼睛直接觀察, 特殊部位借助儀器進行（胃腸鏡、B超等）。內容：可以觀察到患者全身的狀態，如年齡、性別、營養狀況等；了解患者的意識狀態，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關的癥狀、體征等

3、一系列情況。6護理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個部分發出的聲音，分析判斷不同聲音所代表的不同含義。方法: 用耳或聽診器。內容：如聽到患者咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調、發生持續的時間、劇烈程度來分析患者疾病的狀態。借助聽診器可以聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。7護理查體方法（三）觸診：是通過手的感覺來感知患 者身體某部位有無異常的檢查方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內容：如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。8護理查體方法（四）叩診：是指通過手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動而產生音響，根據所感到

4、的震動和所聽到的音響特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內容：常用于胸腹部評估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及量等。9護理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部,仔細辨別氣味的特點和性質。內容：患者的氣味可以來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。10護理查體的內容（一）生命體征的檢查：體溫、脈搏、 呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37。高于正常見于感染、創傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正

5、常見于休克、嚴重營養不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態下脈率60-100次/分。正常脈律跳動均勻規則，間隔時間相等，每搏強弱相同，動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。11護理查體的內容呼吸：正常成人安靜狀態下呼吸頻率為16-20次/分，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態下收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。12護理查體的內容（二）一般狀態檢查：1、發育與體型：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態是否相應來判斷 。體型 : 勻稱

6、型(正力型)、瘦長型(無力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營養：評估病人的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣、特殊偏好。營養：主要依據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況判斷。測體重是臨床常用的檢查方法之一。13護理查體的內容3、姿勢：軀干端正，肢體活動靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等5、表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。6、體位：自動體位、被動體位、強迫體位7、步態 ：正常、異常步態（蹣跚步態、醉酒步態、共濟失調步態、慌張步態、間歇性跛行等。 14護理查體的內容8、

7、皮膚評估：1）顏色：蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著等。2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。15護理查體的內容4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據程度可分為輕、中、重三度。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現明顯或較深的組織下陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。16護理查體的內容5）彈性

8、：正常、減弱。與年齡、營養狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現與消失的時間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等。注意有無皮下出血、皮膚的完整性等。17護理查體的內容（三）頭部評估：1、頭顱評估：觀察頭顱大小、外形、有無運動異常及頭皮損傷和脫發等。2、眼的評估：（1）眼瞼：有無水腫和閉合障礙。（2）結膜：有無充血、蒼白、出血點及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有無黃染。（4）眼球：有無突出、下陷和震顫，檢查眼球的運動。18護理查體的內容3、口的評估：唇的顏色、是否濕潤、有無裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無出血點和潰瘍；牙齦有無出血及萎縮；

9、有無義齒；舌是否濕潤、有無偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。4、耳部評估：耳廓的外形，外耳道有無溢液。19護理查體的內容(四）胸部評估：胸廓：正常胸廓兩側大致對稱，額面呈橢圓形。病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側變形、脊柱畸形等。肺部檢查：注意呼吸運動類型；有無呼吸困難；呼吸的頻率、深度。20護理查體的內容（五）腹部評估：腹部外形：正常腹部雙側對稱、平坦。局部膨隆見于腫塊，內臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內脹氣，腹腔內巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質。觸診：檢查腹壁緊

10、張度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機械性腸梗阻；小于3-5次或無腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。21護理查體的內容（六）神經系統檢查意識狀態 ：大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現,即對環境的知覺狀態。意識障礙：個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。臨床分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于持續睡眠狀態，可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答問題,但反應遲鈍，停止刺激后又入睡.22護理查體的內容意識模糊：較嗜睡深的一種意識障礙，患者的時間、地點、人物定向力發生障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。昏

11、睡：病人處于熟睡狀態,不易喚醒，在強烈刺激下可被喚醒，醒時答話含糊或答非所問，停止刺激后很快又入睡。淺昏迷：意識大部分喪失;無自主運動，聲、光刺激無反應，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應，各種反射可存在，BP,P,R無明顯改變,可有大小便異常。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激全無反應，深淺反射均消失，BP,P,R有改變，大小便異常。23護理查體的內容2、瞳孔：瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔直徑25mm,兩側等大等圓。雙側瞳孔縮小:有機磷,氯丙嗪,嗎啡等中毒;單側瞳孔縮小:同側小腦幕裂孔疝的初期;雙側瞳孔散大:顱內壓增高,阿托品中毒等;單側瞳孔散大:同側小腦幕裂孔疝的進展期;瞳孔的形狀：正常瞳孔呈圓形。形狀改變常可因眼科疾病引起，瞳