1、常見疾病護理診斷及護理措施內容簡介常見護理診斷總匯常見癥狀相關護理診斷常見疾病護理措施常見護理診斷總匯一、交換1.營養失調高于機體需要量2.體溫過高3.便秘4.腹瀉5.心輸出量減少6.氣體交換受損7.清理呼吸道無效8.有誤吸的危險9.口腔黏膜改變10.皮膚完整性受損11.有皮膚完整性受損的危險二、溝通 1. 語言溝通障礙三、關系 1.社交障礙 2.社交孤立 3.角色紊亂四、運動 1. 軀體移動障礙 2.活動無耐力 3. 疲乏 4.有活動無耐力的危險 5.睡眠形態紊亂 6.入廁自理缺陷 7.吞咽障礙五、感知1. 知覺/感知改變（視覺、聽覺、運動、味覺、觸覺、嗅覺）2. 單側感覺喪失六、認知1.

2、知識缺乏（特定的）2. 定向力障礙3. 突發性意識模糊4. 記憶力障礙七、感覺 1. 疼痛 2. 預感性悲哀 3. 功能障礙性悲哀 4. 焦慮 5. 恐懼常見癥狀相關護理診斷一、呼吸系統： 1.發熱：體溫過高 有活動無耐力的危險 營養失調低于機體需要量 知識缺乏（特定的） 2.咳嗽：清理呼吸道低效 清理呼吸道無效 睡眠形態紊亂 疼痛 3.咯血：清理呼吸道無效 有誤吸的危險 焦慮 4.胸痛：氣體交換受損 清理呼吸道無效 疼痛 知識缺乏 5.發紺：氣體交換受損 活動無耐力 知識缺乏 6.肺源性呼吸困難：氣體交換受損 活動無耐力 睡眠形態紊亂 焦慮 知識缺乏 二、循環系統： 1.心悸：心輸出量減少

3、疲乏 有跌倒的危險 有突發性意識模糊的危險 常見疾病護理措施一、冠心病、心絞痛： 心輸出量減少：與心血管管路狹窄有關 措施：1.遵醫囑口服或靜脈補液，保持最佳 液體平衡 2. 持續低流量吸氧，監護儀監護生命體征 3.限制活動，減少耗氧量 4. 遵醫囑給藥，增加心肌收縮力 +潛在并發癥 血栓形成：老年血流緩慢，高凝狀態有關 措施：1.評估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮膚清潔，避免使用熱水袋，防止燙傷 3.避免劇烈運動，每日室內散步30min 4.增加營養，飲食給予優質蛋白 5.定期做血管超聲檢查預感性悲哀：與疾病發展有關措施：1.評估患者悲哀過程的各種反應，如否

4、認、憤怒、協議、抑郁、接受 2.評估患者悲哀時應用語言和非語言方式進行溝通的能力 3.與患者建立融洽關系，傾聽并鼓勵患者表達感受 4.提供有關健康狀況的真實信息，既不要做虛假保證，也不要令患者失望 5.與患者一起制定康復的重點目標，回顧取得的進步，增強信心 6.鼓勵患者進行自我護理 7.提供舒適環境，減少刺激二、糖尿病營養失調：高于機體需要量，與糖尿病患者胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關措施：1.向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促落實，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓 2.根據性別、身高、體重，計算每日所需總熱量及三餐的分

5、配情況 3.囑其嚴格定量進食，出現饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食。可吃碳水化合物含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等。在保持總熱量不變的情況下，保持飲食平衡 4.嚴格限制各種甜食。 5.忌吃油炸、油煎食物 6.做有氧運動，如步行、廣播操、打太極拳，飯后半小時運動堅持一小時。有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂、微循環障礙等因素有關措施：1.皮膚護理（保持清潔，衣服寬松） 2.泌尿道的護理（小便后清潔會陰部，因尿糖刺激引起皮膚瘙癢，勤換內衣，若不適，必要時遵醫囑予1:5000呋喃西林液沖洗） 3.足部護理（清潔、合適的鞋襪、預防外傷、促進循環，按摩足部）

6、潛在并發癥：酮癥酸中毒 與血糖高，漏服降糖藥及飲食過量等因素有關措施：1.口服補液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響睡眠 2.嚴密監測血糖及尿糖變化，準確記錄出入量，以便發現病情變化 3.在原有基礎癥狀上出現明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫生予以處理。如果發生，立即臥床休息，保暖，預防壓瘡 4.建立兩條靜脈通道，執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入。4.、（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫清理呼吸道低效：與呼吸肌功能減退有關措施：1.評估患者清理呼吸道的能力 2.鼓勵患者主動咳嗽咳痰，坐位或側臥位扣背

7、，自下而上，由外向內 3.化痰藥霧化吸入治療 4.保持室溫22，濕度70%左右，預防脫水致痰液粘稠5.自理能力缺陷：與高齡、常年臥床有關措施：1.評估患者缺陷程度 2.妥善固定各置管 3.護士協作進食、洗漱、飯后漱口、及時遞送便器 4.做好晨晚間護理，定時翻身、叩背、按摩骨突處 5.鼓勵患者盡可能舉手，抬腿有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況 2.保持床單位整潔、干燥、平整 3.協作患者軸位翻身，1/2h 4.出現風險較大的部位使用減壓敷貼有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況 2.保持床單位整潔、干燥、平整 3.協作患者軸位翻身，1/2h 4.出現風險較大的部位使用減壓敷貼口腔黏膜完整性受損措施：1.評估口腔黏膜完整性，避免食用對口腔黏膜有刺激的食物，避免食用帶刺、帶小骨頭的食物 2.進食后漱口，勿用牙簽剔牙，防止誘發出血 3.每日觀察口腔黏膜的顏色、性質，