1、2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 工程經理核查因素核查內容扣分狀況備注根基管理（30分）1 未成立、健全本工程安全生產責任制，未層層簽署安全生產責任書的，漏簽一人扣2分；2未組織擬訂安全規章制度或未實時依據局和公司制度進行訂正的，每一頊制度扣5分；3 未組織擬訂并工程安全生產教育和培訓方案、未擬訂安全花費使用方案的，扣10分；4未每個月組織一次安全生產工作會講和安全生產領導小組會議的，扣10分。隱患治理（20分）1未每個月組織一次安全專項檢查的，扣10分；J H-L kJ y J ；現場管理（30分）應急管理（20分）2對各級安全檢查發現的安全事故隱患未監察有關責任人進仃整

2、頓的，扣10分；1 _三匕*渡可用一片安天口距由1廿定廠渡可用作11/白1inm ZV渡NT.M尋d匕渡N工隔乓+吉土口” 42）現場存在重要事故隱患仍強令安排1 未按要求擬訂應急方案、未擬訂應17， JLAU/J, 十少-、1 1 |7 少工、八】、 JHJdL=7 八，施工的，扣20分。急操練方案、未按期進行操練的，扣10分；2未設置應搶營救庫房和裝備相應的營救物質的，扣10分，最后得分核查組長：核查成員:年月日被核查人：日2021年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位：工程書記核查因素核查內容扣分狀況備注根基管理（40分）1 未敦促工程經理部層層簽署安全生產責任書的，缺一級扣10分；2

3、未參加工程安全監察部展開安全生產教育和培訓的，扣10分；3未敦促工程安全監察部展開三級安全教育的，扣10分；4未按規定參加安全生產工作會講和安全生產領導小組會議，扣10分。安全隱患（20分）1 對各級安全檢查發現的安全事故隱患未監察有關責任人進行整頓的，扣10分；2 未敦促工程經理每個月組織的安全檢查工作的，現場管理（30分）扣10分；1未按帶班方案和要求進行帶班作業的扣10 分帶班記錄非帶班領導填寫的扣 20 分./ 1、又 1 |J sz-L yj1 H/J、ALL 1 4 1 |J1 1 It- 口 J， J 口LU 刀，1 |JJ刁 V 11 1 |J、火，只 JUJJI-I jU 刀

4、；應急管理（10分）2現場存在重要事故隱患未敦促分管領導米納舉措的，扣10分。n未參加工程事故應急操練的.扣 10分；n:T1 111 v ， J 1 1土。 xv ；皇W4旦ZV2未敦促工程依據操練力案展開應急操練的，扣5分。核查組長：核查成員:年月日被核查人：年月日2021年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 工程副經理核查因素核查內容扣分狀況備注根基管理（20分）1）分管工區未層層簽署安全生產責任書，漏簽一人扣2分；2 未配合工程安全監察部展開安全生產教育和培訓的，扣5分；3 在擬訂生產方案時，未將安全工作列入生產方案的，扣5分；4未按規定參加安全生產工作會講和安全生產領導小組會議

5、的，扣5分。隱患治理（40分）1）對各級安全檢查發現的安全事故隱患未實時組織人員進行整頓反響的，扣10分；2對事故隱患整頓狀況未進行現場復核查實的，扣10分；3）對現場存在重要事故隱患未采納有效舉措降低風險，仍安排生產的，扣20分。4連續幾個月安全檢查均發現同一事故隱患的，扣5分；現場管理（40分）1 ）未按帶班方案和要求進行帶班作業的，扣10分，帶班記錄非帶班領導填寫的扣 20分；2未依據安全專項施工方案安排施工的，扣 20分；3現場作業人員存在“三違行為的，每項扣 5分；4）危險性較大作業前未組織有關人員進行安全檢查的，扣10分；5）未監察班組落實班前發言的，扣5分。最后得分核查組長：被核

6、查人:核查成員：年 月 日年 月 日2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 工程總工核查因素核查內容扣分狀況備注（1）未嚴格落實一級技術交底的，漏交底一人扣2分；根基管理（50分）（2）未組織擬訂施工技術方案和安全專項施工方案包含專家論證），每一項扣10分；未組織展開公路橋梁和地道工程施工安全風險評估工作的 扣分；310（4）未組織展開本工程危險源辨別微風險評論工作的，扣10分；（5）未參加安全生產工作會講和安全生產領導小組會議，每次扣10分。隱患治理（10分）1/_、對施工現場存在的質量、技術等可能致使事故的隱患，未擬訂控制舉措的，每項扣5分；2 J 扣未參加工程每個月的安全生

