1、NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀NCCN 指南目錄Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma

2、 Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testi

3、cular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And moreNCCN 成人癌痛臨床實踐指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續治療后續隨訪短效阿片類藥物治療 中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家屬宣教NSAID和對乙酰氨基酚處方專科會診疼痛定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。 最常見的腫瘤相關癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛完全不同。約1/4新診斷惡性腫瘤

4、的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現為鈍痛和痙攣痛。神經病理性外周或中樞神經系統遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO 三階梯鎮痛原則世界衛生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強

5、阿片類藥物”。它是優秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化；必須進行正規的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；必須向患者提供有關的教育材料。NCCN成人癌痛臨床實踐指南2019 VS. 2019

6、更多強調全面疼痛評估和反復評估的重要性更多關注患者的生存質量“全面再評估”和“每次隨訪時評估”中都加入了“滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標”專科會診時加入“精神關懷”更多注重不良反應的預防，而且在阿片類藥物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片類藥物毒性綜合征”神經病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5225 mg/d，分23次給藥全面篩查和評估疼痛篩查全面的疼痛評估需明確每處疼痛部位的以下特性： 強度 靜息時 運動時 位置 病理生理學 軀體性 內臟性 神經病理性 時間因素 持續性 間斷性 爆發的 疼痛史 病因 病史 社會心理因素 治療不充分的 危險

7、因素 患者目標/期望： 舒適度/功能需求 確定疼痛強度和性質 要求患者描述疼痛性質 (例如，鈍痛、燒灼樣痛等) 見疼痛強度評分疼痛評分0疼痛評分 = 0每次后續隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉移 硬膜外轉移 軟腦膜轉移 與感染相關的疼痛 內臟穿孔 (急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分710或疼痛評分46根據上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療 (例如：手術、激素、放療、抗生素)疼痛強度評分臨床常用的量表為數字評分量表和分類量表數字評分量表口述：“你有多痛？”評

8、估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點) 書寫：“在描述你疼痛程度的數字上畫圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710)疼痛強度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級量表 無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評分710(疼痛急癥)疼痛評分13疼痛評分46 快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿

9、片類鎮痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f 進行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f 如果患者未使用鎮痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或對乙酰氨基酚g 或 考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在2448小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標

10、在2472小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控疼痛的后續治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效未控疼痛的后續治療 考慮改用緩釋劑， 必要時進行解救 治療b 再評估后調整治療 方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用 非阿片類鎮痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行 宣教f 繼續阿片類藥物滴定b 考慮特殊疼痛問題d 考慮專科會診h疼痛評分710疼痛評分13疼痛評分46每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標 再評估阿片類藥物滴定b 再次評估初步診斷 考慮特殊疼痛問題d 考慮專科會診h如未達到患者目標/期望： 舒適度 功能需求在24小

11、時內全面再評估在2448小時內全面再評估見后續隨訪如達到患者目標/期望： 舒適度 功能需求短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛的療效疼痛評分4或出現疼痛急癥的臨床征象未使用阿片類藥物口服 (60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫護人員進行靜脈i注射 (15 min達峰) 或患者自控鎮痛靜滴i15 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至46使用阿片類藥物給藥60 分鐘后再評估療效和副作用 計算前24小時 所需總量 計算爆發痛 劑量，即前24 小時總量的 10%20%， 給藥時將該量 增加50%100%計算前24 小時所需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥

12、物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物給藥15分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分降至03劑量加倍給藥60 分鐘后再評估 按需給予當前 有效劑量 給藥23 小時 后再評估以確 定有效劑量如果23個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量 隨訪24小時 計算24 小時總量 轉換成長效藥物 計算24 小時 總量的10%20% 作為爆發痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至03劑量加倍給藥15 分鐘后再評估如果23個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量后續治療初始劑量后續劑量 按需給予當前 有效劑量 給藥23 小時 后再評估以確 定有效劑量全面的疼痛評

13、估病史疼痛醫療情況社會心理止痛不足的危險因素止痛藥物使用不當或濫用的風險因素阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當的止痛劑量根據前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分710，考慮增量50%100%疼痛評分46，考慮增量25%50%疼痛評分13，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩態 阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則持續性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療

14、爆發痛。阿片類藥物止痛劑量穩定時，短效更換為長效來控制慢性持續性疼痛：根據藥物劑型，每824小時給予長效硫酸嗎啡。每812小時給予長效鹽酸羥考酮。每4872小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療患者持續需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰 值或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥

15、的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮痛藥口服劑量腸外劑量鎮痛持續時間1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氫可酮15 mg無34 h3.80.3 h羥考酮10 mg無34 h3.2 h嗎啡15 mg5 mg34 h1.52.0 h氫嗎啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左嗎喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼無50 mcg13 h口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。如下為等效劑量換算表。1對即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。 鎮痛藥給藥

16、方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時按需患者自控鎮痛 阿片類藥物的給藥途徑目的： 確保達到有效鎮痛，而且創傷最低、最簡便、 最安全。首選： 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。 經胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的口服給藥對于疼痛評分 4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往使用情況為基礎。未使用阿片類藥物的患者： 515 mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者： 計算前24 小時劑量和爆發痛劑量 (24 小時劑量的10%20%)。給藥時，爆發痛劑量應增加50%100%。后續劑量：每60分鐘對療效

17、和副作用進行再評估以確定。再評估時，疼痛評分未變或增加，劑量加倍，如果劑量加倍23個周期后仍療效不佳，考慮靜滴或全面疼痛評估。疼痛評分降至46，則重復相同劑量，給藥60分鐘后再評估。疼痛評分降至03，則根據個體需要使用當前的有效劑量，然后在 23 小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物的靜脈給藥對于疼痛評分 4，或有疼痛急癥的患者： 初始負荷劑量：以阿片類藥物既往使用情況為基礎。 未使用阿片類藥物的患者： 15 mg硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。 正在使用阿片類藥物的患者： 增加10%的嗎啡每日靜滴等效用量。 后續劑量：每15分鐘對療效和副作用進行再評估以計算。再評估時， 疼痛評分未變或增加，劑量應

18、加倍，如果23個周期后療效仍不佳， 可考慮更換治療策略或進行全面疼痛評分。 疼痛評分降至46，則重復相同劑量，15分鐘后再評估。 疼痛評分降至03，則根據個體需要使用當前有效劑量，然后在 23 小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強調預防的重要性 預防措施預防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續存在可進行相應的處理呼吸抑制謹慎使用解救藥物如果出現呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。惡心強調預防的重要性 預防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現惡心、惡心持續1周以上

19、或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應的處理。過度鎮靜強調預防的重要性 預防措施根據患者的阿片類用藥史和臨床狀態，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%50%如果發生鎮靜，并持續1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮靜仍然存在可采取相應的處理方式其他副作用譫妄運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征非甾體抗炎藥 (NSAID) 和對乙酰氨基酚處方 原則 任何患者過去使用過的認為有效的NSAID類藥物均可使用。否則，考慮靜滴或口服最大劑量布洛芬的等效藥物。非甾體抗炎藥 (NSAID)和對乙酰氨基酚處方 胃腸道或腎毒性風險高的患者使用NSAIDs需謹慎。患者具有下列

20、風險腎毒性：年齡60歲、體液失衡、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物 (包括環孢素、順鉑) 和經腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAID毒性監測毒性治療非甾體抗炎藥 (NSAID) 和對乙酰氨基酚處方NSAID治療的進一步決策：如果連續使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮痛方法如果NSAID治療有效但是出現非重度毒性反應，考慮試用其他NSAIDCOX-2抑制劑的胃腸道副作用發生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未證明該藥的腎毒性比其他NSAID類藥物低抗腫瘤治療的毒性可能增加抗炎治療的風險介入治療策略介入科會

21、診的指征：疼痛可能通過神經阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮痛效果常用手段局部滴注神經毀損療法經皮椎體成形術/椎體后凸成形術神經刺激療法用于腫瘤相關綜合征其他治療特殊疼痛問題與炎癥有關的疼痛試用NSAIDs或糖皮質激素不伴有腫瘤急癥的骨痛神經壓迫或炎癥試用糖皮質激素神經病理性疼痛預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變神經病理性疼痛屬于特殊疼痛。對阿片類藥物的反應程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治療阿片類藥物無法充分緩解：試用 抗抑郁藥 抗驚厥藥 局部藥物合理劑量試用23周后結果不理想： 疼痛科轉診/疼痛專科醫師會診 麻醉師/神經外科醫師專科會診非藥物治療主要的轉診指征：通過物理方法、認知訓練或介入治療可緩解的疼痛或機體功能的改善方法物理治療認知訓練如果對藥物誤用或濫用切實存在疑問，則進行藥物濫用 和誤用咨詢。社會心理支持和患者與家屬宣教社會心理支持 支持 技能訓練患者家屬宣教注意向患者及其家屬傳達一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何益處