7、產專項檢查的，5分；1未按帶班方案和要求進行帶班作業的 扣 10分，帶班記錄非帶班領導填寫的扣 20分-現場管理（40分）21 J 7-LyJ1 1 1 .X 凹、人!_L 1 4 1 J| | _M_L 曰 J， J 目Ju，1 J 羅上卜| ，1 J 羅上。曰 J J HU 八；未敦促主管技術員展開安全技術交底工作G的扣10分-4|，曰。,J_u/J；未敦促指導現場依據施工方案進行施工的扣 10 分最后得分孑又 |正J 日、J 匕竹沙刃TPVJ仙Hi刀IJ UA_L 口 J , TT2!刀。核查組長：被核查人:核查成員:年月_日年月2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位：安全總

8、監精選文檔核查因素核查內容扣分狀況備注1）未依據上司有關制度和要求，組織擬訂和訂正安全生產管理制度的，扣10分；根基管理（40分）2）未敦促展開本工程安全生產教育和培訓的，扣10分；3）在工程擬訂生產方案時未提出安全生產方面的舉措及要求的，扣10分；41）未鑒定工程安全生產投入方案，保證安全生產投入的有效實行的，扣10分；）對施工現場存在的安全隱患未能提出確實有效的整頓建議和舉措的，扣5分；1隱患治理（20分）23 扣）未能敦促現場技術員落實安全隱患整頓舉措的，扣 5分；）未敦促工程經理每個月展開安全生產專項檢查的，5分；現場管理（30分）12）帶班作業未能實）在明知現場在在時排查出現場存在的

9、事故隱患，每處扣 重要事故隱串未能采納有效控制措的.扣2分；10分.3/J7 J 八牙J | J 1一| 4 / w J 1 . IJJII7，JLI）對施工現場存在的“三違行為未進行謁止的.每項扣_土 u yj ；_6 令-1）未聯合工程實質狀況擬訂生產安全事故應搶營救方案的.扣10分.風險管理（10分）2）未擬訂年度應急操練方案，未組織展開、）J / 7牙 J 7 I 7 ， 口二事故應急操練的，1rrn, 扣 10 分；3未敦促施工現場落實本工程重要危險源的安全管理舉措的，扣10分。最后得分核查組長:被核查人:I核查成員:2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位:核查因素安全監

10、察部核查內容扣分狀況備注根基管理（40分）1）未依據上司有關制度和要求，實時擬訂和訂正安全生產管理制度的，扣10分；2未嚴格落實三級安全教育和專項培訓的，漏教育一人扣2分；3）未擬訂安全生產花費使用方案的，扣5分；（4未對現場特種作業人員證件有效性進行核實的，存在證件造假的，每人扣10分；（5未按公司規定報送有關報表的，每次扣5分；隱患治理（20分）（1未按要求填寫安全施工日記的，扣5分；2）未能敦促現場技術員落實事故隱患整頓舉措的，扣5分；3）未成立安全隱患臺帳、未進行統計剖析的，扣 5分；現場管理（30分）1 未能實時排查出現場存在的安全隱患，每處扣 2分；2 在明知現場存在重要事故隱患未

11、米納控制措并遏止施工的，扣10分；3 對施工現場存在的“三違行為未實時進行遏止的，每項扣5分。風險管理（10分）1）未聯合工程實質狀況擬訂生產安全事故應搶營救方案及按方案組織操練的，扣10分；2未敦促施工現場落實本工程重要危險源的安全管理舉措的，扣10分。最后得分核查組長：被核查人:核查成員:2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 工程部長核查因素核查內容扣分狀況備注根基管理（60分）1 未監察主管技術員落實二、三級技術交底和安全技術交底的，漏交底一人扣2分；2未參加安全專項施工方案編制的，缺一項扣10分；3 未組織作業人員對安全專項施工方案進行培訓學習的，每一項扣10分；4）未

12、參加安全生產工作會議的，扣 5分；5未敦促部門成員依據?農民工管理方法?展開各項工作的，扣10分；6未參加本工程危險源辨別和施工安全風險評估工作的，扣5分；隱患治理（10分）1）對各級安全檢查發現的事故隱患未能敦促技術員落實整頓的，扣5分；2連續幾個月安全檢查均發現同一事故隱患的，扣10分；3）未參加工程每個月的安全生產專項檢查的，扣5分；現場管理（30分）1 在明知現場存在事故隱患未米納控制措仍舊安排施工的，扣10分；2未監察現場依據安全專項施工方案組織施工的，扣10分；最后得分核查組長：被核查人:核查成員：年 月 日年 月 日2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位：主管技術員核

13、查因素根基管理（20分）核查內容未嚴格落實二、三級技術交底和安全技術交底的，漏交底一人扣分；12扣分狀況備注2未組織作業人員對安全專項施工方案進行培訓學習的，每一項扣10分；3未配合安全監察部展開安全教育培訓工作的，每次扣5分；4未依據?農民工管理方法?展開各項工作的，扣10分；5未參加本工程危險源辨別微風險評論工作的，扣5分；隱患治理（40分）1）各級安全檢查提出的問題未能實時組織有關責任人進行整頓的，扣10分；2在安排施工生產作業時，未對作業環境進行安全排查的，扣10分；3連續幾個月安全檢查均發現同一事故隱患的，扣20分；現場管理（30分）1 在明知現場存在事故隱患未米納控制措仍舊安排施工

14、的，扣10分；2 未依據安全專項施工方案組織施工的，扣20 分；3）施工作業人員未經安全技術交底直接上崗的，每人扣5分；4對施工現場存在的“三違行為未進行遏止的，每項扣 5分。最后得分核查組長:被核查人:核查成員:2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 物質設施部核查因素核查內容扣分狀況備注根基管理（50分）1）未組織對進場的特種設施和機械設施進行查收的，扣10分；2）未成立特種設施和機械設施臺帳的，扣10分；3 未成立機械設施維修養護臺帳，扣10分；4）未敦促隊伍辦理特種設施按期檢驗和使用登記的，扣10分；5）未與設施出租方簽署安全生產協議書的，扣10分；6采買的物質、設施不切

15、合國家標準和標準的；扣10分；現場管理（50分）1 現場使用未經特檢部門檢驗合格的特種設施的，每臺扣10分；2現場違規使用無牌尢證的機械設施的，每臺設施扣10分；3）對存在缺點或故障的設施未停機維修養護仍持續使用的，每臺設施扣5分；4特種設施操作人員未持證上崗的，每人扣 20分；最后得分核查組長：核查成員：年 月 日被核查人：年 月 日2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 總經或經營部長核查因素核查內容扣分狀況備注合同管理1）未成立協作隊伍管理臺帳的，缺一家扣10分；2）未對協作隊伍安全生產允許證和營業執照真切性、有效性進行核實的，每家扣20分；Kr（70 分）3）未與輔助隊伍

16、簽署安全生產協議書，明確兩方安全生產職責的，扣10分；現場管理（30 分）1）未對協作隊伍合同商定的機械設施和人員要求進行現場查收的，每個隊伍扣10分；2在辦理隊伍結算時未將工程開具的罰款扣除的，扣10分。最后得分核查組長：核查成員：年 月 日被核查人：年 月 日2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 財務總監或部長核查因素核查內容扣分狀況備注安全花費管理1未組織工程管理人員對？公司安全生產花費提取和使用管理方 法？財止202116號進行系統學習的，扣10分；（100 分）2 未成立安全專項資本專戶，未做到專款專用的，扣20分；3未對工程安全生產花費方案進行鑒定的，扣10分；4未

17、監監工程安全生產花費在合理范圍內使用的，高出使用范圍的，每一項扣10分；5未依據?農民工管理方法?展開各項工作的，扣10分；6未對供應商供應的安全花費發票進行檢驗的，存在假發票的扣20分；最后得分核查組長：核查成員：年 月 日被核查人：年 月 日2021 年月份安全生產績效核查表被核查部門或崗位： 行政辦主任核查因素核查內容扣分狀況備注1未成立工程靈活車輛使用維修養護等臺帳的，扣10分；12未對駕駛員證件信息進行審察的，扣20分；后勤管理（100分）3安排非專職司機駕駛靈活車輛工程車輛的，扣30分；4未按期做好車輛年檢、保險都手續的，扣20分。5 食堂廚師未辦理健康證的，每人扣20分；6）廚房未裝備滅火器的，扣10分；7造成集體食品中毒事件的，扣20分。8）未擬訂專職司機值班方案合理安排出車的，扣10分。最后得分核查組長：核查成員：年 月 日被核查人：年 月 日被核查部門或崗位： 其余管